oplysningerne i denne artikel er taget fra bogen DSM-5 i perspektiv: filosofiske refleksioner om den psykiatriske Babel og fra tidsskriftsartiklerne:

• en kort historicitet af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: spørgsmål og implikationer for fremtiden for psykiatrisk kanon og praksis
• en gennemgang af amerikansk psykiatri gennem dens diagnoser: historien og udviklingen af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
• vedtagelse af en kontinuerlig forbedringsmodel til fremtidige DSM-revisioner

tidlige konceptualiseringer

i 1800 ‘ erne var der en bevægelse for at finde vellykkede behandlinger for personer, der havde fyldt mentale hospitaler i Amerika, Storbritannien og det kontinentale Europa. Behandlingen på disse hospitaler fokuserede på brugen af “moralsk behandling” i modsætning til de hårdere metoder, der blev brugt i middelalderlige asyl. Behovet for at bestemme mere vellykkede behandlingsmetoder for personer med psykiske lidelser førte til behovet for også at klassificere disse lidelser. Det første anerkendte forsøg på at klassificere psykiske lidelser kom fra den franske psykiater Jean-Etienne-Dominic og fik titlen vedrørende psykiske sygdomme.nogle år senere udviklede den tyske psykiater Emil Kraepelin sin klassificering af psykisk sygdom, Compendium der Psychiatrie. Kraepelin skelner mellem to hovedformer af psykisk sygdom: manisk-depressiv lidelse (som senere ville danne grundlaget for klinisk depression og bipolar lidelse). Kraepelin dokumenterede også tre forskellige præsentationer af demensprækoks, der omfattede:

• Paranoia, som primært bestod af hallucinationer og vrangforestillinger
• Hebephrenia, som hovedsageligt præsenterede med upassende opførsel og upassende typer reaktioner
• Catatonia, der blev præsenteret som posturing, ulige manerer eller ekstrem agitation

Kraepelins klassificeringssystem ville senere blive grundlaget for den moderne diagnostiske og statistiske Manual of Mental Disorders series (DSM).

Amerika

i 1840 blev udtrykket idioti / sindssyge brugt til at beskrive visse individer i folketællingen. Regeringen besluttede, at det var nødvendigt at indsamle data om forekomsten af psykisk sygdom. Efterhånden som tiden gik, voksede kategorien idioti/sindssyge til syv kategorier, der omfattede melankoli, parese, mani, monomani, dipsomani, demens og epilepsi. De udvidede kategorier resulterede i forvirring med hensyn til psykiske sygdomsdiagnoser og førte til problemer med usikkerhed, der forsøgte at formelt identificere disse diagnostiske kategorier.

i 1917 blev den statistiske Manual til brug af institutioner til sindssyge oprettet af Udvalget for statistik fra American Medico-Psychological Association (som senere blev American Psychiatric Association ) og en anden organisation, National Commission on Mental Hygiene. Disse to udvalg adskilt former for psykisk sygdom i 22 forskellige grupper, og disse oplysninger blev brugt af Bureau of Census.

publikationen blev fortsat revideret og gennemgik 10 udgaver indtil 1942. Denne manual anses for at være forgængeren til den første udgave af DSM. Det indeholdt meget brede kategoriseringer af psykiske lidelser og havde meget begrænset anvendelse til diagnosticering af dem. Derudover var den freudianske model fremherskende i psykiatrien i denne periode, og diagnoser repræsenterede denne indflydelse.

DSM-i

forvirringen om, hvad man skal diagnosticere, blev forbedret af en række andre forskellige diagnostiske systemer, der var til stede i USA. Der var et reelt behov for at udvikle et klassificeringssystem, der minimerede denne situation og resulterede i enighed inden for psykiatriområdet samt levering af en fælles diagnostisk ordning, der kunne bruges landsdækkende. APA besluttede at oprette et nyt klassifikationssystem, og i 1952 blev den første udgave af DSM (DSM-i) frigivet.

DSM-I indeholdt 102 meget brede diagnostiske kategorier, der var baseret på psykodynamiske (Freudianske) principper. De diagnostiske kategorier blev opdelt i to hovedgrupper af psykiske lidelser, der omfattede:

• forhold, der blev antaget at være forårsaget af en eller anden form for hjernedysfunktion
• forhold, der blev antaget at være resultatet af virkningerne af miljøstress hos en person og resulterede i en manglende evne til at tilpasse

den anden gruppe blev opdelt i (1) psykoser: og (2) psykoneuroser, som omfattede personlighedsforstyrrelser, depression og angstrelaterede tilstande

På trods af udviklingen af et organiseret klassificeringssystem med diagnostiske kategorier havde manualen meget lidt diagnostisk anvendelighed og udviste ringe indflydelse på den diagnostiske proces. Dette satte scenen for udviklingen af en anden udgave af DSM.

DSM-II

i et forsøg på at kompensere for manglerne ved DSM-I blev en anden udgave af DSM offentliggjort i 1968. DSM-II var stadig stærkt påvirket af Freudianske principper, selvom disse principper mistede popularitet i løbet af denne tid. DSM-II havde to store ændringer.

• Der var en udvidelse af definitionen af psykisk sygdom, der tog hensyn til mildere forhold, der opstod i den generelle befolkning. Nogle af disse tilstande ser ud til at være åbenlyse forsøg på at udvide psykiatriens klientbase, såsom tilstande uden åbenbar psykiatrisk lidelse (normale individer, der alligevel skal undersøges af en psykiater). Mens inkluderingen af nogle af disse kategorier var designet til at tage højde for reaktioner på miljøbelastninger, det skabte også en hel del forvirring.
• Der var også en øget kategorisering, der resulterede i flere underopdelinger af eksisterende kategorier. For eksempel var der en tilføjelse af otte forskellige “alkoholiske hjernesyndromer” og et øget antal kvalifikationer til diagnoser. DSM-I indeholdt fire kvalifikationer til en diagnose, mens DSM-II indeholdt ni kvalifikationer til mange af diagnoserne.

antallet af diagnostiske kategorier blev øget til 182, og beskrivelserne var stadig ikke nyttige til udvikling af en formel diagnose. De krævede subjektive fortolkninger af prosalignende beskrivelser af adfærd.

DSM–III

en række kritikere var dukket op i løbet af 1960 ‘erne og 1970’ erne. mange af disse, såsom psykiater Thomas Stas, rejste alvorlige udfordringer for DSM ‘ s grundlæggende princip om, at psykiatriske tilstande faktisk var reelle sygdomme. Derudover blev den totale mangel på klare grænser mellem mental sundhed, normal adfærd og sygdom og den lave pålidelighed af de psykiatriske kategorier i DSM-II kritiseret næsten universelt.

National Institute of Mental Health (NIMH) trak forskningsstøtte tilbage, og forsikringsudbydere demonstrerede manglende tillid til diagnoseordningen. Konkurrence fra udbydere af ikke-medicinsk mental sundhedsbehandling gjorde også betingelserne for psykiatere temmelig svage. Derudover førte udviklingen af mere biologisk orienterede tankeskoler og psykiatri, udviklingen af kvantitative vurderingsværktøjer såsom vurderingsskalaer og behovet for at reducere den samlede behandlingstid for enkeltpersoner også til behovet for et nyt klassificeringssystem.

DSM-III blev udgivet i 1980. Antallet af diagnostiske kategorier steg til 265, og fjernelsen af mange psykiatriske udtryk, der blev brugt i tidligere udgaver, blev erstattet af mere biologisk baseret terminologi. Flere lidelser blev opdelt i en række forskellige kategorier (f. eks. blev den gamle Kategori “fodringsforstyrrelse” erstattet af fire typer “spiseforstyrrelser”). En række diagnoser, der indeholdt etiketter, der tydeligvis var Freudianske, blev også omdøbt; den mest almindelige ændring var at bruge udtrykket lidelse i stedet for det tidligere udtryk neurose.

mange nye lidelser blev også inkluderet i denne udgave, herunder posttraumatisk stresslidelse, opmærksomhedsunderskud osv. Derudover blev homoseksualitet som en lidelse slettet i DSM-III; det var faktisk blevet fjernet i den syvende udskrivning af DSM-II, der fandt sted i 1974, men denne udgave var den første nye, der udelukkede homoseksualitet som en kategori af psykisk sygdom. Imidlertid forblev begrebet ego-dystonisk homoseksualitet i manualen (defineret som personer, der er homoseksuelle og lider af følelsesmæssig nød på grund af deres seksuelle orientering). Flere andre ændringer designet til at skildre de diagnostiske kategorier som gensidigt eksklusive sygdomme blev også foretaget.

DSM-III anses af mange for at være benchmark i fokusændringen i psykiatriens diagnostiske system. Disse ændringer omfattede et skridt mod mere biologisk orienterede syn på psykisk sygdom i overensstemmelse med en medicinsk tilgang til diagnoser og en undgåelse af de Freudianske principper, der havde været fremherskende i psykiatrien indtil dette tidspunkt. De efterfølgende udgaver af DSM – revisionerne fortsætter traditionen fra DSM-III.

DSM-III-r

i 1987 offentliggjorde APA en revideret udgave af DSM-III, der omdøbte og omorganiserede visse kategorier og foretog ændringer i andres diagnostiske kriterier. DSM-III-r indeholdt 292 diagnostiske kategorier og fjernede en række kontroversielle diagnoser, herunder ego-dystonisk homoseksualitet. Interessant nok var denne manual betydeligt længere end andre manualer (567 sider).

bestræbelserne på at gøre de diagnostiske kategorier rent beskrivende, liste specifikke symptomer i modsætning til at bruge prosabeskrivelser og koncentrere sig om diagnosernes pålidelighed blev fortsat. Et stort problem med tidligere udgaver af DSM var pålideligheden af de diagnostiske kategorier. Dette refererer til evnen hos forskellige klinikere i forskellige områder, der giver den samme person den samme psykiatriske diagnose som et resultat af brugen af DSM. Koncentrationen på diagnostisk pålidelighed begyndte med DSM-III, og den fortsatte i DSM-III-R. Forud for disse udgaver var det ikke ualmindeligt, at to forskellige psykiatere vurderede det samme individ for at give helt forskellige diagnoser. Dette var en stor kritik af tidligere udgaver af DSM.

• DSM-IV

  i 1990 ‘ erne var mønsteret for udviklingen af de diagnostiske kategorier og deres diagnostiske kriterier blevet etableret. Revisionen i 1994 blev DSM-IV offentliggjort og noterede 297 forskellige lidelser over 886 sider. Den anden store ændring fra DSM-III-r var tilføjelsen af det beskrivende diagnostiske udtryk klinisk betydning. Dette kriterium indikerede, at de symptomer, der vises af personen, skal resultere i “klinisk signifikant nød eller svækkelse i sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige funktionsområder” for at de kan modtage en specifik diagnose. Andre mindre ændringer og diagnoser blev slettet eller fjernet.

• DSM-IV-TR

  i 2000 blev DSM-IV-TR offentliggjort. Diagnosekategorierne i denne revision forblev stort set de samme, og tekstafsnittene, der beskriver visse aspekter af diagnosekriterierne, blev opdateret og revideret. Derudover brugte manualen et fem-delt aksialt diagnostisk system, der inkorporerede flere forskellige dimensioner af diagnoser, herunder:

  • akse i: de kliniske syndromer
  • akse II: personligheds-og udviklingsforstyrrelser (mental retardation)
  • akse III: generelle medicinske tilstande
  • akse IV: psykosociale og miljømæssige problemer
  • akse V: global vurdering af funktion (bedømt på en skala fra 0-100)

DSM-5

i 2013 blev DSM-5 frigivet, som havde en række væsentlige ændringer. For eksempel blev et antal lidelser slettet (f.eks. delmængder af autismespektrumforstyrrelse, såsom Aspergers syndrom, klassisk autisme, Rett syndrom osv. til fordel for en samlet diagnose); de traditionelle fem undertyper af schisofreni blev slettet; schisofreni blev konceptualiseret som en enestående lidelse; og andre lidelser fik deres egen kategori (f.eks. posttraumatisk stresslidelse) eller ændrede sig markant (f. eks. En række af disse ændringer var meget kontroversielle, såsom udpegelsen af en dødsfald.

anvendelsen af det aksiale diagnostiske system i DSM-IV-TR blev også droppet. Den længe ventede revision vækkede en hel del kontroverser, og en række organisationer, herunder National Institute of Mental Health, lovede at begynde forskning for at udvikle deres eget diagnostiske system til psykiske sygdomme.

generelle problemer med DSM-serien

Der er skrevet hele bøger, der kritiserer DSM-serien. Beskrivelser af nogle af de store kritikker følger.

• processen med at bestemme en specifik diagnose, vælge diagnostiske kriterier og evaluere oplysningerne udføres af et udvalg i modsætning til at bruge faktiske medicinske beviser eller tests. For eksempel er næsten alle de diagnostiske kriterier i alle DSM-udgaverne adfærdsmæssige observationer og ikke formelle biologiske eller medicinske testresultater. På trods af adskillige forsøg på at gøre disse diagnostiske kriterier objektive, er de beskrivelser, der er helt subjektive og kræver en masse fortolkning fra klinikeren. National Institute of Mental Health har foreslået forskning for at udvikle specifikke biologiske markører eller biologiske tests for at identificere psykiske lidelser.
• sammensætningen af udvalgene i fortiden var mistænkt, selvom det i den aktuelle udgave måske ikke er så stort et problem. Mange af udvalgets medlemmer, der bidrog til de diagnostiske kategorier og tidligere udgaver, havde betydelige bånd til den farmakologiske industri. Dette var en stor kritik af tidligere udgaver af DSM, men er ikke så fremtrædende en kritik af DSM-5.
• koncentrationen på pålidelighed er problematisk. Først og fremmest er den faktiske pålidelighed af DSM-diagnostiske kategorier relativt dårlig, selvom udvalget fokuserede på kategoriernes pålidelighed. For det andet garanterer koncentrationen på pålidelighed ikke, at de diagnostiske kategorier er gyldige. Gyldighed henviser til sandheden af et eller andet spørgsmål. Der er mange kritikker vedrørende den faktiske gyldighed af mange af de diagnostiske kategorier i DSM
• DSM patologiserer mange normale adfærd. Dette er en kritik, der har været i gang siden starten af serien. For eksempel, i DSM-5, en hel del kontroverser blev genereret af forestillingen om en dødsfald. Mange individer mener, at Klassificering af dødsfald som en potentiel psykisk sygdom var upassende.
• valget af, hvor mange diagnostiske kriterier der skal bruges til at tilfredsstille den faktiske diagnose, synes at være relativt vilkårlig. Nogle diagnoser krævede fire diagnostiske kriterier, nogle fem, nogle to osv. Kritikere overvejer, om forskellen mellem at have tre diagnostiske kriterier sammenlignet med fire diagnostiske kriterier faktisk er baseret på meningsfulde antagelser.
• personer, der modtager den samme diagnose, kan have helt forskellige præsentationer. Fordi kun et vist antal diagnostiske kriterier skal opfyldes for at modtage en diagnose (f. eks., fire ud af ni diagnostiske kriterier i alt), er der en række forskellige scenarier, hvor personer, der modtager nøjagtigt den samme diagnostiske etiket, har klart forskellige præsentationer. Dette giver ingen konceptuel mening.
• endelig er betegnelsen af psykiske lidelser i gensidigt eksklusive kategorier ikke i overensstemmelse med forståelsen af menneskelig adfærd. Det viser sig, at de såkaldte gensidigt eksklusive diagnostiske kategorier i DSM-serien ikke udelukker hinanden, og andre mere funktionelle tilgange til visse diagnostiske kategorier, såsom personlighedsforstyrrelser, er blevet foreslået, men er ikke implementeret af udvalgene. Udvalgenes og APA ‘ s konceptualisering af psykisk sygdom er ofte ikke i overensstemmelse med meget af forskningen på området, selvom de udvalg, der danner diagnoserne, gennemgår denne forskning og bruger den til at udvikle deres diagnostiske kriterier og kategorier. Forsøg på at klassificere psykiske lidelser på samme måde som fysiske sygdomme klassificeres, er muligvis ikke en gyldig tilgang.

konklusioner