svar på ofte stillede spørgsmål

1. Er rutinemæssig omskæring kontraindiceret hos nogle mandlige spædbørn?

flere anatomiske variationer eller abnormiteter forbyder rutinemæssig omskæring uden ordentlig konsultation med en urolog. De omfatter hypospadier, epispadier, megaurethra eller unormalt kort penisaksel (figur 5). Hvis der, når du placerer indekset og langfingeren i bunden af penis og skubber ned, er mindre end 1 cm penisaksel synlig, bør en Gomco omskæring ikke udføres. Omhyggelig inspektion af spædbarnets anatomi er vigtig, inden proceduren påbegyndes.

omskæring hos spædbørn, der er syge eller for tidlige, bør forsinkes, indtil de er godt eller klar til udskrivning fra hospitalet.

2. Skal en dorsal penis nerveblok anvendes?

den dorsale penile nerveblok blev først beskrevet i 1978.1 siden da er der rapporteret mere end 2.000 nyfødte, der gennemgår omskæring og modtager dorsale penile nerveblokke uden større komplikationer.1-7 nerveblokken er en simpel procedure, der let kan udføres. Typisk injiceres 0,4 mL 1 procent lidokain i det subkutane væv ved bunden af penis ved hvert af de punkter, der er angivet i figur 3a for i alt 0,8 mL.

nogle læger foretrækker at bruge en enkelt midtlinjeinjektion, men dette er ikke blevet undersøgt eller beskrevet godt. En lille mængde (0,1 til 0,2 mL) 1 procent natriumbicarbonat forblandet med lidokain kan mindske smerten forårsaget af den sure pH i lidokainopløsningen. For at undgå intravaskulær injektion bør der anvendes negativt tryk ofte for at kontrollere, om der ikke er blod. Nogle klinikere foretrækker at administrere blokken, før de Draper området, og derefter forsigtigt massere området, mens de venter cirka fem minutter, der kræves for at maksimal effekt af bedøvelsesmidlet skal forekomme.

der er rapporteret om en lav frekvens af mindre komplikationer såsom lokal blå mærker, hæmatom og overdreven blødning på injektionsstedet.1,3-5 teoretiske, men urapporterede komplikationer inkluderer lidokaintoksicitet, lidokaineffekt, forsinkelse i ugyldighed og interferens med erektil funktion. Den mest alvorlige komplikation, der er rapporteret, forekom i 1990,6 og involverede et to dage gammelt spædbarn, der fik en dorsal penile nerveblok med en utilsigtet injektion af 1:1.000 epinephrin. Spædbarnet havde en kort hæmodynamisk respons efterfulgt af en dyb vasokonstriktion og iskæmi i kønsorganerne. Dette blev løst ved at indsætte et kaudalt kateter og etablere en sympatisk blok. Anvendelsen af epinephrin er kontraindiceret i enhver procedure, der involverer penisakslen.

i 1991 blev der rejst bekymringer vedrørende sikkerheden af dorsal penis nerveblok på grund af det begrænsede antal sagsrapporter på det tidspunkt.8 bekymring centreret om den potentielle risiko for lidokain i rygvenen, der forårsager systemiske virkninger i centralnervesystemet eller hjertet eller systemisk absorption fra vævene (hvilket kan føre til toksicitet). Indtil videre er disse komplikationer ikke rapporteret.

en almindelig komplikation af den dorsale penile nerveblok er dens manglende tilvejebringelse af tilstrækkelig analgesi. Denne komplikation kan være resultatet af manglende erfaring fra klinikerens side og manglende ventetid fem minutter efter, at blokken er administreret.9,10

flere undersøgelser2,5,7,11 har dokumenteret et fald i smerte opfattet af nyfødte under rutinemæssig omskæring, når der anvendes en dorsal penile nerveblok. På grund af den rapporterede mangel på større komplikationer hos over 2.000 spædbørn, der modtager denne smertestillende blok, er det rimeligt at anbefale, at læger, der udfører rutinemæssig nyfødt omskæring, skal blive fortrolige og dygtige med denne teknik.

der har været interesse for en lidocaine-prilocaine creme til brug ved omskæring. I et lille forsøg viste 12 Denne creme sig at være mere effektiv end placebo. Selvom producenten advarer mod brugen hos spædbørn under en måned på grund af den potentielle risiko for methemoglobinæmi, kan denne bekymring være uberettiget.

3. Hvilken størrelse gomco bell skal bruges? Skal det helt dække glans?

størrelsen på Gomco-klokken, der bruges til omskæringen, afhænger af glansens diameter snarere end af længden af penisakslen. Klokken skal helt dække glanspenis uden at overdrive forhuden. For lille en klokke vil undlade at beskytte glans og vil forårsage forhuden at være overflødig, da det trækkes gennem bundpladen. Hvis der vælges en klokke, der ikke opfylder disse kriterier, skal lægen vælge en anden klemme og klokke for at få den bedste pasform. Der skal udvises forsigtighed for at sikre, at klokken er den korrekte størrelse for pladen og armen, der bruges.

4. Hvilken teknik skal bruges til at få forhuden korrekt gennem hullet på gomco-bundpladen, efter at klokken er påført?

flere teknikker er blevet brugt til at fastgøre forhuden for at bringe den gennem hullet på bundpladen. Det vigtigste element i denne procedure er at sikre, at klokken forbliver under forhuden og over glans, og at lige store mængder slimhinde og forhuden bringes gennem bundpladen. Derudover skal toppen af dorsalspalten være synlig over pladen, inden armene sættes i åget og udskæres forhuden. En lille sikkerhedsnål kan bruges til at bringe kanterne på den dorsale spalte sammen over Bellens flare, før trækstangen føres gennem bundpladen. Sikkerhedsnålen skal indsættes gennem både forhuden og slimhinden, så man sørger for ikke at udelade slimhindelaget. Derudover skal klinikeren være særlig forsigtig med at sikre, at den skarpe ende af sikkerhedsnålen ikke forårsager utilsigtet skade på klinikeren eller spædbarnet. Når sikkerhedsnålen er indsat tilfredsstillende gennem forhuden og den underliggende slimhinde, kan bundpladen placeres over trækstangen efterfulgt af sikkerhedsnålen, der holder forhuden og slimhinden. Det niveau, hvor forhuden skal udskæres, kan derefter justeres, inden trækstangens arme placeres i åget.

en anden metode til at bringe forhuden gennem bundpladen involverer at placere klokken mellem glans og forhuden og derefter placere en hæmostat direkte gennem hullet i bundpladen. Hæmostaten bruges derefter til at trække kanterne af dorsalspalten sammen over Bellens flare. Hæmostaten kan derefter trækkes tilbage gennem hullet i bundpladen, hvilket bringer trækstangen og forhuden med sig (figur 4C og d). Endnu en gang skal man sørge for, at lige store mængder Forhud og underliggende slimhinde bringes igennem og udskæres. Denne tilgang begrænser antallet af operative trin, der er involveret i udførelsen af proceduren.

en tredje metode, og en, som vi foretrækker, indebærer at klemme kanterne af dorsalspalten sammen med en hæmostat over Bellens flare, efter at den er blevet placeret over glanspenis. Dette sikrer, at klokken forbliver på plads. Trækstangen føres derefter gennem hullet på bundpladen, og to separate hæmostater bruges derefter til at gribe hjørnerne af dorsalspalten i niveauet med den præputiale åbning (figur 6). Den originale hæmostat fjernes derefter fra forhuden på niveauet med flare af klokken, og de to hæmostater over bundpladen kan derefter bruges til at trække forhuden og trække stud gennem bundpladehullet. Denne teknik tillader nøjagtig justering af klokkevinklen, når den ligger over glans og tillader justering af mængden af forhuden og slimhinden, der skal fjernes. Endnu en gang skal man sørge for, at forhuden og slimhinden er inden i klemmerne, og at lige store mængder fjernes.

5. Hvad skal der gøres, hvis lægen bemærker, at urethral meatus er forskudt, og at spædbarnet enten har en epispadier eller hypospadier, efter at dorsalspalten er lavet, og forhuden er trukket proksimalt og udsætter glans?

på dette tidspunkt bør proceduren afsluttes, da enhver reparation af disse medfødte anomalier kan involvere brugen af forhudvæv. Hvis der er blødning fra dorsalspalten, skal kanterne piskes med en fin kromsutur, eller dorsalspalten kan lukkes ved hjælp af en afbrudt finkromsutur. I en undersøgelse af komplikationer som følge af omskæring blev 13 22 (0,4 procent) af 5.882 undersøgte nyfødte bemærket at have en eller anden form for hypospadier. En tredjedel af disse spædbørn havde afsluttet proceduren på trods af tilstedeværelsen af en anomali.

6. Hvad skal der gøres, hvis kanterne på det dorsale midtlinjesnit blødes vedvarende, hvilket gør proceduren vanskelig?

der skal udvises forsigtighed på tidspunktet for oprettelse af dorsalspalten for at forblive inden for det knuste område af væv og ikke at udvide dorsalspalten forbi toppen af området med knust væv. Dette vil begrænse mængden af blødning fra kanterne af dorsalspalten. Skulle blødning forekomme, er det bedst at fortsætte med omskæringen, fordi når Gomco-klemmen er på plads, stopper blødning fra dorsalspalten. Hvis blødningen interfererer med at fortsætte proceduren, kan en hæmostat bruges til at skabe et andet område af knust væv, der ligger over blødningsområdet. Så længe området med knust væv er inden for den del af forhuden, der skal fjernes under omskæringen, ændrer dette ikke det kosmetiske resultat af proceduren. Hvis generaliseret blødning vedvarer uden en åbenbar kilde, bør man overveje muligheden for en blødningsforstyrrelse.

7. Hvordan kan klokken forhindres i at falde af glans, mens man prøver at få trækstangen gennem hullet på bundpladen?

undladelse af at holde klokken på plads, mens du trækker trækstangen og forhuden gennem bundpladen, kan ske af en række årsager: den præputiale åbning kan udvides, den dorsale spalte kan være for lang, eller den anvendte klokke kan være for lille. Det umiddelbare problem kan løses ved at ændre størrelsen på Gomco-klemmen og klokken eller ved at bruge en hæmostat til at trække kanterne af dorsalspalten sammen over Bellens flare, mens man griber vævet rundt om dorsalspalten på begge sider bredt, hvilket skaber spænding på forhuden over Bellens flare.

8. Hvad hvis lægen, efter at alt er på plads, men før gomco-møtrikken er lukket, er usikker på, om der er for meget eller for lidt forhuden over bundpladen?

mængden af penisskafthud, der skal forblive efter omskæring, skal vurderes inden den faktiske omskæring. En måde at gøre dette på er at markere omkredsen af skafthuden med en markør, typisk ved koronalryggen. Desuden skal klinikeren have en ide om, hvor meget skafthud der skal forblive under bundpladen, når dorsalspalten er oprettet. Lige store mængder hud og slimhinde skal trækkes gennem skråhullet. Utilstrækkelig adskillelse af slimhinden fra glans kan resultere i adhæsioner eller phimosis. Hvis der træffes beslutning om at justere mængden af forhuden, der skal fjernes, efter at Gomco-klemmen er på plads, er det vigtigt at adskille trækstangarmene fra åget og trække klokken væk fra bundpladen. Hvis der forsøges at justere mængden af forhuden, mens klemmen og klokken stadig er samlet, er der en risiko for, at kar mellem forhuden og den underliggende slimhinde afskæres og trækkes tilbage. Karene forsegles ikke, når forhuden udskæring forekommer og kan være i fare for blødning, hvilket forårsager sårafskedigelse ved snitlinjen.

9. Hvad hvis det ser ud til, at for lidt forhuden er blevet fjernet, efter at omskæringen er afsluttet?

Når omskæringen er udført af klinikeren, kan det blive tydeligt, at for lidt forhuden og/eller underliggende slimhinde blev fjernet, hvilket krævede en anden procedure. Hvis glans ikke udsættes efter omskæringen, er dette sandsynligvis tilfældet. Manglende fjernelse af nok af disse væv skyldes sandsynligvis manglen på nok væv, der trækkes gennem bundpladen i stedet for at bruge en klemme, der er for lille. Enhver efterfølgende procedure skal henvises til en urolog.

10. Hvad hvis sygeplejersken kontrollerer spædbarnets penis 30 minutter efter proceduren og rapporterer, at glans ikke længere er synlig?

Hvis ikke nok forhuden eller underliggende slimhinde fjernes under omskæring, kan en tilstand kendt som skjult penis forekomme. I denne situation skubbes penisakslen og glans tilbage i skrotfedtet, og penis begraves. Så længe barnet er i stand til at urinere uden obstruktion, er der ikke behov for yderligere procedure på dette tidspunkt. En revision af Omskærelsen kan dog være nødvendig på et senere tidspunkt. Denne procedure skal udføres af en pædiatrisk urolog.

11. Hvad er den mest almindelige årsag til et dårligt kosmetisk resultat?

manglende fuldstændig fri slimhindeadhæsioner fra glanspenis, så hele koronal sulcus udsættes, er den mest almindelige årsag til et dårligt kosmetisk resultat. Det mest almindelige sted for dette at forekomme er ved koronal sulcus lige lateralt til ventral frenulum. Hvis vedhæftningerne ikke er fuldstændigt adskilt, fjernes ikke nok slimhinde, og glansen udsættes ikke fuldstændigt. Phimosis kan resultere. I en undersøgelse, 14 dette forekom hos 2 procent af patienterne, der gennemgik omskæring.

12. Hvad hvis forældrene vil tage spædbarnet hjem, men han ikke har urineret endnu?

de fleste planteskoler kræver, at spædbarnet urinerer, før de gennemgår omskæring. Imidlertid er der ingen grund til, at spædbarnet skal forblive på hospitalet efter omskæring, indtil micturition opstår.

13. Skal lægen udføre en omskæring på et spædbarn, hvis mor har HIV-infektion?

moderens HIV-status bør ikke påvirke lægens beslutning om at udføre nyfødt omskæring, medmindre hun har trombocytopeni. I denne situation vil lægen først sørge for, at barnet har et normalt antal blodplader. Det personale, der er involveret i at udføre omskæringen, skal bruge universelle forholdsregler, som de skal, når de udfører omskæring. Vi er ikke opmærksomme på nogen data vedrørende nyfødt omskæring hos sønner af HIV-positive mødre.

14. Hvad hvis forældrene anmoder om en jødisk rituel omskæring (kendt som Berit Mila)?opfyldelsen af Berit Milas pagt af folk fra Den jødiske tro er en af deres ældste ritualer, der går 5.000 år tilbage til Abraham. Denne ceremoni finder normalt sted på den ottende Dag i et spædbarns liv og udføres normalt af en rituel omskærer kendt som en Mohel eller Mohelet. For tidlige spædbørn eller spædbørn, der er syge, kan udsætte ceremonien, indtil de er i stand til sikkert at gennemgå omskæring. I et samfund med en stor jødisk befolkning er Mohel eller Mohelet let tilgængelig. I en lille by uden en betydelig jødisk befolkning, en Mohel eller Mohelet kan være sværere at finde, og forældre bliver muligvis nødt til at finde en i en større by eller selv rejse til det større samfund. Kontrol med en lokal rabbiner er sandsynligvis den bedste måde at finde ud af, hvilke tjenester eller alternativer der er tilgængelige for en jødisk familie.