La TV est probablement l’infection sexuellement transmissible (ITS) non virale la plus courante au monde. Bien qu’elle ne soit pas une maladie à déclaration obligatoire, l’Organisation mondiale de la Santé a estimé qu’il y avait 276,4 millions de cas en 2008 et près de 90% de ces infections se sont produites chez des personnes vivant dans des milieux à ressources limitées. La TV est plus répandue que la Chlamydia trachomatis, la Neisseria gonorrhoeae et la syphilis combinées. La prévalence mondiale de la télévision a été estimée à 8,1% pour les femmes et à 1,0% pour les hommes. Ces taux peuvent être sous-estimés car ils sont dérivés d’études utilisant la microscopie plutôt que les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) plus sensibles et il n’existe aucun système de surveillance formel.

En l’absence de programmes de surveillance, l’épidémiologie de la télévision n’est pas complètement connue. Il est connu, cependant, de varier considérablement selon la population et la géographie. Aux États-Unis, deux études sur la population utilisant des tests PCR ont révélé des taux de 2,3% chez les adolescents et de 3,1% chez les femmes de 14 à 49 ans. Les études démographiques en Afrique montrent des taux nettement plus élevés. Au Zimbabwe, le taux était de 9,5% chez les deux sexes utilisant des tests d’anticorps. En utilisant le TAAN, le taux de positivité chez les hommes en Tanzanie était de 11%. Les femmes de Papouasie-Nouvelle-Guinée semblent également avoir des taux de télévision exceptionnellement élevés, allant de 21% chez les femmes enceintes à 42,6% dans la population générale. D’autres études basées sur la population qui ont utilisé des tests TAAN chez des femmes en âge de procréer dans d’autres parties du monde ont révélé des taux plus faibles (c’est-à-dire 1% dans les zones rurales du Vietnam et 0,37% en Flandre, en Belgique, 2,9% dans la province du Shandong en Chine.) Les taux de dépistage chez les femmes fréquentant des cliniques prénatales ou de planification familiale sont souvent utilisés comme indicateur de la prévalence dans la population générale. Des études menées sur ces sites ont révélé des taux de prévalence de 3,2 à 52% dans des milieux à ressources limitées et de 7,6 à 12,6% aux États–Unis. Ainsi, les taux de TV varient considérablement et dépendent du profil de facteur de risque de la population.

En général, les Africains ou les personnes d’ascendance africaine ont des taux de télévision plus élevés, comme en témoignent les taux plus élevés en Afrique subsaharienne et parmi les personnes d’ascendance africaine telles que les Garifunas et les Afro-Américains aux États-Unis. Aux États-Unis, la prévalence la plus élevée d’infection à la télévision chez les femmes américaines est observée chez les Afro-Américains avec des taux allant de 13 à 51%. Les femmes afro-américaines ont des taux dix fois plus élevés que les femmes blanches, ce qui constitue une disparité de santé remarquable. Parmi les autres facteurs de risque de TV figurent l’âge accru, l’incarcération, la consommation de drogues par voie intraveineuse, le travail sexuel commercial et la présence de vaginose bactérienne.

Pathogenèse de la TV

La TV est un protozoaire parasite flagellé, typiquement pyriforme mais parfois de forme amiboïde, épithélium de voie extracellulaire à génito-urinaire avec un mode de vie principalement anérobie. L’organisme individuel mesure 10-20 μ m de long et 2-14 μ m de large. Quatre flagelles se projettent de la partie antérieure de la cellule et un flagelle s’étend vers l’arrière jusqu’au milieu de l’organisme, formant une membrane ondulée. Un axostyle s’étend de l’aspect postérieur de l’organisme. TV a un grand génome (souche G3, 176 441 227 pb) avec ~ 60 000 gènes codants pour les protéines organisés en six chromosomes. La TV est un parasite obligatoire hautement prédateur qui phagocyte les bactéries, les cellules épithéliales vaginales et les érythrocytes et est lui-même ingéré par les macrophages. La TV utilise les glucides comme principale source d’énergie via le métabolisme fermentatif dans des conditions aérobies et anaérobies. Le temps d’incubation est généralement compris entre 4 et 28 jours.

La TV infecte principalement l’épithélium squameux du tractus génital. La TV réside dans le tractus génital inférieur féminin et dans l’urètre et la prostate masculins, où elle se réplique par fission binaire. La télévision est transmise entre les humains, son seul hôte connu, principalement par des rapports sexuels. L’infection peut persister pendant de longues périodes, peut-être des mois, voire des années, chez les femmes, mais persiste généralement moins de 10 jours chez les hommes. Le parasite ne semble pas avoir une forme de kyste et ne survit pas bien dans l’environnement extérieur, mais peut survivre en dehors du corps humain dans un environnement humide pendant plus de trois heures. Il peut cependant y avoir une forme pseudocyste. Les pseudocystes TV se sont révélés plus virulents chez les animaux et pourraient avoir une pertinence pour l’homme, en particulier dans le cas de la néoplasie. Bien que considéré comme rare, des preuves de transmission non sexuelle via les fomites et peut-être l’eau ont été décrites. La TV peut être infectée par des virus à ARN double brin (ARND) qui peuvent avoir une implication importante dans la virulence trichomonale et la pathogénie de la maladie.

Caractéristiques cliniques de la TV

La majorité des femmes (85%) et des hommes (77%) atteints de TV sont asymptomatiques. Un tiers des femmes asymptomatiques deviennent symptomatiques dans les 6 mois. Parmi ceux qui ont des symptômes, ils comprennent un écoulement urétral et une dysurie. Chez les femmes, les sites d’infection courants comprennent le vagin, l’urètre et l’endocervix. Les symptômes comprennent des pertes vaginales (souvent diffuses, malodorantes, jaune-vert), une dysurie, des démangeaisons, une irritation de la vulve et des douleurs abdominales. Le pH vaginal normal est de 4,5, mais avec une infection TV, cela augmente nettement, souvent jusqu’à >5. La coplite maculaire ou col de l’utérus à la fraise est observée chez environ 5% des femmes, bien qu’avec la colposcopie, cela monte à près de 50%. D’autres complications comprennent une infection des annexes, de l’endomètre et des glandes de Skene et de Bartholin. Chez les hommes, il peut provoquer une épididymite, une prostatite et une diminution de la motilité des spermatozoïdes.

Séquelles de la TV

Résultats de la reproduction

Des études montrent une association entre la TV et la vaginite, la cervicite, l’urétrite, la vaginose bactérienne, la candidose, les virus de l’herpès simplex de type 1 et de type 2, la Chlamydia, la gonorrhée et la syphilis. La TV a également été associée à de mauvais résultats à la naissance tels qu’un faible poids à la naissance, un accouchement prématuré, une maladie inflammatoire pelvienne et une rupture prématurée des membranes. Une étude a montré une association entre l’infection maternelle à la TV et la déficience intellectuelle chez les enfants. Bien que rare, l’infection TV peut être transmise périnatalement et provoquer des infections vaginales et respiratoires chez les nouveau-nés.

Acquisition et transmission du VIH

Plusieurs études transversales et de cohortes qui ont indiqué un risque plus élevé d’acquisition du VIH chez les TV+ par rapport aux femmes TV. Cette plus grande susceptibilité est biologiquement plausible pour trois raisons: la réponse inflammatoire à l’infection par la TV entraîne l’apparition accrue de cellules cibles du VIH ; L’infection à la TÉLÉVISION peut altérer la barrière mécanique contre le VIH par des hémorragies muqueuses ponctuelles; et l’infection à la TÉLÉVISION peut modifier la flore vaginale normale, la rendant plus permissive pour la vaginose bactérienne, ce qui, à son tour, peut augmenter le risque d’acquisition du VIH. Ces conséquences facilitent le VIH chez les femmes infectées par la télévision. Plusieurs études ont également démontré une augmentation de l’expression du VIH chez les femmes séropositives /TV+. Une étude de Sorvillo et al. estime que dans une communauté à forte prévalence de la télévision, jusqu’à 20% du VIH pourrait être attribué à une infection à la télévision. Chesson et coll. estimé que 6.2% de toutes les infections à VIH chez les femmes américaines peuvent être attribuables à une infection à la télévision. Le contrôle de la TÉLÉVISION peut donc constituer une stratégie rentable pour réduire la transmission du VIH, en particulier dans les contextes où la télévision est courante ou parmi les sous-groupes à risque plus élevé pour la télévision, tels que les Afro-Américains.

Chez les femmes séropositives+, la TV a été associée à une excrétion vaginale accrue du VIH dans plusieurs études. Heureusement, le traitement de la TV a démontré une réduction de l’excrétion génitale du VIH dans plusieurs études. Les hommes séropositifs atteints d’urétrite au Malawi, avec TV diagnostiquée par NAAT, ont connu une diminution du VIH séminal après le traitement par MTZ. L’excrétion vaginale du VIH a diminué après le traitement dans une cohorte de femmes, diagnostiquée par microscopie et culture au Kenya, et une autre, diagnostiquée par culture, en Louisiane, aux États-Unis Ces données soulignent l’importance du dépistage et du traitement chez les personnes séropositives.

HSV-2

La TV semble avoir une association bidirectionnelle similaire avec le virus de l’herpès Simplex II (HSV-2) comme avec le VIH-1. Une infection concomitante à la TV a été associée à une excrétion de HSV-2 et il a été constaté que les femmes atteintes de TV ont une incidence plus élevée de HSV-2.

Néoplasie

Preuve que la TV est associée à l’acquisition du VPH, il peut donc y avoir un lien indirect entre la TV et la néoplasie cervicale. Une méta-analyse a révélé que la TV était associée à un risque de néoplasie cervicale de 1,9 fois. Des études sur des femmes finlandaises, néerlandaises, belges et chinoises ont toutes trouvé des chances élevées (1,4–2,0) de néoplasie cervicale chez les femmes qui ont la télévision ou vice versa. Sutcliffe et coll. a trouvé une association entre la télévision et le cancer de la prostate dans une étude, mais pas dans une étude ultérieure.

Diagnostic

Le diagnostic de la télévision devient de plus en plus précis et de plus en plus de tests sont devenus disponibles au cours de la dernière décennie. La microscopie à montage humide est utilisée depuis de nombreuses décennies pour diagnostiquer la télévision. Le test est peu coûteux, peu technologique et est un point de soins, cependant, il est insensible, en particulier chez les hommes. Les sensibilités varient de 50 à 70% selon l’expertise du lecteur et doivent être lues dans les 10 minutes suivant la collecte. Alors que la culture a une meilleure sensibilité que la monture humide, chez les femmes, elle est plus coûteuse, prend du temps et montre également une faible sensibilité chez les hommes. Le manque de sensibilité de la culture a été constaté dans des études longitudinales sur le traitement télévisuel. Une étude portant sur le VIH et une étude portant sur des femmes séropositives a révélé qu’après un traitement par MTZ à dose unique, l’infection à la TV n’était pas détectable pendant des mois par culture, puis réapparaissait en l’absence d’exposition sexuelle signalée, soulignant la nécessité de tests plus sensibles que la culture.

Les techniques de sonde d’acide nucléique sont les tests les plus sensibles, sont à prix modéré et rapides, mais nécessitent une instrumentation. Ces tests ne sont pas considérés comme des tests au point de service. Le test APTIMA Trichomonas vaginalis (Hologic Gen-Probe, San Diego, Californie) a été autorisé par la FDA (Federal Drug Adminstration) des États-Unis en 2011 pour une utilisation avec des tampons urinaires, endocervicaux et vaginaux et des échantillons endocervicaux collectés dans la solution de conservateur hologique (ThinPrep) provenant uniquement de femelles. La sensibilité est de 95-100% et la spécificité est également de 95-100%

Il existe deux tests de point de service (POC) approuvés par la FDA américaine pour le diagnostic de T vaginalis chez les femmes, le test rapide OSOM Trichomonas (Genzyme Diagnostics; Cambridge, MA), une technologie de jauge de débit capillaire immunochromatographique et Affirm VP III (Becton, Dickinson &Co.; Franklin Lakes, NJ), un test de sonde d’acide nucléique qui évalue TV, G. vaginalis et C. albicans. Les deux tests sont effectués sur des sécrétions vaginales et ont une sensibilité de plus de 83% et une spécificité de plus de 97%. Les résultats du test OSOM sont disponibles en environ 10 min, tandis que les résultats du test Affirm VP III peuvent être disponibles en 45 min. Xpert® TV de Cepheid (Sunnyvale, Californie) n’a pas été approuvé par la FDA mais est prometteur dans les pays pauvres en ressources et pour le diagnostic des POC chez les hommes.

On a généralement pensé que seuls les échantillons vaginaux devraient être prélevés pour les tests TV chez les femmes. Il existe cependant des preuves que les spécimens endocervicaux conviennent. Les échantillons endocervicaux se sont avérés sensibles à 88% et spécifiques à 99% pour la TV par PCR par rapport à 90% et 99% pour l’écouvillon vaginal. Huppert a montré que les échantillons endocervicaux étaient 100% sensibles et 98% spécifiques par TMA par rapport à 100% de sensibilité et de spécificité pour les échantillons vaginaux en utilisant une analyse de classe latente.

Un test TAAN trop tôt après le traitement peut entraîner la détection de restes d’ADN de trichomonas, produisant ainsi des faux positifs. Par 2-3 semaines après le traitement, la plupart des restes d’ADN ont disparu, cependant, une étude a révélé un taux de faux positifs de 15% à 3 semaines. La validité des tests TAAN post-traitement doit être examinée plus avant.

Prise en charge et traitement

Traitement aux 5-nitroimidazoles

Depuis près de quatre décennies, le métronidazole (MTZ) est le traitement de choix pour la télévision. MTZ appartient à la famille des médicaments 5-nitroimidazole et aurait un taux de réussite d’environ 95% dans le traitement de la TV avec ses composés apparentés tels que le tinidazole (TNZ) et le seconidazole. Les directives de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis pour le traitement de la TV comprennent: La dose unique de MTZ ou de TNZ 2 gm comme schémas thérapeutiques recommandés, et la dose de MTZ 400-500 mg BID 7 jours comme schéma thérapeutique alternatif. L’abstinence de la consommation d’alcool devrait se poursuivre pendant 24 h après la fin de la MTZ ou 72 h après la fin de la TNZ. Si un patient échoue au traitement par MTZ à dose unique, il peut recevoir une dose unique de TNZ ou une dose de MTZ de 7 jours. Si cela échoue, 2 g de MTZ ou de TNZ pendant 5 jours peuvent être administrés. Si cela échoue et qu’il n’y a pas d’antécédents de réexposition sexuelle, une consultation pour un test de résistance aux médicaments doit être effectuée. Des tests de sensibilité à la consultation et à la télévision sont disponibles aux États-Unis. de CDC (téléphone: 404-718-4141; site Web: http://www.cdc.gov/std).

Traitement chez les femmes enceintes et allaitantes

Le MTZ est un médicament de classe B et plusieurs méta-analyses ont révélé son innocuité chez les femmes enceintes à tous les stades de la grossesse. TNZ n’a pas été évalué chez la femme enceinte et reste un médicament de classe C. Le traitement par 2 g de MTZ est recommandé par les CDC à tout moment de la grossesse, tandis que l’OMS ne recommande pas le traitement au cours du premier trimestre, à moins qu’il ne soit indiqué pour prévenir les issues de naissance fâcheuses. Les deux entités suggèrent une dose de 2 g.

Chez les femmes allaitantes auxquelles on administre du MTZ, le fait de ne pas allaiter pendant le traitement et pendant 12 à 24 h après la dernière dose réduira l’exposition du nourrisson au métronidazole. Pour les femmes traitées par TNZ, l’interruption de l’allaitement est recommandée pendant le traitement et pendant 3 jours après la dernière dose.

Le traitement de la TV récalcitrante ou des allergies à MTZ /NTZ

La TV persistante est généralement traitée avec du MTZ ou du TNZ à doses multiples. Les réactions les plus courantes rapportées par le métronidazole sont l’urticaire et l’œdème facial, tandis que d’autres effets indésirables incluent des bouffées vasomotrices, de la fièvre et un choc anaphylactique dû à une hypersensibilité de type immédiat ont été rapportés. La désensibilisation peut être effectuée, mais n’a qu’un taux de guérison d’environ 42%. Si la TV reste persistante ou si le patient est allergique à ces médicaments, d’autres traitements intravaginaux ont été étudiés ou sont à l’étude, notamment l’Acétarsol, l’acide borique, la Furazolidone et la paromomycine. Le nitrazoxanide a été examiné comme agent oral de remplacement pour la TV résistante au MTZ, mais il n’a pas été jugé très efficace. Plusieurs thérapies combinées, y compris TNZ plus ampicilline et NTZ à doses multiples. Certains extraits de plantes ont montré une activité anti-TV, mais ceux-ci n’ont pas encore été testés lors d’essais cliniques.

Traitement chez les femmes infectées par le VIH

Dans un essai clinique randomisé (ECR) chez les femmes infectées par le VIH avec TV, le MTZ à doses multiples s’est avéré supérieur au traitement à dose unique. Une analyse plus approfondie a révélé que la supériorité n’est qu’en présence de vaginose bactérienne (VB). Des études ont également montré que le traitement antirétroviral peut interférer avec l’efficacité du MTZ chez les femmes infectées par le VIH.

Il a été estimé que si la recommandation des CDC concernant le dépistage et le traitement à la télévision chez les femmes séropositives + était suivie, le coût à vie des nouvelles infections à VIH évitées avoisinerait les 159 264 000 dollars américains grâce à la prévention de nouveaux cas de transmission secondaire à la transmission de la femme à l’homme.

Infections répétées/ persistantes

Les infections répétées sont fréquentes, allant de 5 à 31%, et partagent des séquelles similaires aux infections primaires. Bien qu’il soit clair que le taux d’infection répétée à la télévision est inacceptable, la source de ces infections répétées est moins claire. Les sources possibles de nouveaux tests positifs après le traitement sont: la réinfection d’un partenaire de base non traité / infecté, l’infection d’un nouveau partenaire ou l’échec du traitement. Chacune de ces sources de nouveaux tests positifs nécessite une approche différente pour prévenir l’infection en cours (voir Fig. 1). Par exemple, si la cause est une réinfection, il est nécessaire de s’assurer que les partenaires d’origine sont traités (c.-à-d. traitement accéléré du partenaire ou EPT). Si la source est un nouveau partenaire ou un échec du traitement, un nouveau dépistage est nécessaire.

Causes possibles d’un test TV+ répété après traitement chez les personnes infectées par la TV

Il n’y a eu que quelques essais randomisés avec un bon suivi – up qui ont comparé la dose unique MTZ à la dose multiple. Dans ces essais, il a été démontré que les taux de guérison pour le MTZ à doses multiples étaient similaires (82-88 % contre 92-94 %). Les deux études ont révélé que la dose unique avait des taux plus élevés d’effets secondaires (notamment des nausées et des vomissements).

Une étude qui a examiné les origines de l’infection répétée a révélé que l’échec du traitement était la cause la plus fréquente. Les causes potentielles d’infections TV répétées précoces comprennent: la résistance aux médicaments, le non-respect du traitement, l’échec du traitement clinique ou la réinfection d’un partenaire non traité. Le traitement à dose unique a éliminé l’observance en tant que problème et les tests de résistance in vitro ont constamment démontré de faibles taux de résistance. Les taux rapportés de résistance à la MTZ chez la plupart des femmes non infectées par le VIH vont de 2,2 à 9,6% et ont généralement été résolus avec un traitement répété de la MTZ à la même dose ou à une dose plus élevée. Les sources les plus probables d’infections répétées sont donc l’échec du traitement clinique ou la réinfection d’un partenaire non traité.

Dans une étude portant sur le VIH+ et les femmes séropositives, une grande proportion des infections répétées ont été attribuées à un échec thérapeutique (c.-à-d. aucune exposition sexuelle et aucune résistance aux médicaments). La résistance ne semble jouer qu’un rôle mineur dans l’explication de l’échec probable du traitement. Les femmes infectées par la TV qui ont reçu une dose unique de MTZ et qui ont reçu des médicaments à administrer à leur (s) partenaire (s) sexuel (s), les taux d’infections répétées étaient élevés (8%) et presque toutes (92%) étaient attribuées à un échec du traitement clinique. Les infections répétées à la TÉLÉVISION chez les femmes séropositives + sont nettement plus élevées avec des taux compris entre 18,3 et 36,9% et étant donné que ces études ont utilisé la culture, le taux réel peut être encore plus élevé. Le ou les mécanismes moléculaires de la résistance clinique sont mal compris.

Traitement des partenaires sexuels

Les partenaires sexuels des patients atteints de TV doivent être traités. Généralement, les patients sont invités par leurs fournisseurs à dire à leurs partenaires de demander des tests et un traitement. Cela peut être problématique car les tests sensibles pour les hommes ne sont pas facilement disponibles. Les fournisseurs peuvent envisager de traiter les partenaires d’un patient positif de manière présomptive. Une méthode de traitement présomptif du partenaire est appelée thérapie accélérée du partenaire (EPT). L’EPT est la pratique clinique qui consiste à traiter les partenaires sexuels des patients diagnostiqués avec une IST en fournissant des ordonnances ou des médicaments au patient à apporter à son partenaire sans que le fournisseur de soins de santé examine d’abord le partenaire.

Un ECR a démontré que le traitement par un partenaire avec 2 g de TNZ entraînait une >réduction de 4 fois des infections répétées chez les femmes à indice TV+. Deux autres études utilisant 2 g de MTZ pour des partenaires masculins de femmes infectées par la TV n’ont trouvé aucun effet de l’EPT ou un effet limite. Bien qu’il soit possible que les deux études qui ont utilisé MTZ aient été sous-alimentées ou n’aient pas utilisé le bras de contrôle correct, il est également possible que le TNZ soit un meilleur traitement pour les hommes.

Microbiome et TV

Il a été récemment prouvé que l’infection à la TV change ou est modifiée par le microbiome des femmes et que le traitement à la TV est modifié par le microbiome. Un facteur possible de l’échec du traitement de la TV est les perturbations de la flore vaginale. La vaginose bactérienne (VB) est une affection vaginale fréquente chez les femmes en âge de procréer. La prévalence du VB aux États-Unis varie de 29% dans un échantillon représentatif au niveau national (où la prévalence était de 3.1 fois plus chez les femmes afro-américaines que chez les Blanches), 44% dans un groupe de femmes à haut risque de contracter le VIH et 56% chez les utilisateurs de drogues injectables. Comme la télévision, la VB peut également augmenter la susceptibilité d’une femme à l’infection par le VIH. Plusieurs études ont montré une forte association entre TV et BV, ce qui signifie que les deux se produisent fréquemment sous forme de co-infections chez les femmes. Bien que ces deux infections vaginales présentent des symptômes similaires et soient traitées avec des médicaments similaires, le dosage n’est pas le même.

Il a été constaté que la TV se produit plus souvent en présence de femmes atteintes d’une espèce de Mycoplamsa nouvellement identifiée appelée Mnola ou Candidatus Mycoplasma girerdii. Brotman et coll. a constaté que la TV était associée à un microbiote vaginal composé de faibles proportions de lactobacilles et de proportions élevées de Mycoplasmes, Parvimonas, Sneathia et autres anaérobies.

Dans une étude de dépistage de femmes séropositives, la prévalence de la TV était plus élevée chez les femmes qui avaient modifié la flore vaginale et que la majorité (61,0%) des femmes séropositives /TV+ présentaient également une VB. Ce taux élevé de VB qui accompagne l’infection à la TV chez les femmes séropositives a des implications sur les décisions de traitement, car le MTZ à doses multiples est recommandé pour le VB. Martin et coll. a constaté que la prévalence de la TV était la plus élevée chez les femmes avec des scores Nugent intermédiaires confirmant les observations de Hillier et al. et Gatski. Une analyse de carte thermique des données de pyroséquençage a montré que la flore vaginale de 18/30 femmes TV + avait un microbiote unique similaire caractérisé par une forte abondance de Mycoplasmes ssp ou Ureaplasma ssp. et une abondance relativement faible de Lactobaccilus spp. et Gardnerella spp, suggérant que la TV influence directement l’environnement microbien et confirme l’importance potentielle des interactions entre la TV et le microbiote vaginal.