Traitement

THÉRAPIE NON PHARMACOLOGIQUE

Par rapport à la population générale, les athlètes et les autres patients physiquement actifs sont souvent plus motivés à se conformer aux interventions non pharmacologiques, car ces mesures n’ont pratiquement aucun effet secondaire. Bien que les modifications du mode de vie ne puissent pas éliminer la nécessité d’un traitement antihypertenseur chez tous les patients, des changements alimentaires et comportementaux peuvent réduire la quantité de médicaments nécessaire et, par conséquent, la possibilité d’effets secondaires. Les changements alimentaires et de style de vie peuvent inclure une diminution de l’apport en sodium, une augmentation de l’apport en potassium, une perte de poids, une diminution de la consommation d’alcool, une évitement de l’utilisation de stimulants, l’application de techniques de relaxation et la réalisation d’exercices aérobiques.

Changements alimentaires

Une réduction de l’apport en sodium peut entraîner une diminution de la pression artérielle.5 En particulier, il convient de conseiller aux patients de réduire leur consommation d’aliments transformés tels que la viande de déjeuner et les fast-foods. Les aliments transformés fournissent 75% du sodium recommandé pour le régime américain typique.9 Ces aliments sont particulièrement courants dans l’alimentation des athlètes adolescents. Les Noirs, les personnes âgées et les diabétiques semblent particulièrement sensibles aux effets du sodium alimentaire.9

Les pommes de terre et les bananes, ainsi que de nombreux autres fruits, contiennent des quantités importantes de potassium. Ces aliments doivent être inclus dans le régime alimentaire des athlètes et des autres patients physiquement actifs. Un apport alimentaire élevé en potassium peut fournir une certaine protection contre l’hypertension artérielle ou peut améliorer le contrôle de la pression artérielle.10 Un régime riche en potassium est particulièrement important chez les athlètes d’endurance, qui peuvent avoir tendance à être hypokaliémiques.5

Une supplémentation en calcium ou en magnésium dans le seul but d’améliorer le contrôle de la pression artérielle n’est pas systématiquement recommandée chez les patients physiquement actifs.5

Perte de poids

Perdre seulement 4.5 kg (10 lb) peuvent réduire la pression artérielle chez les patients en surpoids souffrant d’hypertension.11 La perte de ce poids semble également améliorer les effets de réduction de la pression artérielle de nombreux médicaments.12 Le plan de réduction de poids devrait inclure des aliments riches en fibres et pauvres en graisses saturées.13

Changements de mode de vie

Une consommation excessive d’alcool peut diminuer l’efficacité du traitement antihypertenseur. Les adultes devraient limiter leur consommation d’alcool à l’équivalent de deux bières par jour. Les femmes et les personnes plus légères ne devraient pas consommer plus de l’équivalent d’une bière par jour.5

Certains athlètes utilisent régulièrement des techniques de biofeedback, de relaxation musculaire, de méditation, de yoga et de gestion du stress. Ces outils de réduction du stress peuvent avoir une valeur en tant que traitement d’appoint chez les patients souffrant d’hypertension.

Un exercice aérobie régulier suffisant pour atteindre une forme physique modérée peut abaisser la tension artérielle, améliorer la perte de poids et réduire la mortalité.14 Les effets de l’exercice sur l’hypertension sont encore plus dramatiques chez les patients souffrant d’hypertension secondaire à un dysfonctionnement rénal.

Les recommandations sur l’exercice et la participation sportive pour les patients souffrant d’hypertension sont fournies dans le tableau 3.15

THÉRAPIE PHARMACOLOGIQUE

Les athlètes et les autres patients physiquement actifs doivent surveiller les effets des médicaments, car certains antihypertenseurs peuvent avoir une influence néfaste sur la tolérance à l’exercice. D’autres médicaments, y compris les AINS, peuvent diminuer l’action des médicaments antihypertenseurs, y compris les diurétiques, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA).16 Les médecins et les patients doivent également savoir que le Comité olympique américain (USOC) et la National Collegiate Athletic Association (NCAA) ont interdit l’utilisation de certains médicaments antihypertenseurs.16-18 Les effets des classes de médicaments antihypertenseurs sont résumés dans le tableau 4.5,6,16– 21

Diurétiques

Les diurétiques thiazidiques et de l’anse diminuent le volume plasmatique, le débit cardiaque et la résistance vasculaire.20 Les diurétiques thiazidiques ont des effets moins prononcés.

Les diurétiques thiazidiques sont souvent recommandés comme traitement initial chez les patients hypertendus. Dans plusieurs essais contrôlés randomisés (menés principalement chez les personnes âgées22-28), ces agents ont été associés à une diminution de la mortalité et de la morbidité.

Les diurétiques thiazidiques sont utiles comme traitement de deuxième intention chez les athlètes sensibles au sel et les patients physiquement actifs souffrant d’hypertension.5 Ces agents doivent être administrés à faible dose et, chez certains patients, associés à un agent d’épargne potassique. Les diurétiques thiazidiques sont peu coûteux et constituent un bon choix chez les patients qui ne font de l’exercice que par hasard, chez les patients âgés physiquement actifs et chez les patients noirs. Les effets secondaires possibles incluent l’hypovolémie, l’hypotension orthostatique et la perte urinaire de potassium et de magnésium. Ces effets secondaires peuvent entraîner des crampes musculaires, des arythmies et une rhabdomyolyse chez les patients qui font de l’exercice intense ou qui font de la compétition par temps chaud.

Les effets secondaires associés aux diurétiques thiazidiques sont amplifiés par les diurétiques de l’anse plus puissants. Par conséquent, les diurétiques de l’anse ne conviennent pas au traitement de l’hypertension chez les athlètes et les autres patients physiquement actifs. Il a également été démontré que ces agents provoquent une augmentation à court terme des taux plasmatiques de cholestérol, de glucose et d’acide urique.21

Les organismes de réglementation du sport ont interdit l’utilisation de tous les diurétiques. Ces agents ne peuvent pas être utilisés par les athlètes d’élite qui doivent subir un test de dépistage de drogues.16-18

Inhibiteurs de l’ECA

Ces agents bloquent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, qui est un vasoconstricteur puissant et une source de rétention de sodium.Les inhibiteurs de l’ECA 19 sont associés à une légère diminution de la fréquence cardiaque, à une augmentation du volume de l’AVC et à une diminution de la résistance périphérique totale.20

Il a été démontré que les inhibiteurs de l’ECA ont des effets bénéfiques chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, un dysfonctionnement systolique ou une néphropathie. Ils inversent l’hypertrophie ventriculaire et la microalbuminurie, avec préservation de la fonction rénale. Dans l’exercice, les inhibiteurs de l’ECA n’ont aucun effet majeur sur le métabolisme énergétique et n’altèrent pas l’absorption maximale d’oxygène. En général, ces médicaments n’ont aucun effet délétère sur l’entraînement ou la compétition.20

L’effet secondaire majeur des inhibiteurs de l’ECA est une toux sèche et non productive. Comme il y a eu des rapports anecdotiques d’hypotension posturale après un exercice intense chez des patients prenant des inhibiteurs de l’ECA, une période de refroidissement adéquate est recommandée.

Les inhibiteurs de l’ECA sont excellents pour traiter l’hypertension légère à modérée. Ils sont souvent les agents de première intention pour le traitement de l’hypertension artérielle chez les patients physiquement actifs, en particulier ceux atteints de diabète.5 Leur efficacité peut être améliorée en ajoutant un thiazide à faible dose, avec les médicaments pris séparément ou en combinaison.

L’effet d’épargne potassique des inhibiteurs de l’ECA peut être augmenté lorsque ces agents sont pris en concomitance avec les AINS.19 L’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA est contre-indiquée pendant la grossesse. Par conséquent, les patientes en âge de procréer doivent utiliser une forme de contraception si elles prennent un inhibiteur de l’ECA.

Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine-II produisent des effets similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA. Cependant, en raison de leur action au niveau des récepteurs, ils ne provoquent pas de toux sèche. Actuellement, les données disponibles sont insuffisantes pour documenter si les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine-II ont des effets protecteurs cardiaques et rénaux. Par conséquent, ces agents ne sont généralement recommandés que pour les patients qui ne peuvent tolérer les inhibiteurs de l’ECA.5

Alpha-bloquants

Les antagonistes des récepteurs alpha1 bloquent de manière compétitive les récepteurs postsynaptiques des muscles lisses artériolaires alpha1. Ils diminuent la résistance vasculaire systémique, sans augmentation réflexe de la fréquence cardiaque ou du débit cardiaque. Un effet hypotenseur à la première dose peut survenir, en particulier chez les personnes âgées.

Les alpha-bloquants ne provoquent aucun changement majeur dans le métabolisme énergétique pendant l’exercice, et l’absorption maximale d’oxygène est préservée. Par conséquent, ces agents n’ont aucun effet majeur sur l’entraînement ou les performances sportives.20 alpha-bloquants ont été utilisés chez les athlètes atteints de diabète sucré qui souffrent d’hypertension et d’hypercholestérolémie, car ils n’exacerbent pas ces conditions.7

Le bras doxazosine de l’essai en cours sur les Antihypertenseurs et le Traitement hypolipidémiant pour prévenir les crises cardiaques (ALLHAT)29 a été interrompu en raison d’une incidence accrue d’insuffisance cardiaque congestive, par rapport à l’utilisation d’un diurétique. Les résultats d’ALLHAT doivent être pris en compte, en particulier chez les athlètes de plus de 55 ans.

Les agonistes alpha à action centrale n’ont aucun effet majeur sur l’entraînement ou les performances sportives.19 Cependant, en raison de leurs effets secondaires, ces agents sont rarement utilisés. Ces effets peuvent inclure une somnolence légère à modérée, une bouche sèche et une impuissance. L’hypertension rebond peut survenir avec l’arrêt brutal de la clonidine (Catapres) administrée par voie orale.7

Bêta-bloquants

Les bêta-bloquants non cardiosélectifs diminuent de manière significative la contractilité du cœur et diminuent la fréquence cardiaque. La résistance vasculaire systémique est augmentée, en particulier dans les muscles et la peau. Parce que ces médicaments inhibent la lipolyse et la glycogénolyse, une hypoglycémie peut survenir après un exercice intense. De plus, les athlètes qui prennent des bêta-bloquants perçoivent un effort plus important pendant l’exercice, ce qui peut affecter le respect du régime médicamenteux prescrit.20 Une augmentation du taux de cholestérol total et une diminution du taux de cholestérol HDL peuvent également être notées.7

Bien que les bêta-bloquants cardiosélectifs aient moins d’effets secondaires que les agents non cardiosélectifs, ils altèrent également le débit cardiaque et l’absorption maximale d’oxygène, en particulier chez les athlètes. Les bêta-bloquants cardiosélectifs ne doivent pas être utilisés chez les athlètes et les autres patients physiquement actifs, sauf s’il existe une maladie sous-jacente (par exemple, une maladie coronarienne) qui nécessite leur utilisation.20

Lorsque des alpha-bêta-bloquants combinés sont utilisés, les effets bêta sont supérieurs aux effets alpha. Il y a une diminution de la résistance vasculaire systémique, mais moins d’altération du flux sanguin musculaire et d’absorption maximale d’oxygène. Si un blocage bêta est nécessaire, un bloqueur alpha-bêta combiné peut être le meilleur choix.21

L’USOC a interdit l’utilisation de bêta-bloquants chez les athlètes participant à des épreuves de précision telles que le tir à l’arc, le tir à l’arc, le plongeon et le patinage sur glace.16-18

Bloqueurs des canaux calciques

Ces médicaments inhibent la conduction des canaux lents du calcium, réduisant ainsi la concentration de calcium dans les cellules musculaires lisses vasculaires, ce qui entraîne une diminution de la résistance vasculaire systémique avec une vasodilatation généralisée.19 Bloqueurs des canaux calciques sont efficaces pour inverser l’hypertrophie ventriculaire.

Les dihydropyridines telles que l’amlodipine (Norvasc) et la nifédipine (Procardia) peuvent provoquer une tachycardie réflexe, une rétention hydrique (œdème de la pédale) et des maux de tête vasculaires. Les nondihydropyridines telles que le vérapamil (Calan) et le diltiazem (Cardizem) peuvent provoquer une suppression de la fréquence cardiaque, une altération mineure de la fréquence cardiaque maximale, une diminution de la contractilité ventriculaire gauche et une constipation.5

Les inhibiteurs calciques n’ont aucun effet majeur sur le métabolisme énergétique pendant l’exercice, et l’absorption maximale d’oxygène est généralement préservée.20 Il existe un potentiel de « vol » compétitif du flux sanguin musculaire (en raison de la vasodilatation) et d’apparition plus précoce du seuil de lactate.30 Cependant, les inhibiteurs calciques, en particulier les dihydropyridines, sont généralement bien tolérés et efficaces chez les patients physiquement actifs. Ils sont souvent utilisés comme agents de première ligne chez les athlètes noirs.5