Les politiques d’invalidité de longue durée (AILD) fournies par l’employeur sont régies par une loi fédérale appelée ERISA, la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés. En vertu de l’ERISA, les demandes d’invalidité sont évaluées par des administrateurs des réclamations travaillant habituellement pour votre compagnie d’assurance. En raison du conflit d’intérêts inhérent, les administrateurs des demandes de règlement refusent systématiquement les demandes méritantes même lorsque les preuves d’invalidité semblent claires.

Les administrateurs de réclamations refusent les demandes d’invalidité pour un nombre infini de raisons, à la fois légitimes et illégitimes. Comprendre pourquoi les demandes sont rejetées vous aidera à présenter le meilleur dossier possible au niveau administratif et à la cour fédérale. Voici quelques-unes des raisons les plus courantes de déni.

Preuves médicales insuffisantes

Disposer de dossiers médicaux à l’appui, y compris les suivants, est essentiel pour obtenir des prestations d’ILD.

Traitement médical régulier. Il est presque impossible de l’emporter dans un cas d’invalidité de longue durée sans suivre un traitement médical régulier. Votre assureur s’attend à ce que vous rendiez visite à votre médecin de soins primaires et à des spécialistes appropriés à intervalles réguliers. Si vous souffrez d’une affection psychiatrique telle que la dépression ou l’anxiété, vous devriez consulter un professionnel de la santé mentale, de préférence un psychiatre ou un psychologue, au moins une fois par mois. Si vous avez une déficience physique, vous devriez consulter votre médecin régulièrement et votre médecin devrait vous faire passer des tests objectifs, y compris des radiographies, des IRM ou des tomodensitogrammes, dans la mesure du possible.

Dossiers médicaux manquants. Parfois, les demandes d’invalidité sont refusées en raison de preuves médicales insuffisantes simplement parce que la compagnie d’assurance n’a pas obtenu tous vos dossiers médicaux. Demandez à votre transporteur d’invalidité une liste des dossiers qu’il a demandés et de ceux qu’il a reçus. S’il manque des dossiers, assurez-vous que votre assureur demande les dossiers appropriés. Une certaine persistance peut être nécessaire.

Déclaration du médecin. Le facteur le plus important pour prouver votre handicap est peut-être l’opinion de votre médecin traitant. Vous ou votre avocat devriez demander à votre médecin de fournir un avis détaillé sur vos limitations médicales liées au travail. Ne vous fiez pas aux formulaires de votre compagnie d’assurance, car ceux-ci sont souvent conçus pour susciter des réponses qui soutiendront un refus. Demandez à votre médecin d’écrire une lettre qui explique exactement comment votre déficience limite vos capacités de travail. Si votre médecin traitant refuse de soutenir votre cas, trouvez un médecin qui le fera.

Non-respect de la définition de l’invalidité de la Politique

Vérifiez la description sommaire du plan de votre politique pour connaître la définition précise de l’invalidité pour voir si vous pouvez la respecter. En vertu d’une politique d’ILD « profession propre », vous êtes invalide si vous êtes médicalement incapable d’exercer les fonctions de votre profession particulière. Une politique de  » toute profession  » définit plus étroitement le handicap : l’incapacité d’exercer les fonctions d’un emploi. Certains plans d’ILD passent d’une  » occupation personnelle  » à une  » occupation quelconque  » après un certain laps de temps, habituellement 24 mois.

Vérifiez également la description sommaire du plan de votre police pour connaître les conditions exclues. Les déficiences médicales liées à la toxicomanie ou à des conditions préexistantes sont généralement exclues de la couverture. Les personnes dont les conditions sont basées sur des plaintes subjectives plutôt que sur des tests objectifs (comme la dépression, la fibromyalgie ou le syndrome de fatigue chronique) peuvent être limitées à 24 mois de prestations. (Pour plus d’informations, consultez l’article de Nolo sur la compréhension de votre politique LTD.)

Surveillance vidéo Incompatible avec une demande d’invalidité

Si vous êtes en train de déposer une demande d’AILD ou que vous recevez déjà des prestations d’AILD, sachez que votre compagnie d’assurance peut demander aux enquêteurs de vous suivre et de faire de la surveillance vidéo. Si les enquêteurs indiquent que vous effectuez des activités incompatibles avec vos allégations d’invalidité, votre demande pourrait être refusée or ou vos prestations précédemment accordées pourraient être résiliées.

Dans certains cas, les enregistrements vidéo sont utilisés pour justifier un refus d’invalidité, même si la bande vidéo ne prouve pas réellement que vous n’êtes pas handicapé. Par exemple, les personnes atteintes de fibromyalgie déclarent souvent avoir de « bons et de mauvais jours » en ce qui concerne la douleur. Si une équipe de surveillance « attrape » une telle personne effectuant des travaux de triage léger, cette preuve pourrait être utilisée pour justifier un refus, même si la vidéo a été prise un « bon jour ». »

Le meilleur conseil pour faire face à la menace de la vidéosurveillance est d’agir conformément aux restrictions de votre médecin. Si votre médecin vous a conseillé de marcher avec une canne et d’éviter de soulever plus de cinq livres, ne pelletez pas la neige dans votre allée ni n’apportez de lourds sacs d’épicerie dans votre voiture. Cela pourrait mettre en péril votre santé et vos prestations d’invalidité.

Délais manqués

Prenez note de tout délai lors du dépôt et de l’appel de votre réclamation. La plupart des régimes individuels et tous les régimes collectifs régis par ERISA vous donnent 180 jours pour faire appel d’un refus initial, et vous devez utiliser ce temps pour engager un avocat LTD qui vous aidera à rassembler des dossiers médicaux et d’autres documents pour « empiler le dossier administratif » avec des preuves favorables. Si vous manquez le délai de 180 jours, vous ne serez pas autorisé à poursuivre votre assureur en cour fédérale parce que vous n’avez pas épuisé vos appels administratifs. Recherchez la date limite de dépôt sur l’avis de refus de votre compagnie d’assurance et déposez votre appel dès que possible.

De même, assurez-vous de soumettre toutes les preuves médicales dès que possible dans le processus d’appel. En vertu de la loi ERISA, les tribunaux fédéraux se limitent à examiner uniquement les preuves contenues dans le dossier administratif, alors n’attendez pas que la cour fédérale présente des dossiers médicaux, des rapports de médecin, des déclarations de tiers ou toute autre preuve utile à votre cas. Si la preuve n’a pas été soumise à votre compagnie d’assurance, elle ne sera presque certainement pas autorisée en cour fédérale.