Perte de Contrôle du MC-12W En Orbite Au-Dessus de l’Afghanistan: Le 27 avril 2013, un Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676 de la 361e Escadrille de Reconnaissance Expéditionnaire (361 ERS) de l’US Air Force (USAF) a subi une Perte de Contrôle en vol (LOC–I) et s’est écrasé à 110 milles au nord-est de Kandahar, en Afghanistan, lors d’une mission de Renseignement, de Surveillance et de Reconnaissance au combat (ISR). L’équipage de quatre personnes a été tué lors de l’impact. L’équipage était composé d’un Commandant de mission (assis sur le siège avant droit, avec un écran secondaire rabattable et un clavier pour une utilisation en station), d’un Pilote, d’un Opérateur de capteur et d’un Opérateur de systèmes tactiques.

Nous examinons les conclusions de la Commission d’enquête sur les accidents de l’USAF.

L’Unité et le MC-12W Liberty

Le 361 ERS ont fourni un soutien ISR en Afghanistan depuis mai 2010 en effectuant près de 20 000 sorties et plus de 100 000 heures de vol de combat (75% de toutes les missions ISR sur le théâtre). Les enquêteurs disent:

L’unité avait un rythme d’opérations élevé, menant des opérations 24/7 avec un taux de réussite de 99,96%, ce qui signifie que 99,96% du temps qu’un commandant de force terrestre s’attendait à avoir un MC-12W au-dessus de la tête, il était là.

Au moment de l’accident, environ 60 % des équipages étaient des  » accréditifs  » (en service temporaire dans le cadre du programme MC-12W d’autres systèmes d’armes) et 20 % de tous les équipages déployés effectuaient une rotation chaque mois.

est l’actif le plus demandé dans l’AOR, a joué un rôle déterminant dans la capture ou l’élimination de plus de 700 cibles de grande valeur et a sauvé d’innombrables vies de la coalition grâce à la surveillance et à la détection d’engins explosifs improvisés

Le programme MC-12W Liberty a été lancé en 2008 pour déployer une capacité ISR immédiate pour l’Irak et l’Afghanistan et est passé du contrat à la première sortie de combat en seulement 8 mois, en modifiant le KA350. Ces KA350 avaient le système avionique de cockpit Rockwell Collins Pro Line 21.

Le programme MC-12W aurait été nommé  » Projet Liberty  » ” en hommage au programme Liberty Ship de l’époque de la Seconde Guerre mondiale  » des marchands produits en série. Les systèmes de mission ont été intégrés par L-3 Communications, avec 22 000 heures-homme nécessaires pour chaque conversion. La première mission de combat a été entreprise en Irak le 10 juin 2009. L’achat de MC-12W d’un milliard de dollars était destiné à combler une lacune en matière de RSI en fournissant des données de renseignement vidéo et de signaux en temps réel aux troupes au sol.

De manière significative:

Cette urgence a entraîné la non-normalisation de plusieurs aspects du programme, ce qui a créé un risque accru, en particulier l’inexpérience du personnel navigant et le manque d’instructeurs dans la zone de combat.

De plus, ledi

loaned « flowthroughs” loanedprêté au programme par d’autres systèmes d’armes pendant 9 mois, puis retourné à leur cellule principale, …… inexpérience continue dans le programme. Environ 60 pour cent des équipages du 361 ERS étaient des  » accosteurs” à l’époque

Les enquêteurs notent que par rapport à un King Air 350 « vert » :

thele MC-12W possède plus de 40 000 pièces et systèmes supplémentaires, et différentes caractéristiques aérodynamiques characteristics…It est équipé de …. un réseau d’antennes et d’autres équipements externes, pèse plus et a plus de traînée que le King Air 350.

Cependant, étonnamment:

Le MC-12W n’a pas subi de tests de développement ou d’exploitation normaux pour tenir compte de ces différences.

Des programmes de modification similaires pour des besoins opérationnels urgents ailleurs n’ont pas ignoré ces éléments essentiels, même lorsqu’ils étaient déployés rapidement en réponse à des besoins urgents sur le théâtre.

Le vol accidentel du MC-12W, le 27 avril 2013, Afghanistan

Le MC-12W avait été chargé d’une mission de surveillance de 5 heures. Il était équipé d’un CVR mais pas d’un FDR.

Après le décollage à 11 h 57, heure locale, l’indicatif d’appel Independence 08 a rencontré des accumulations de cumulus imposants isolés en route vers leur zone d’exploitation. L’opérateur du capteur a signalé qu’ils étaient arrivés sur la station en utilisant le chat de relais Internet (mIRC) à 12 h 29. C’était la principale méthode de communication avec le contrôle de la circulation aérienne (ATC) et leur unité de tâche.

En station, l’équipage a rencontré un nuage un nuage de cumulus (TCU) imposant qui se développe rapidement à 17 000 à 24 000 pieds au centre de leur zone orbitale. Pendant leur première orbite, l’avion était dans les nuages environ la moitié du temps, et l’avion connaissait des turbulences légères à modérées. Rien n’indique toutefois que l’avion ait rencontré de fortes turbulences ou du givrage important pendant le vol.

À 12 h 34, l’opérateur du système a commenté dans mIRC, « lookingen regardant les 16-170 éparpillés et brisés, plus cette chose géante que nous volons autour d’environ FL240″” Le TCU a continué de croître et de dériver vers l’orbite de l’avion, ce qui a incité une demande de montée de 20 000 pieds à 23 000 pieds (ce qui équivaut à une montée de 13 800 à 16 800 pieds au-dessus du niveau du sol). Cela a été approuvé via mIRC. L’avion était sur une orbite à gauche en IMC à ce moment-là et se préparait à déplacer la position de l’orbite pour mieux suivre une cible au sol active.

Le Pilote a amorcé la montée à 12 h 40 min 10 s via le pilote automatique, en utilisant soit le pas constant, soit la vitesse verticale constante (VS ) plutôt que le mode de Changement de niveau de vol (FLC). Dans ces trois modes, le Pilote doit régler manuellement les manettes, mais de manière significative seulement en mode FLC, une vitesse anémométrique constante sera maintenue. Les deux autres modes nécessitent une attention et une entrée manuelle pour maintenir la vitesse. Les enquêteurs rapportent qu’environ la moitié des pilotes de MC-12W auraient généralement utilisé le mode VS dans de telles circonstances.

Le pilote effectuait simultanément le réglage de l’orbite souhaité pour mieux suivre en service une cible active. Environ 10 secondes après le début de la montée, la vitesse de montée avait augmenté et 5 secondes plus tard, le pilote a remarqué que la vitesse anémométrique diminuait (de 150 à 116 nœuds dans les dernières secondes du vol contrôlé).

Encore 7 secondes plus tard, le Commandant de la mission a dit : « D’accord, pare-feu », ordonnant de faire avancer complètement les manettes, suggérant qu’il était conscient que la vitesse baissait mais pas qu’un décrochage était immanent car abaisser le nez pour réduire l’angle d’attaque aurait été plus approprié. Cette puissance accrue aurait entraîné un lacet de la main gauche (p. ex. dans la direction où l’avion tournait déjà).

Les enquêteurs ont fait remarquer que :

La technique de récupération de décrochage dépend de la configuration de l’avion, mais implique généralement de réduire l’angle d’attaque de l’aile, d’augmenter la vitesse anémométrique et de reprendre et de maintenir un vol coordonné. Le programme MC-12W utilise des vitesses de décrochage King Air 350 publiées car il n’y a pas de vitesses de décrochage publiées spécifiquement pour le MC-12W.

Bien qu’il ait été indiqué que des essais limités avaient été effectués, le président de l’AIB a conclu que « les différences réelles sont inconnues” et que « les différences aérodynamiques entre le MC-12W et le King Air 350 affecteraient logiquement la vitesse de décrochage et les caractéristiques de récupération”.

Une seconde plus tard, le pilote automatique s’est débrayé et une autre seconde plus tard, le flux vidéo a été perdu et la tonalité d’avertissement de l’angle d’inclinaison a retenti, indiquant que l’avion était maintenant en inclinaison à plus de 50°.

Peu de temps après le déclenchement de l’avertissement de survitesse de l’avion, suivi du klaxon du train d’atterrissage. Le klaxon du train d’atterrissage indique que les gaz étaient maintenant réduits au ralenti. À 12 h 41 min 44 s, le CVR a enregistré des sons indiquant des objets volant à l’intérieur de l’aéronef. Les enquêteurs pensent que cela indique que l’avion est entré violemment dans une vrille.

Un vrille pourrait résulter d’un vol non coordonné pour corriger la rive gauche excessive, lors d’un décrochage, combiné à la tendance au lacet gauche de deux moteurs au couple maximal.

La tonalité d’avertissement de l’angle d’inclinaison s’est arrêtée. Si un affichage de vol principal (PFD) revient à son mode « Pas de données calculées » en raison d’un tangage >30° en cabré ou > 20° en cabré ou d’un angle d’inclinaison > 65° ou d’un changement de lacet supérieur à 125°/s, l’avertissement sonore d’angle d’inclinaison arrêtez, et le VFI serait vide à l’exception des chevrons rouges pointant vers l’horizon.

Une seconde plus tard, le pilote a dit « Whoa, pull up ». Cela suggère que le pilote s’est tiré dans la direction des chevrons. Similaire à l’Airbus A330 F-GZCP AF447 d’Air France de 2009, bien qu’il s’agisse d’un accident purement lié au décrochage:

L’addition de l’ascenseur, en d’autres termes, « tirer vers le haut” ou revenir sur le joug, serait contraire aux procédures de récupération en rotation ou en spirale appropriées.

Le Commandant de la mission a dit 3 secondes plus tard « Les yeux à l’intérieur. Regardez votre vitesse « ” avant de prendre le contrôle. Cependant, il n’a pas été en mesure de récupérer l’avion dans les 30 secondes qui ont précédé l’impact.

Avant l’impact, une partie de l’extrémité de l’aile droite s’est séparée de l’aéronef en raison de la contrainte exercée sur l’aile.

L’avion, d’une valeur de 19,8 millions de dollars, a largué 15 000 pieds en moins de 2 minutes avant de toucher le sol à moins de 1 mille latéralement de l’endroit où il a calé, avec tout sauf le bout de l’aile droite dans un rayon de 50 mètres.

L’expérience de l’équipage, les qualifications, le  » Programme de certification » pour  » assaisonner » les Nouveaux Commandants de mission et la Gestion des risques opérationnels (ORM)

Formation MC-12W dispensée en deux parties Formation de Qualification Initiale (IQT) et Formation de Qualification de Mission (MQT) :

IQT enseigne aux équipages comment piloter un King Air 350 civil, et MQT enseigne aux équipages à utiliser le MC-350 12W au combat. L’IQT se compose de six tours sur simulateur, est fourni sur trois sites par des instructeurs contractuels et est la même formation que les civils reçoivent pour être qualifiés dans le King Air 350.

Le MQT comprend 15 sorties, est assuré par des unités militaires de la base aérienne de Beale et se concentre sur des tâches liées à la mission. Les deux premières sorties de MQT font passer le pilote de l’IQT et se concentrent strictement sur la maîtrise de l’aviation de base, ou compétences de pilotage. L’IQT et le MQT sont pertinents pour cet accident, car la formation et l’expérience de l’aéronef affectent les compétences de base en maniement de l’air, y compris la reconnaissance et la récupération des attitudes dangereuses de l’aéronef.

Le Commandant de la Mission était un pilote expérimenté de Boeing KC-135, mais pas un instructeur, avec 1 749 unités.1 heures au total, dont la plupart étaient dans le KC-135. Il était un pilote de MC-12W « flow-through » qui a reçu 3 mois d’IQT / MQT avant un déploiement de 6 mois, puis un retour dans leur unité mère. La plupart des commandants de mission sont déployés avec seulement 20 heures de vol MC-12W. Il a effectué sa première sortie de combat MC-12W 7 semaines plus tôt le 4 mars 2013 et avait accumulé 201,5 heures de combat MC-12W (un taux de vol élevé). Il est devenu  » Certificateur  » le 26 avril 2013. Il s’agissait d’un programme de vol développé localement « pour assaisonner les nouveaux Commandants de mission en les pilotant sur le siège du Pilote (à gauche) avec un Commandant de mission MC-12W expérimenté sur le siège droit, avant de déplacer le Commandant de Mission inexpérimenté sur le siège droit plus technique et complexe”. La sortie accidentée était le premier vol d’endoctrinement qu’il effectuait en tant que certificateur.

Le Pilote était un commandant de mission MC-12W récemment qualifié. Il était un pilote expérimenté de Lockheed EC-130H avec 2 434 heures au total. Les contrôles passés « indiquent des performances solides, sans écarts majeurs » et « les performances au cours du MQT MC-12W ont atteint ou dépassé toutes les normes »” Il s’agissait de la première sortie du pilote sur le théâtre des opérations et il devait donc voler avec un certificateur, son premier vol en 26 jours et son premier vol MC-12W en 45 jours. Comme il avait été commandant de mission stagiaire, il s’agissait également de sa première sortie documentée sur le siège gauche en 64 jours, et de son premier vol documenté en IMC en 67 jours. La seule concession apparente était que l’équipage se dirigeait vers l’avion, ou  » marchait « , 15 minutes plus tôt pour donner au pilote plus de temps pour exécuter les listes de contrôle avant le décollage.

Le Commandant de mission et le Pilote étaient donc inexpérimentés dans leurs rôles.

L’Opérateur du Capteur était d’un Boeing E-3 lors de sa deuxième tournée MC-12W et l’Opérateur des Systèmes Tactiques était « un Opérateur cryptologique expérimenté et un linguiste coréen avec 1 494,6 heures dans six types d’avions”.

Les enquêteurs expliquent que sur la feuille de travail ORM remplie avant les vols accidentels:

6 6 des 32 éléments évalués ont été marqués  » moyen” ou  » élevé « . » Deux des quatre membres de l’équipage de l’accident se sont classés à haut risque dans la section individuelle, mais il ne s’agit que d’une partie du risque global. Étant donné que les éléments restants ont été évalués, la mission avait une évaluation globale comme étant  » faible ”.

De plus, le processus ORM a révélé l’inexpérience du pilote dans le MC-12W, mais n’a pas été conçu pour refléter cela comme le premier vol de certification du commandant de mission.

La planification d’un certificateur plus expérimenté lors de la première sortie de combat du pilote n’a pas été discutée.

Au moment de la sortie accidentée, le Commandant de la mission était un nouveau certificateur et terminait son deuxième mois lors de son premier déploiement de MC-12W. L’effectif continu et la rareté des pilotes de MC-12W expérimentés ont donné lieu à peu de pilotes instructeurs déployés et ont rendu difficile l’atténuation complète des niveaux d’inexpérience lors de la planification.

Aucune modification fondamentale ne semble avoir été apportée après avoir terminé l’ORM.

Le commandant de l’escadron et le directeur des opérations de l’unité étaient les deux seuls instructeurs MC-12W à Kandahar au moment de l’accident. Ils ont alterné des quarts de travail de 12 heures pour assurer la disponibilité de la haute direction 24/7 et n’étaient pas disponibles pour voler en tant qu’instructeurs. Les certificateurs ne sont pas des instructeurs MC-12W qualifiés.

Analyse du facteur humain de l’USAF AIB

Les chercheurs ont appliqué la taxonomie du DoD Human Factors Analysis and Classification System (DOD-HFACS) basée sur les travaux de Wiegmann et Shappell. Ils ont identifié 6 facteurs pertinents et nous avons recoupé les codes DoD-HFACS et les avons marqués en rouge ci–dessous :

(1)Évaluation des risques liés aux programmes et aux politiques (Niveau 1: Influences organisationnelles – Questions relatives aux politiques et aux processus OP002)

Il s’agit d’un facteur « lorsque les risques potentiels d’un programme, d’une opération, d’une acquisition ou d’un processus de grande envergure ne sont pas évalués de manière adéquate et que cette insuffisance conduit à une situation dangereuse ”.

Le succès du programme est venu avec l’hypothèse de certains risques, y compris des programmes de formation rapidement mis en œuvre et le retard de la normalisation du programme. La normalisation fait référence à l’alignement d’un programme sur les pratiques courantes acceptées de la Force aérienne. Ce manque de normalisation est mis en évidence par un processus de dotation  » fluide ” avec ses défis connexes, des dérogations aux postes d’équipage et un processus de certification/d’essai non standard de l’aéronef pour les modifications du MC-12W requises par la mission. Ces risques liés au programme sont les plus visibles du point de vue des facteurs humains en ce qui concerne les lacunes en matière de formation organisationnelle et l’expérience pilote limitée.

Nous aurions également tendance à mettre en évidence le programme de modification de l’avion et l’absence de certains essais de certification normaux, tests que des programmes de modification similaires pour des besoins opérationnels urgents ailleurs n’ont pas ignorés. Cependant, les facteurs humains dans le processus de conception et de certification n’ont pas été analysés (un problème classique si les taxonomies ne sont utilisées que sur des questions opérationnelles ou sur les circonstances les plus proches de l’accident).

Nous notons également qu’un processus d’acheminement en t similaire est actuellement toujours utilisé pour fournir des équipages pour piloter l’avion Bombardier E-11A Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) converti par Northrop Grumman au-dessus de l’Afghanistan. Dans ce cas, ils ne pilotent que des simulateurs aux États-Unis, puis se déploient pour piloter l’avion pour la première fois.

(2) Problèmes de formation organisationnelle (Niveau 1: Influences organisationnelles – Questions de politique et de processus OP004)

Un facteur  » lorsque les programmes de formation initiale ou ponctuelle, les programmes de mise à niveau, les programmes de transition ou toute autre formation dispensée à l’extérieur de l’unité locale sont inadéquats ou indisponibles, ce qui crée une situation dangereuse ”.

Les enquêteurs font remarquer que l’entraînement au décrochage en orbitewas

wasétait limité. Ceci est significatif car une sortie de mission typique comprend beaucoup plus de temps en orbite que dans toute autre phase de vol, et l’orbite est relativement proche de la vitesse de décrochage ”.

Remarquablement :

Quatre décrochages antérieurs de l’orbite du MC-12W qui ont entraîné une perte d’altitude significative et quasi catastrophique mettent en évidence cet entraînement limité. Ces quatre quasi-accidents se sont produits par mauvais temps et montrent également pourquoi la formation et l’expérience des conditions météorologiques sont importantes.

Les enquêteurs ne font aucun commentaire sur les raisons pour lesquelles les quatre événements antérieurs n’ont pas permis de reconnaître le problème et d’apporter des améliorations. Aerossurance a examiné une base de données conforme pour les périodes militaires qui comprend ce qui semble être trois des quatre événements:

• 7 Juil 2011 PÉNÉTRATION DE TEMPÊTE en T DU MC-12W; ACFT AU POINT MORT; PERTE DE 17 000 PIEDS; DOMMAGES À L’ACFT / MOTEURS
• 2 Fév 2012 LE MC-12W A QUITTÉ LE VOL CONTRÔLÉ EN GIVRAGE; DMG DE SURCHARGE PENDANT LA RÉCUPÉRATION
• 28 Nov 2012 LE MC-12W A RENCONTRÉ UNE TURBULENCE EXTRÊME; PERTE DE CONTRÔLE ;DOMMAGES STRUCTURELS

Les enquêteurs notent que:

L’entraînement dans les conditions météorologiques souvent imprévisibles rencontrées en Afghanistan ne peut pas être reproduit à Beale AFB, où il fait largement clair tout l’été et où le temps est doux en hiver.

Le MQT se concentre principalement sur l’emploi en mission plutôt que sur la maîtrise de l’aviation de base ou la formation au  » bâton et gouvernail ”. De plus, contrairement à des cellules aériennes plus normalisées, il n’y avait pas de programme d’appoint prêt pour les missions de combat pour combler le fossé entre le MQT et les équipages déployés au combat.

L’Affichage du vol du pilote dans le MC-12W a les modes ”Désencombrement » et ”Pas de données calculées ». Lors de scénarios d’assiette inhabituels, ces modes remplacent automatiquement l’affichage normal des instruments par un mode de récupération simplifié, qui n’affiche que les données essentielles. Les pilotes ne connaissent peut-être pas les modes  » Désencombrement ” ou  » Pas de données calculées ”, car ni IQT ni MQT ne les mettent en valeur, et ils ne peuvent pas non plus être reproduits en toute sécurité dans l’avion. La méconnaissance des modes ”Désencombrement » ou ”Pas de données calculées » pourrait entraîner une confusion et une récupération de décrochage / vrille retardée ou incorrecte.

Nous avons discuté d’un problème similaire de « désencombrement » ici: CRJ-200 LOC-I Suède 6 janvier 2016: Résultats de l’enquête SHK. Une observation similaire de méconnaissance de tels affichages désencombrés a été faite par l’AAIB britannique après un décrochage à haute altitude et une perte de contrôle impliquant le Cessna 525A Citation CJ2 + N380CR en 2013 où les ailes de l’avion ont été endommagées en surcharge en tirant + 4,48 g pendant la récupération (entre la charge « limite » de + 3,6 g et la charge « ultime » de + 5,4 g).

(3) Expérience récente limitée (Niveau 2: Supervision – Opération planifiée inappropriée SP003)

Un facteur, « lorsque le superviseur sélectionne une personne dont l’expérience pour une manœuvre, un événement ou un scénario spécifique n’est pas suffisamment à jour pour permettre une exécution sûre de la mission ”.

Les deux pilotes en étaient à leur premier déploiement de MC-12W et étaient inexpérimentés dans leur rôle lors de la sortie accidentée.

(4) Vision limitée par les conditions météorologiques (Niveau 3: Condition préalable – Environnement physique PE101)

Un facteur « lorsque le temps, la brume ou l’obscurité limitent la vision de la personne à un point où les tâches normales sont affectées”.

Les données de la caméra du capteur, du personnel de surface de la coalition et des données mIRC indiquent que la vision de l’équipage était limitée par des nuages près de l’heure de départ du vol contrôlé et qu’ils n’avaient probablement pas d’horizon visuellement discernable. Le sommet des nuages a atteint 24 000 pieds au moment de l’accident. La météo est pertinente car l’absence de repères visuels externes est presque universellement causale des cas connus de désorientation spatiale. La désorientation spatiale, qui consiste à ne pas détecter correctement une position, un mouvement ou une attitude de l’aéronef ou de soi-même par rapport au sol, peut entraîner des attitudes dangereuses non reconnues de l’aéronef. Dans ce cas, les indices visuels de l’équipage de l’accident étaient limités pendant leur montée et leur départ initial après un vol contrôlé, et leurs premières mesures de récupération se seraient produites dans un environnement dépourvu d’horizon visuellement discernable.

Cependant, comme il s’agit d’un aéronef autorisé à fonctionner dans des conditions météorologiques de vol aux instruments avec un équipage nominalement qualifié aux instruments, ce facteur aurait dû avoir une pertinence directe minimale.

(5)Panne de l’analyse visuelle (Niveau 4: Erreur d’acte dangereux AE105)

Un facteur « lorsque l’individu ne parvient pas à exécuter efficacement des modèles d’analyse visuelle internes ou externes appris / pratiqué conduisant à une situation dangereuse”.

Le CVR indique qu’il y a eu des changements de mission et de tâche liés aux conditions météorologiques lorsque le pilote a amorcé sa montée. La vitesse anémométrique est passée de 150 nœuds à 116 nœuds au cours des dernières secondes de vol contrôlé. Le balayage visuel du pilote n’a pas permis d’identifier en temps opportun la vitesse décroissante.

Ce codage HFACS semble plus un résultat, peut-être d’une charge de travail / distraction ou d’une faible familiarité avec les écrans.

(6)Erreur de procédure (Niveau 4: Acte dangereux – Erreur AE103)

Un facteur « lorsqu’une procédure est exécutée dans le mauvais ordre ou en utilisant la mauvaise technique ou lorsque la mauvaise commande ou le mauvais commutateur est utilisé”.

…le pilote a appliqué une procédure de  » puissance maximale” en conjonction avec la vitesse lente et l’avertissement de décrochage subséquent, il n’y a aucune preuve d’une correction immédiate du tangage pour réduire l’angle d’attaque et éviter un décrochage. En raison des tendances en virage à gauche des avions à hélice, l’application de la puissance sans réduire l’angle d’attaque pourrait entraîner un lacet supplémentaire dans la même direction que le virage établi. Le décrochage et le lacet sont des conditions préalables nécessaires à une rotation. De plus, après le départ du vol contrôlé, le pilote a retardé de 15 secondes l’exécution d’une procédure de « ralenti de puissance”. Enfin, le pilote a appelé « Whoa, pull up » et s’est peut-être arrêté prématurément car un écran « Pas de données calculées” sur le VFI l’aurait incité. Tirer trop tôt exacerbera une rotation ou une spirale.

Encore une fois, comme d’autres codages d’actes dangereux de niveau 4 dans les HFAC, c’est plus une déclaration de ce qui s’est passé, pas pourquoi.

Déclaration d’opinion du président du Conseil d’administration de l’AIB

Le brigadier général Donald Bacon, aujourd’hui député républicain du Nebraska, a déclaré:

La cause de cet accident, étayée par des preuves claires et convaincantes, était un décrochage dû à une vitesse anémométrique insuffisante, lors d’un virage à gauche en montée, qui s’est transformé en un virage à gauche suivi rapidement d’une spirale à grande vitesse, dont l’équipage de conduite n’a pas pu se remettre.

Le président de l’AIB a déclaré que trois facteurs ont largement contribué à l’accident:

1. Conditions météorologiques en orbite qui entravaient la visibilité et masquaient l’horizon
2. L’inexpérience des pilotes dans le programme MC-12W
3. Risques connus du programme MC-12W associés au maintien de la capacité de combat requise sur le théâtre des opérations.

Encore une fois, le premier facteur semble beaucoup moins significatif que les deux autres. Le président commente :

theles différences aérodynamiques entre le MC-12W et le King Air 350 affecteraient logiquement la vitesse de décrochage et les caractéristiques de récupération.

Mais bizarrement, bien que l’influence des exigences de l’USAF pour faire un rapport en seulement 90 jours ait empêché une évaluation détaillée, il déclare ensuite:

Comme les différences réelles sont inconnues, je ne peux pas trouver que le manque de tests de développement ou opérationnels typiques ait contribué à l’incident.

Le président ne fait aucun commentaire sur les 4 événements antérieurs de quasi-perte de contrôle.

MC-12W Footnote

Le MC-12W a été amélioré pour pouvoir désigner des cibles au laser :

/p>

Cependant, en 2015, 11 ont été transférés à l’Armée américaine et 26 au Commandement des opérations spéciales des États-Unis (SOCOM).

Depuis sa première mission de combat le 10 juin 2009, la communauté MC-12 a effectué 400 000 heures de combat et participé à 79 000 sorties de combat, indique le. En novembre 2014, l’armée de l’air a signalé que des équipages de MC-12 avaient aidé à tuer ou à capturer « plus de 8 000 terroristes” et découvert 650 caches d’armes.

Autres ressources de sécurité

Nous recommandons vivement cette étude de cas: ‘Beyond SMS’ par Andy Evans (notre fondateur) &John Parker dans Flight Safety Foundation, AeroSafety World, mai 2008, qui discute de l’importance du leadership pour influencer la culture. Vous pourriez également être intéressé par ces articles d’aérossurance:

• Comment développer la culture de sécurité de votre organisation des conseils positifs sur la valeur du leadership en matière de sécurité et un exemple aéronautique de développement du leadership en matière de sécurité.
• Comment détruire la culture de sécurité de votre organisation une mise en garde sur la façon dont un leadership et une communication médiocres peuvent compromettre la sécurité.
• Intelligence de sécurité &Sagesse de sécurité
• HROs et Attention à la sécurité
• Consultants &Culture: Le Bon, le Mauvais et le Laid

Comme le note Andy Evans d’Aerossurance dans cet article co-écrit: Écoute et apprentissage des performances en matière de sécurité – AÉROSPATIALE Mars 2017 :

Les organisations doivent être sûres d’entendre toutes les préoccupations et observations de leur personnel en matière de sécurité. Ils ont également besoin de l’assurance que leurs décisions en matière de sécurité sont mises en œuvre. Le Groupe des facteurs humains de RAeS: Ingénierie (HFG:E) a cherché un moyen de vérifier si les organisations écoutent et apprennent vraiment.

Le résultat a été une approche auto-réfléchie pour trouver des moyens de stimuler l’amélioration.

• Les 12 principes de gestion des erreurs du professeur James Reason
• Retour vers le futur: Gestion des erreurs
• Crise de Préparation du CH-53E de l’USMC et Catastrophe de Collision en Vol
• Les Pressions de production de l’ARC Ont Compromis la Culture
• Perte du Nimrod MR2 XV230 de la RAF et de l’Examen de la Grotte Haddon
• Boule de feu du C-130 En Raison d’une Erreur de Modification
• Prototype AC-130J Radié Après Une Surcharge du LOC-I aux Essais en Vol
• Accident de Restriction de contrôle du C-130J, Jalalabad
• Accident d’un T-50 coréen au Salon aéronautique de Singapour
• ‘Dérive procédurale’: Lynx CFIT en Afghanistan
• Accident de décollage du King Air indien: Organisation &Faiblesses de formation
• Départ du LOC-I: Rapport de l’AAIB sur l’accident du King Air 200
• L’Enquête sur l’Accident au Décollage du F-22A Met en Évidence un Problème culturel
• L’Atelier de moteurs de l’USAF en « Désordre” avec une « Méthode de la Folie”: Incendie du Moteur du F-16CM
• Entretien Inadéquat, Panne Moteur et Mauvaise Manipulation : Crash d’un USAF WC-130H
• Entretien inadéquat dans un dépôt de l’USAF Présenté dans l’accident mortel du KC-130T de l’USMC
• MISE À JOUR 18 février 2019: Un Parachutiste de l’USAF Est mortellement extrait par une Porte de ventilation
• MISE À JOUR 28 Mars 2019:Un T-38C de l’USAF Abattu par un impact d’oiseau
• MISE À JOUR 30 mars 2019: De l’oxygène contaminé sur « Air Force One » De mauvaises normes dans une installation de maintenance de Boeing ont entraîné la contamination de deux systèmes d’oxygène sur un VC-25 présidentiel de l’USAF (B747).
• MISE À JOUR 30 octobre 2019: Perte de boom du KC-10 « Fou »: Transfert informel de postes de maintenance et tâches sautées

Aerossurance possède une vaste expérience en matière de sécurité aérienne, d’exploitation, de navigabilité, de facteurs humains, de réglementation aérienne et d’analyse de la sécurité. Pour des conseils pratiques en matière d’aviation en qui vous pouvez avoir confiance, contactez-nous à : [email protected]

Suivez-nous sur LinkedIn et sur Twitter @Aerossurance pour nos dernières mises à jour.