À quoi sert la nitroglycérine?

La nitroglycérine (NTG), également connue sous le nom de trinitrate de glycérine (GTN), est un médicament à base de nitrate généralement administré pour soulager les douleurs thoraciques angineuses et gérer la pression artérielle par vasodilatation. Différentes préparations de nitroglycérine peuvent également être administrées pour le traitement des problèmes rénaux, des problèmes hépatiques et même comme pommade pour les fissures anales ou les larmes.

La nitroglycérine peut être administrée par une grande variété de méthodes, notamment:

• Comprimés sublinguaux (sous la langue)
• Poudre sublinguale
• Spray sublingual
• Pâte transdermique (à travers la peau)
• Patch transdermique
• Pommade rectale
• Perfusion IV
• Comprimés oraux à libération prolongée

Les noms et les doses varient en fonction de la voie d’administration.

Cet article se concentrera sur les formes de nitroglycérine les plus couramment rencontrées par les EMS; comprimés et sprays sublinguaux, pâte transdermique, timbres transdermiques et perfusions intraveineuses.

Voies d’administration de la nitro

La posologie, les voies d’administration et les noms commerciaux de la nitroglycérine comprennent:

• Comprimés sublinguaux de nitroglycérine: Nitrostat, comprimés individuels, 0,3 mg, 0,4 mg ou 0,6 mg
• Pulvérisation sublinguale de nitroglycérine: Nitrolingual, 1 spray dosé, 0,3 mg
• Pâte transdermique de nitroglycérine: Nitro-Bid, appliquée avec un papier de mesure, 7,5 mg par demi-pouce
• Dispositif transdermique de nitroglycérine: Nitro-Dur, patch auto-adhésif pré-mesuré, 0,2 mg / h, 0,4 mg / h, 0,6 mg / h, 0,8 mg / h
• Solution de nitroglycérine IV: trinitrate de glycéryle IV, solutions prémélangées, généralement 25 mg / 250 ml, 50 mg / 250 ml, 100 mg / 250 ml pouvant être administrées sous forme de bolus de charge pouvant atteindre 600 mcg, suivis de perfusions d’entretien commençant à 5 mcg / min, selon les conditions du patient

Les formes de nitroglycérine généralement administrées par les fournisseurs de SME de différents niveaux comprennent des comprimés ou des sprays sublinguaux; pâte transdermique; et, pour certains fournisseurs avancés, nitroglycérine IV solutions.

Les formes de nitroglycérine utilisées par les patients généralement rencontrées par les prestataires de SME sur le terrain comprennent les comprimés ou sprays sublinguaux et les dispositifs transdermiques.

Mécanisme d’action de la nitroglycérine

La nitroglycérine est un vasodilatateur qui a un effet particulièrement fort sur le muscle lisse vasculaire présent dans les veines périphériques. Une vasodilatation artérielle peut également se produire à des doses plus élevées de nitroglycérine.

La nitroglycérine forme de l’oxyde nitrique radicalaire (NO), qui à son tour active des produits chimiques dans le sang qui provoquent la relaxation des muscles lisses, entraînant une vasodilatation. La nitroglycérine est principalement métabolisée par les enzymes hépatiques.

Les formes sublinguales de nitroglycérine sont absorbées rapidement, en une à trois minutes, avec des effets de pointe en environ cinq à 10 minutes. Les doses sublinguales de nitroglycérine continuent d’agir pendant environ 30 minutes, mais avec moins d’effet.

La nitroglycérine sublinguale est généralement administrée à raison d’un comprimé ou d’un spray toutes les cinq minutes jusqu’à trois doses. Certains protocoles préhospitaliers recommandent de continuer la posologie et même d’administrer une dose plus élevée de nitroglycérine deux à trois doses sublinguales en cas d’insuffisance cardiaque congestive hypertensive.

La nitroglycérine sublinguale est généralement interrompue une fois que l’effet souhaité est atteint (généralement une douleur thoracique angineuse réduite ou un soulagement des symptômes d’insuffisance cardiaque congestive) ou si des contre-indications sont rencontrées.

Les formes transdermiques de nitroglycérine fonctionnent plus lentement, mais maintiennent les niveaux thérapeutiques sur une période de temps beaucoup plus longue, généralement de 12 à 24 heures. La nitroglycérine transdermique est généralement appliquée par les patients pour prévenir le développement de douleurs thoraciques angineuses et par les fournisseurs d’EMS pour aider à maintenir des niveaux thérapeutiques constants de nitroglycérine sur le terrain après l’administration de nitroglycérine sublinguale.

Les solutions IV de nitroglycérine peuvent être administrées à diverses fins, mais sont le plus couramment utilisées par les fournisseurs de SME pour les patients intolérants ou ne répondant pas à la nitroglycérine sublinguale, ou qui ont besoin de doses de nitroglycérine plus élevées que celles qui peuvent être administrées par voie sublinguale ou transdermale.

Effets souhaités et indications de la nitroglycérine

La vasodilatation diminue la précharge et la postcharge myocardiques ainsi que la pression artérielle. Cette diminution de la pression réduit la charge de travail du cœur et aide à soulager l’insuffisance cardiaque.

Pour les fournisseurs de SME, les indications typiques de nitroglycérine comprennent une douleur ou une gêne thoracique associée à une angine de poitrine ou à un infarctus aigu du myocarde suspecté, ainsi qu’un œdème pulmonaire avec hypertension.

Pour les patients à domicile, les indications incluent généralement la prévention ou le traitement de la douleur thoracique, ou de l’inconfort associé à une angine de poitrine ou à un infarctus aigu du myocarde suspecté.

Contre-indications de la nitroglycérine

ABSOLU: Arrêtez l’administration de nitroglycérine ou n’administrez pas de nitroglycérine aux patients qui:

• Ont une sensibilité connue aux médicaments à base de nitrate
• Ont pris des médicaments contre la dysfonction érectile au cours des 24 dernières heures, tels que Viagra, Cialis, Levitra, Stendra, Staxyn, sildénafil, avanafil, tadalafil ou vardénafil.
• Sont hypotenseurs (typiquement < 90 SBP ou <65 MAP)
• Sont des enfants de moins de 12 ans
• Subissent une augmentation de la pression intracrânienne
• Ont une anémie sévère

RELATIVE: L’administration de nitroglycérine peut être envisagée avec prudence aux patients qui:

• Ont un infarctus du ventricule droit connu ou suspecté et sont donc fortement dépendants du maintien de la pré-charge (bien que des études récentes aient révélé peu de complications avec l’administration de nitro dans les infarctus du RV)
• Sont bradycardiques
• Sont tachycardiques
• Prennent actuellement des médicaments antihypertenseurs, y compris des bêta-bloquants, des phénothiazines ou d’autres nitrates
• Sont sous les effets de l’ingestion d’alcool ou de l’intoxication

Les effets secondaires de la nitroglycérine comprennent:

• Maux de tête
• Vertiges
• Hypotension
• Bouffées vasomotrices
• Nausées
• Tachycardie réflexe

Nitroglycérine précautions:

• Un stockage approprié de la nitroglycérine est essentiel. La nitroglycérine est rapidement inactivée par la lumière, la chaleur, le contact avec l’air et l’humidité.
• Les patients ne doivent pas mâcher ni avaler de comprimés de nitroglycérine.
• La consommation d’alcool avant ou en même temps que l’utilisation de nitroglycérine peut augmenter les effets vasodilatateurs et hypotenseurs de la nitroglycérine.
• Les patients peuvent développer une tolérance ou une résistance à la nitroglycérine au fil du temps et peuvent nécessiter des doses accrues pour un effet thérapeutique.
• Une administration excessive de nitrate peut provoquer une méthémoglobinémie, une condition qui empêche les globules rouges de libérer de l’oxygène dans les tissus.
• Lors de l’administration de la forme de pulvérisation de nitroglycérine, méfiez-vous qu’aucun fournisseur n’inhale accidentellement le médicament en raison de la proximité avec le patient ou d’un spray mal dirigé.
• La nitroglycérine des patchs transdermiques ou de la pâte peut être absorbée par tout contact avec la peau. Portez toujours des gants lors de la manipulation, de l’application ou du retrait. Lors du retrait, nettoyez la zone en l’essuyant avec de la gaze et en l’éliminant soigneusement.

Mythes et idées fausses sur la nitroglycérine

Comme beaucoup de traitements préhospitaliers couramment rencontrés, certaines des connaissances communes entourant la nitroglycérine contiennent plus de mythes et d’idées fausses que de faits fondés sur des preuves. Voici quelques-uns des principaux mythes et idées fausses sur le traitement à la nitroglycérine:

1. Si le patient ne réagit pas à la nitroglycérine, il ne peut pas s’agir de douleurs cardiaques. MYTHE: Alors que la nitroglycérine est une prophylaxie efficace contre et un traitement de l’inconfort thoracique anginal, la nitroglycérine ne soulagera pas tous les signes et symptômes cardiaques.
2. La nitroglycérine est un analgésique. IDÉE FAUSSE: Alors que la nitroglycérine peut atténuer les douleurs thoraciques angineuses en aidant à diminuer la charge de travail myocardique (et donc la consommation d’oxygène), ce n’est pas en soi un médicament analgésique (analgésique).
3. Si le patient souffre de douleurs thoraciques, la nitroglycérine améliorera son résultat. MYTHE: Bien que la nitroglycérine puisse aider à atténuer la douleur causée par l’angine de poitrine et même l’infarctus du myocarde, elle n’est pas associée à une amélioration des résultats. De plus, une exposition prolongée à la nitroglycérine peut inhiber l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH2), une enzyme qui peut avoir un rôle cardioprotecteur important lors d’événements cardiaques.
4. L’administration de nitroglycérine à un patient souffrant d’insuffisance cardiaque du côté droit tuera le patient. FAUSSE: Alors que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque du côté droit sont particulièrement dépendants de leur précharge, que l’administration de nitroglycérine réduit, elle n’est généralement pas considérée comme une contre-indication absolue chez ces patients. Tout patient recevant de la nitroglycérine qui développe une hypotension devrait recevoir une administration d’essai de liquides intraveineux. Des précautions normales pour l’administration de liquides aux patients atteints de tout type d’insuffisance cardiaque, y compris la surveillance de la pression artérielle et des sons pulmonaires, s’appliquent.
5. Vous devez commencer une perfusion intraveineuse avant d’administrer de la nitroglycérine. MYTHE: Alors que l’accès intraveineux est une routine pour tout patient présentant des syndromes coronariens aigus suspectés, les patients prennent souvent plusieurs doses de nitroglycérine à la maison sans accès intraveineux. Comme pour tout médicament, l’administration de nitroglycérine doit être guidée par des protocoles locaux et des directives médicales.
6. Si un patient répond à la nitroglycérine, il doit avoir un événement cardiaque. IDÉE FAUSSE: En tant qu’agent des muscles lisses, la nitroglycérine soulagera souvent les symptômes associés à une obstruction ou à un spasme de la vésicule biliaire, ainsi qu’à une irritation et à un spasme de l’œsophage.