Un must pour une meilleure qualité de vie

I. Paul Singh, MD

Résoudre les flotteurs vitrés symptomatiques est une de mes passions depuis 6 ans. À ce jour, j’ai effectué plus de 4 000 traitements au laser pour traiter cette condition. Sur la base de mon expérience, je peux confirmer que les flotteurs, qu’ils soient petits ou grands, peuvent avoir un impact énorme sur la satisfaction et la qualité de vie des patients.

Dans le passé, les ophtalmologistes avaient tendance à minimiser l’impact des flotteurs sur les patients car nous n’avions pas d’option viable pour les traiter. Aujourd’hui, un certain scepticisme entoure le traitement au laser flottant (LFT), principalement dû à la peur de complications potentielles. Cependant, comme cela est courant en ophtalmologie, la technologie de la vitréolyse au laser s’est améliorée, tout comme les indications et le profil de sécurité.

Historiquement, le seul traitement offert pour les flotteurs vitrés était la vitrectomie pars plana (PPV). Malheureusement, tous les patients ne sont pas de bons candidats au VPP; pour ces patients, la seule option était d’observer de nombreux types courants de flotteurs, tels qu’un anneau de Weiss ou d’autres opacités vitrées solitaires. Cependant, ces flotteurs peuvent toujours affecter négativement la qualité de vie d’un patient.

Maintenant, avec les progrès de la technologie laser, la définition de l’opacité vitreuse cliniquement significative a changé: la symptomologie ne doit pas être aussi sévère que celle de la vitrectomie. Des flotteurs plus petits qui étaient souvent considérés comme n’étant pas suffisamment significatifs sur le plan clinique pour justifier une intervention chirurgicale (anneaux de Weiss, nuages amorphes et cordes) sont maintenant des candidats potentiels au traitement. Ainsi, les patients qui ont été historiquement ignorés peuvent maintenant être traités plus tôt dans le processus de la maladie. Il est important de noter que la LFT n’est pas destinée à remplacer ou à concurrencer la vitrectomie. Le patient idéal pour la LFT est différent de celui pour la vitrectomie.

La visualisation est l’un des principaux facteurs de différenciation entre un laser Nd: YAG standard et la technologie laser désormais disponible pour la vitréolyse. Avec un laser Nd: YAG standard, la tour d’éclairage vient d’en bas (position non coaxiale) et le faisceau de visée provient d’une voie optique différente, se rencontrant au niveau de la capsule postérieure. C’est idéal pour les capsulotomies, mais si un flotteur est plus postérieur, le chirurgien ne peut pas le voir car le faisceau de visée, la tour d’éclairage et le laser s’entrecroisent, et la vue est perdue à quelques millimètres de l’objectif. Il est également impossible d’obtenir un contexte spatial permettant de déterminer l’emplacement du flotteur par rapport à la rétine avec les lasers Nd:YAG traditionnels.

Avec le laser que j’utilise pour effectuer la vitréolyse (systèmes Laser Réflexe YAG, Ellex), je peux visualiser non seulement derrière la capsule mais jusqu’à la rétine. La tour d’éclairage et le faisceau de traitement sont sur la même voie optique, ce qui fournit un éclairage coaxial véritable et titrable et maximise le contexte spatial. Le laser peut se déclencher à n’importe quelle position de la lampe à fente. Avec ce laser, nous avons la capacité de titrer l’éclairage pour fournir le meilleur contraste avec le flotteur tout en offrant une conscience spatiale suffisante avec la lentille et la rétine.

L’énergie fournie diffère de la technologie actuelle pour améliorer l’efficacité et l’efficience. Ces lasers utilisent un faisceau d’énergie tronqué, ce qui permet une dispersion moindre de l’énergie. En utilisant même 5 ou 6 mJ, nous pouvons briser un flotteur et provoquer une vaporisation dans une très petite zone. Un anneau de Weiss plus petit nécessite généralement environ 200 à 300 coups par session, et le traitement est terminé lorsque la résolution est observée. Les plus gros flotteurs — les nuages et les cordes amorphes – répondent bien à la vitréolyse au laser, mais peuvent nécessiter plusieurs séances pour résoudre les symptômes.

L’une des craintes citées par les sceptiques de la LFT concerne la quantité d’énergie laser requise. Cependant, la relation entre l’énergie laser et la dispersion dans l’œil n’est pas linéaire. Un mJ équivaut à environ 110 µm de zone de convergence (onde de choc), mais lorsque vous atteignez 10 mJ, cela ne fait qu’augmenter jusqu’à 200 µm. Nous n’augmentons pas linéairement la quantité d’énergie dans l’œil. De plus, contrairement à la vitrectomie, nous sectionnons ou vaporisons les brins vitrés plutôt que de tirer ou de tirer directement sur le vitré.

Du point de vue de la sécurité, des événements indésirables peuvent survenir si l’on ne connaît pas le laser et les nuances de la visualisation maximale. Il est possible de frapper la lentille si elle est focalisée trop près de la lentille ou de frapper la rétine si elle est focalisée sur la rétine. Ces événements indésirables peuvent être évités en ne tirant pas lorsqu’ils sont trop proches de ces structures. Certains sceptiques soulignent les études observant le risque de décollement de la rétine et d’œdème maculaire cystoïde (EMC); il est important de se rappeler que ces études utilisaient des lasers plus anciens et que de nombreuses populations de patients étudiées avaient des antécédents de décollement de la rétine avant la LFT. Shah et al1 ont mené le premier essai masqué, randomisé et contrôlé par placebo en utilisant les nouveaux lasers. À 1 an, aucun événement indésirable n’a été observé dans le bras de traitement et, incidemment, une anomalie rétinienne a été observée dans le bras placebo.

Mes collègues et moi-même avons effectué une analyse rétrospective de 1 272 interventions effectuées chez 680 patients présentant des flotteurs à anneaux amorphes et de Weiss.2 Dix événements indésirables ont été enregistrés, dont sept cas de pics de PIO, deux cas de frappe du cristallin et une hémorragie rétinienne. L’hémorragie rétinienne s’est résolue en 3 mois sans effets à long terme. Il n’y a eu aucun problème inflammatoire, aucune observation d’éruption de la chambre antérieure ou des cellules vitrées, aucune exacerbation de la rétinopathie diabétique et aucune progression de la membrane épirétinienne ou de l’EMC.

Je pense à la LFT à la PPV comme une trabéculoplastie au laser sélective à la chirurgie de filtrage dans le glaucome. Nous ne voulons pas nécessairement assumer le risque même d’arrêt postopératoire avec la chirurgie traditionnelle du glaucome, nous optons donc pour le SLT comme traitement de première intention ou antérieur pour les patients légers à modérés. Dans le même ordre d’idées, j’offre la LFT aux patients qui ne sont pas de bons candidats pour le VPP ou qui se sont fait dire par un chirurgien vitréorétinien que le VPP n’est pas justifié pour leur type de flotteur, tel qu’un anneau de Weiss. Notre taux de réussite pour les patients avec des flotteurs annulaires Weiss est de plus de 93% de satisfaction des patients.2 En bout de ligne, il est possible de vraiment soulager la souffrance des patients et d’améliorer considérablement leur qualité de vie avec LFT.

1. Shah CP, Heier JS. Vitréolyse laser YAG vs vitréolyse simulée YAG pour les flotteurs vitrés symptomatiques. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. P.I. Singh. Traitement des flotteurs vitrés: satisfaction des patients et complications de la vitréolyse YAG moderne. Document présenté à: Réunion annuelle ASCRS / ASOA; 6-10 mai 2016; La Nouvelle-Orléans, LA.

Procédez avec prudence

Chirag Jhaveri, MD

En tant que spécialiste de la rétine, je reconnais que les flotteurs vitrés sont un véritable problème. Je n’appartiens pas à la vieille école de pensée qui suggère que nous disions simplement aux patients avec des flotteurs de ne pas s’inquiéter et de les renvoyer chez eux. De nos jours, nous disposons de la technologie nécessaire pour traiter cette condition. Bien que la plupart des patients puissent tolérer les flotteurs, il y a certainement des patients qui seront inévitablement dérangés par cette condition, que ce soit en raison des flotteurs eux-mêmes ou de leur type de personnalité.

Avec la vitréolyse au laser, plus d’énergie pénètre dans l’œil qu’avec toute autre procédure au laser Nd: YAG. Le traitement nécessite généralement 6 à 8 mJ d’énergie laser et 200 à 300 tirs laser par séance. La plupart des patients nécessitent plus d’une séance. Fournir cette quantité d’énergie dans l’œil n’est pas sans complications potentielles. J’ai eu des patients référés à moi avec des ruptures capsulaires postérieures nécessitant une chirurgie de la cataracte et une vitrectomie dans les 1 ou 2 semaines. J’ai également traité des patients avec une PIO accrue qui ne diminuerait pas sur les gouttes maximales; au lieu de filtrer la chirurgie, nous avons effectué une vitrectomie, qui a ensuite abaissé la PIO. Des déchirures rétiniennes, des détachements rétiniens, des hémorragies rétiniennes, des lésions du nerf optique et des ECM ont également été rapportés après une vitréolyse au laser.1

Dans une étude prospective, 2 chercheurs ont assigné au hasard 52 patients à une vitréolyse au laser ou à une vitréolyse au laser fictive. Ils ont constaté que 54% des patients du groupe de vitréolyse au laser ont noté une amélioration symptomatique, contre 9% dans le groupe factice. Bien qu’il soit positif que la moitié des patients aient connu une amélioration, près de la moitié ne l’a pas fait. C’est potentiellement problématique pour une procédure qui coûte cher aux patients et nécessite parfois plusieurs séances de traitement. De plus, les enquêteurs ont utilisé la photographie et l’OCT pour visualiser les flotteurs vitrés avant et après l’opération. Ils ont noté une résolution de 95% des flotteurs à l’examen. Mais, comme indiqué ci-dessus, seulement 54% des patients ont connu une amélioration de leurs symptômes. Cela peut impliquer que, bien qu’efficace, la vitréolyse au laser ne résout pas nécessairement le problème sous-jacent des patients.

Dans une étude antérieure de 39 patients,3 38% ont rapporté un bénéfice modéré ou significatif de la vitréolyse au laser, alors que 61,5% n’ont trouvé aucune amélioration. Parmi les patients qui ont eu besoin d’un PPV ultérieur, 93,3% ont présenté une résolution des symptômes. À mon avis, nous ne pouvons pas nous tromper avec le VPP, et le VPP que nous pratiquons aujourd’hui n’est pas la vitrectomie de votre père; ce sont des vitrectomies à petite incision avec un très bon profil de sécurité. De plus, le PPV est une procédure couverte.

Les opacités vitreuses sont un changement complexe du gel vitreux. Une évaluation minutieuse est nécessaire pour identifier les candidats idéaux pour la vitréolyse au laser. Il est important que le chirurgien évaluant les patients pour les flotteurs vitreux soit capable de fournir des options alternatives pour ceux qui ne sont pas des candidats idéaux pour la vitréolyse au laser.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Complications signalées suite à une vitréolyse au laser. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. Vitréolyse laser YAG vs vitréolyse simulée YAG pour les flotteurs vitrés symptomatiques. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: vitréolyse YAG et vitrectomie pars plana: traitement chirurgical des flotteurs vitreux. Oeil (Lond). 2002;16(1):21-26.