La maladie artérielle périphérique (PAD) et sa variante plus sévère d’ischémie critique des membres (CLI) peuvent être notoirement difficiles à diagnostiquer.

Lors de l’évaluation d’un patient pour la PAD, nous recherchons certains résultats cliniques pour détecter que le patient a ou n’a pas la maladie. Il existe une variété de termes statistiques que nous utilisons pour discuter de la validité de ces résultats cliniques tels que sensibilité, spécificité, valeur prédictive négative, valeur prédictive positive, vrai / faux positif / négatif, etc.

Certains des résultats courants que nous recherchons sont des impulsions anormales, des bruits (sons anormaux des artères), des différences de température, des changements trophiques (cheveux absents, peau sèche fine, ongles épaissis), des changements de couleur et une recharge capillaire. Bon nombre de ces résultats, lorsqu’ils sont présents, sont de bons prédicteurs de la DPA. Cependant, si ces résultats ne sont pas présents, cela ne signifie pas qu’il n’y a pas de PAD. En bref, la valeur prédictive négative des résultats cliniques pour l’exclusion de la PAD cliniquement significative est faible.

Résultats cliniques de peu de valeur: Test de Berger (Examen de la jambe après élévation puis en position dépendante. Avec l’élévation, le pied pâlit et il peut y avoir des gouttières veineuses (tout le sang s’est drainé des veines). Lorsqu’il est dans une position dépendante, le pied devient rouge vif, appelé rubor, avant de revenir à une couleur rose normale. Ce test clinique, lorsqu’il est positif, est un bon prédicteur d’un patient ayant un PAD et une CLI, mais lorsqu’il est négatif, cela ne signifie pas qu’il n’y a pas de PAD ou d’une CLI significative.

Résultats cliniques de peu de valeur: Changements trophiques, y compris absence de poils, ongles épaissis et peau sèche, brillante et squameuse.

Résultats cliniques d’une certaine valeur: palpation du pouls. Palper les impulsions de la pédale est problématique. Il y a 2 impulsions dans le pied à vérifier – l’artère dorsalis pedis (DPA) et l’artère tibiale postérieure (PTA). Les impulsions sont notées sur une échelle allant de 0 (absent) à 4 (limite). Il y a un désaccord important entre les observateurs – ce qui signifie que 20 à 40% du temps, 2 examinateurs différents ne sont pas d’accord sur la notation du pouls. De manière plus significative, il peut y avoir des blocages importants dans les artères distales de la zone de palpation du pouls. En particulier, il peut y avoir des occlusions du DPA au milieu du pied lorsqu’il est palpable près de la cheville. Ou les artères plantaires médiales ou latérales, qui sont des branches de la PTA, peuvent être bloquées provoquant une ischémie importante du pied. Chez environ 10% des patients, le DPA est absent congénitalement. Chez environ 2% des patients, la PTA est congénitalement absente. Trop souvent, les professionnels de la santé palpent une seule impulsion dans le pied et prennent la mauvaise décision qu’il y a un flux sanguin adéquat. En réalité, il n’y a que 2 types d’impulsions – complètement normales ou anormales. Le classement des impulsions n’est pas utile.

Voir https://ispri.ng/0YQNrpour un exemple typique de la façon dont la palpation de la PTA conduit à une revascularisation retardée.

C’est très préoccupant. Trop de médecins et de fournisseurs pensent à tort que l’absence de ces résultats signifie que le patient n’a pas de PAD ou d’ICC. Dans le pire des cas, les patients atteints de CLI subissent une amputation sans aucun test physiologique approprié. Tous les résultats cliniques de la PAD et de la CLI ont une valeur prédictive négative limitée. En d’autres termes, l’examen clinique est bon pour dire qu’un patient a un PAD / CLI mais il n’est pas bon pour exclure un PAD / CLI. Ne prenez pas de décisions de traitement concernant un membre du patient sans tests physiologiques.

« Les résultats de l’examen clinique doivent être utilisés dans le contexte de la probabilité de pré-test, car ils ne sont pas suffisants de manière indépendante pour inclure ou exclure un diagnostic de PAD avec certitude. »

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. L’examen clinique prédit-il une maladie artérielle périphérique des membres inférieurs? JAMA. 2006 Feb 1; 295(5): 536-46.

La littérature regorge d’articles qui discutent des limites de l’examen clinique.

Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T, et al. Palpation du pouls distal: est-ce fiable? Monde J Surg. 1999 Mars; 23 (3): 252-5.

Myers KA, Scott DF, Devine TJ, et al. Palpation des impulsions fémorales et poplitées: étude de la précision évaluée par accord entre plusieurs observateurs. Eur J Vasc Surg.1987 août; 1 (4): 245-9.

Khan NA, Rahim SA, Anand SS, et al. L’Examen Clinique Prédit-Il Une Maladie Artérielle Périphérique Des Membres Inférieurs?. JAMA. 2006;295(5):536-546.

Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. Un pouls absent n’est pas sensible à la détection précoce de la maladie artérielle périphérique. Fam Med. 2006 Jan; 38(1): 38-42.

Magee TR, Stanley PR, al Mufti R, et al. Devrions-nous palper les impulsions du pied? Ann R Coll Surg Engl. 1992 Mai; 74(3): 166-8.

Moffatt C, O’Hare L. Les impulsions de la cheville ne sont pas suffisantes pour détecter une altération de la circulation artérielle chez les patients présentant des ulcères de jambe. J Soins des plaies. 1995 Mars; 4(3): 134-8.