Studieindstilling

ERAS Apptimiser-undersøgelsen er en multicenter RCT, der vil blive udført i Amsterdam University Medical Centers (UMCs), placeringer AMC og VUMC, i Holland. Apptimiser er et blandet ord, der kombinerer ‘APP’ og ‘timiser’ fra ‘applikation’og ‘ optimering’. Ånden (Standardprotokolelementer: Anbefalinger til interventionsforsøg) 2013 erklæring vil blive fulgt, og forsøget vil blive rapporteret i overensstemmelse med CONSORT-EHEALTH(konsoliderede standarder for Rapporteringsforsøg med elektroniske og Mobile sundhedsapplikationer og online TeleHealth) tjekliste V1.6.2. En udfyldt informeret samtykkeformular kræves for at deltage i denne undersøgelse. ERAS Apptimiseringsundersøgelsen vil blive gennemført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Godkendelse af det lokale medicinske etiske udvalg for denne undersøgelse blev opnået (registreringsnummer NL63874.018.17), og undersøgelsen er registreret i Det Nederlandske Forsøgsregister (NTR7314).

studiepopulation

studiepopulationen består af patienter, der er planlagt til at gennemgå kolorektal kirurgi for enten godartede eller ondartede tilstande. Patienter skal være 18 år eller ældre og være i besiddelse af en smartphone, der opererer iOS 9 (Udgivelsesdato: 16.September 2015) og op eller android 8.0 (Udgivelsesdato: 21. August 2017) og op. Deltagere, der opfylder et eller flere af følgende kriterier, vil ikke blive overvejet til optagelse:

eksklusionskriterier:

• palliativ kirurgi eller kirurgi efter neo-adjuverende radio – eller kemoterapi

• elektiv kirurgi for tidligere etablerede komplikationer (f. eks. med undtagelse af kolostomikorrektion

• patienter med en Karnofsky-score på 40

• inkompetence til at forstå det hollandske sprog

• synshandicap, medmindre det er godt korrigeret med visuelle hjælpemidler

• fysiske eller mentale handicap, der begrænser brugen af en mobilapplikation

• Når det er nødvendigt at-operativt estimeres af den behandlende kirurg, at overholdelse af eras-protokollen postoperativ er ikke mulig

• Hvis forventet Los er 3 dage eller mindre efter operationen

• multipel organresektion

Undersøgelsesintervention

indholdsudvikling

der blev arrangeret et konsensusmøde med et tværfagligt team af plejere, der repræsenterer begge Amsterdam UMCs’ placeringer. Begge steder praktiserer næsten alle elementerne fra ERAS society-anbefalingerne fra 2012 til kolorektal kirurgi som en del af deres ‘pleje som sædvanligt’ bortset fra ‘ernæringsscreening’ og ‘tyggegummi som afføringsmiddel’. Aktive ERAS-elementer, elementer, der afhænger af patientinddragelse, blev inkluderet i applikationen. Det tværfaglige team af plejere vurderede ERAS-elementerne for deres berettigelse til at blive inkluderet i ansøgningen. Selvom ‘ ernæringsmæssig screening ‘ikke var en del af den nuværende’ pleje som sædvanlig’, mente det tværfaglige team, at det ville være nyttigt at medtage dette element i applikationen. Tabel 2 viser alle elementer, der var inkluderet i applikationen. I ‘yderligere fil 1’ kan man finde det funktionelle design af applikationen. Det funktionelle design illustrerer arbejdsgangen gennem applikationen og det grundlæggende layout. Efter den første version af applikationen vil blive udviklet, vil ‘patienteksperter’ blive inviteret til at teste applikationen og gennemgå indholdet af applikationen.

teknologisk udvikling

applikationen er udviklet af en tredjepart. Applikationen fungerer på smartphones, der opererer iOS 9 (Udgivelsesdato: 16.September 2015) og op eller android 8.0 (Udgivelsesdato: 21. August 2017) og op. Applikationer til smartphone bestemt til diagnose, forebyggelse, overvågning eller lindring af sygdomme betragtes som medicinsk udstyr . Applikationen, der anvendes i Apptimiseringsundersøgelsen, er udviklet specielt til patienter, der skal gennemgå kolorektal kirurgi og betragtes derfor som et medicinsk udstyr. Derfor indgives ansøgningen til CE-mærkning.

aktivitetssporing

Vi valgte at bruge en aktivitetssporing fra firmaet Fitbit, fordi det anses for at give de bedste nøjagtighedsresultater, som det afspejles i tilgængelig litteratur . Den valgte Fitbit-type er fleks 2, som ikke har et visuelt display på armbåndet. Interventionsgruppen modtager feedback om deres aktivitet gennem Apptimiser-applikationen, men kontrolgruppen bør ikke modtage nogen feedback om deres aktivitet. Derfor, ved hjælp af en aktivitet tracker uden et visuelt display, er, til vores tro, den mest hensigtsmæssige måde at minimere information bias. Aktivitetstrackeren overvåger fysisk aktivitet målt i trin om dagen i begge grupper. Andre oplysninger, der er fanget med Fleksen 2, er ikke repræsenteret i ERAS Apptimiser-applikationen. Deltagerne i begge studiegrupper skal bære trackeren kontinuerligt fra 7 dage før operationen til 21 dage efter operationen. Batteriet i activity tracker varer cirka 5 dage, derfor vil patienter blive bedt om at oplade deres activity tracker i løbet af natten. Hvad angår interventionsgruppen, gemmes aktivitetsdataene automatisk i databasen via mobilapplikationen. Deltagerne i kontrolgruppen instrueres i at sende aktivitetssporingen til den koordinerende forsker efter de 4 ugers brug. Den tilsvarende forsker behandler kontrolgruppens aktivitetsdata til databasen manuelt gennem Fitbit-applikationen.

Usability test

appens anvendelighed vil blive testet af en gruppe ‘patienteksperter’. Medlemmer af forskellige patientforeninger med ekspertise inden for kolorektale sygdomme og kirurgi blev kontaktet for at teste applikationen. Gennem flere kognitive gennemgangssessioner bestemmes svaghederne i applikationen, og der kan foretages justeringer. Desuden vil brugen af applikationerne løbende overvåges for at forbedre applikationen under og efter afslutningen af dette forsøg.

kontrol-og interventionsgruppe

Apptimiser studiegruppe

patienter i interventionsgruppen modtager instruktioner Sådan hentes Apptimiser-applikationen kort efter operationen er planlagt. Ansøgningen vil blive brugt indtil 42 dage postoperativt. De valgte ERAS-elementer (tabel 2) er blevet oversat til praktiske patienttilpassede funktioner, der kan ses i applikationen når som helst, men vil også blive bragt til patientens opmærksomhed gennem push-meddelelser (tabel 3) på bestemte tidspunkter. Push-meddelelserne forsøger at få patienten til at handle mod et ERAS-element, der kræver handling på det specifikke tidspunkt. De vigtigste mål for ansøgningen er: at informere og uddanne patienten, at stimulere patientens deltagelse i hele den perioperative plejevej og at overvåge den daglige aktivitet. Alle oplysninger, der leveres af applikationen, kan tilgås når som helst, men også når et ERAS-element i plejevejen betragtes som afsluttet. Figur 1 illustrerer layoutet af ansøgningen, med den tredje screenshot viser programmets funktion ‘dashboard’. Denne funktion repræsenterer færdiggørelsen af tre emner: 1. afslutning af det daglige sæt aktivitetsmål 2. afslutning af de aktive ERAS-elementer, og 3. udfyldelse af selvregistrerede spørgeskemaer gennem hele undersøgelsen.

Screenshots APPtimize mobile application. NB skriftlig tilladelse til at offentliggøre indhold, der vedrører apptimisere mobilapplikationen, blev opnået fra designeren

for at måle den daglige aktivitet vil patienten blive bedt om kontinuerligt at bære aktivitetssporingen, startende 7 dage før hospitalsindlæggelse eller så hurtigt som muligt efter operationen er planlagt, hvis denne periode er mindre end 7 dage. Det gennemsnitlige daglige trinantal i denne præoperative periode vil blive brugt som en baseline referenceværdi, der vil blive brugt til at beregne det individuelle postoperative daglige trinantal mål. Det postoperative daglige trinoptællingsmål er baseret på en daglig stigende procentdel af det gennemsnitlige præoperative daglige trinantal (Tabel 4). Procenterne er sammenlignelige med de sædvanlige aktivitetsinstruktioner, der gives af den lokale fysioterapeut og anbefales generelt i litteraturen . Patienter vil modtage instruktioner om at bære aktivitetstrackeren indtil 21 dage postoperativt, da den største stigning i aktivitet forventes i denne periode .

kontrolgruppe

kontrolgruppen modtager ‘pleje som sædvanlig’. For nøjagtigt at sammenligne præ – og postoperativ aktivitet mellem begge grupper vil kontrolgruppen imidlertid blive bedt om også at bære en aktivitetsspor 7 dage før hospitalsindlæggelse eller så hurtigt som muligt efter operationen er planlagt, hvis denne periode er mindre end 7 dage. Aktivitetssporingen skal bæres indtil 21 dage efter operationen. Der gives ingen feedback via aktivitetssporingen til kontrolgruppepatienten, da det kan påvirke den daglige aktivitet. For at registrere afslutningen af ERAS-elementerne fra den sidste dag vil patienter i kontrolgruppen blive bedt om at udfylde en tjekliste over afslutningen af ERAS-elementerne i en dagbog en gang om dagen.

resultater

det primære resultat er den samlede gennemsnitlige overholdelse af de valgte aktive ERAS-elementer (tabel 2). Da applikationen er patientcentreret og fokuserer på at give patienter mulighed for at få kontrol over deres eget helbred, PROMs, såsom sundhedsrelateret livskvalitet og patienttilfredshed, betragtes som vigtige sekundære resultatparametre. Andre sekundære resultater inkluderer postoperative resultatparametre (f.eks. komplikationer), gastrointestinal genopretning (f. eks. tid til passage af afføring), aktivitet og smertemålinger. Tabel 5 beskriver alle undersøgelsesresultater og hvordan og hvornår disse vil blive målt.

rekruttering

den koordinerende forsker i Apptimiseringsforsøg screener ugentligt kliniklisterne for kolorektale ambulante patienter pr. Den behandlende læge vil blive bedt om at få tilladelse fra patienterne til at blive kontaktet af den koordinerende forsker. Den behandlende læge udleverer Patientinformationsformularen (PIF), når patienter er enige om at blive kontaktet af den koordinerende forsker. Efter tilladelse til at blive kontaktet og’ informeret samtykke til screening ‘ opnås, vil den koordinerende forsker ringe til patienten for at forklare undersøgelsen og behandle eventuelle spørgsmål, som patienten måtte have efter at have læst PIF. Efter telefonsamtalen får patienterne en rimelig beslutningstid – mindst mindst 72 timer – for at afgøre, om de vil deltage. Årsager til at nægte deltagelse vil blive registreret, og patienter bliver bedt om tilladelse til indsamling af postoperative resultatparametre. Efter at have opnået skriftligt samtykke vil deltagerne blive randomiseret.

Gruppetildeling og blinding

efter inkludering tildeles deltagerne tilfældigt til gruppen mobile application (intervention) eller standard care (control) i forholdet 1:1 ved hjælp af et internet randomiseringsmodul med stratificering for godartet eller ondartet patologi og alder (> 50 år og < 50 år). Tilfældige blokstørrelser på 2, 4 og 6 vil blive brugt. Den koordinerende forsker vil indlede tildelingssekvensen og efterfølgende studietilmelding.

deltagere, fagfolk i sundhedsteamet og resultatvurderere vil ikke blive blindet for behandlingstildelingen. Patienter vil blive bedt om ikke at fortælle andre patienter i deres afdeling, hvis de blev tildelt intervention eller kontrolgruppe.

dataindsamling

Data fra interventionsgruppen indsamles for det meste automatisk og gemmes i databasen. For eksempel sendes resultater fra de selvrapporterede spørgeskemaer fra applikationen til databasen. Nogle data indsamles via den elektroniske sundhedsjournal (EHR) af den koordinerende forsker og indtastes i sagsrapportformularer (CRFs). Hvad angår kontrolgruppen, indtastes dataene fra patientmælkeriet, de selvregistrerede spørgeskemaer og data fra aktivitetstrackeren manuelt i CRF. Forsøgsresultater gemmes i overensstemmelse med lokale databeskyttelseslove og håndteres fortroligt. En konsekvensanalyse vedrørende databeskyttelse har været en del af protokollen.

beregning af prøvestørrelse

overholdelse af de aktive ERAS-elementer er beskrevet i litteraturen. Undersøgelsespopulationen og dataanalyserne af undersøgelsen af Thorn et al. deler ligheder med vores foreslåede undersøgelse . Derfor brugte vi resultater fra undersøgelsen af Thorn et al. som referencer værdier til beregning af stikprøvestørrelsen. Vi antog, at de to epoker-elementer ‘tidlig mobilisering’ og ’tilstrækkeligt indtag’ afhang mest af patientens deltagelse, og som en mobilapplikation, der stimulerer patienten til at mobilisere og følge en normal diæt, kunne bidrage mest. Den gennemsnitlige overholdelse af disse to elementer er 57% . Vi antager, at den samlede gennemsnitlige overholdelsesprocent for de valgte aktive elementer i apptimiser-studiegruppen vil stige til 62%. Selvom en stigning på 5% måske ikke synes klinisk relevant, forventer vi, at nogle individuelle ERAS-elementer, såsom tidlig mobilisering, endda viser en større stigning og derfor forbedrer klinisk anvendelighed. Gennem en stikprøvestørrelsesberegning med 90% effekt, en 2-sidet alfa på 0,05 og en standardafvigelse på 9 estimerede vi, at 70 deltagere pr. Et tab for opfølgning på 10% blev estimeret. Derfor er den samlede målprøvestørrelse 156 deltagere ((2 × 70) / 0.9 = 156).

dataanalyser

statistiske analyser af enhver forskel mellem de to studiegrupper udføres ved hjælp af SPSS til vinduer version 25 eller højere (SPSS Inc. Chicago, IL). Data vil blive analyseret i henhold til intention to treat-protokollen. Hvis det er relevant, vil manglende data blive tilregnet. Baseline karakteristika vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik og sammenlignet mellem intervention og kontrolgrupper. Kontinuerlige data rapporteres som middel-og standardafvigelse i tilfælde af normalfordeling og som median 95% konfidensintervaller i tilfælde af ikke-normalfordeling. Normaliteten af datafordelingen vil blive analyseret ved visuelt at inspicere histogrammerne og Kolmogorov-Smirnov-testen. Sammenlignende analyse udføres ved hjælp af en tosidet t-test i tilfælde af normalfordeling og ved hjælp af Mann-Hvidney U-test i tilfælde af ikke-normalfordeling. P-værdier på 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.

kategoriske data vises som tal og procenter og analyseres ved hjælp af en Chi-firkantet test.

undersøgelsessted, kirurgisk procedure, alder og score på eHealth literacy test vil blive taget i betragtning som kovariater i de justerede analyser. Tilsigtede undergruppeanalyser vil blive udført til den kirurgiske procedure.

for at estimere det primære resultat, den samlede gennemsnitlige overholdelse af de valgte aktive ERAS-elementer, vil elementerne blive scoret som ‘afsluttet’ eller ‘ikke afsluttet’ (dikotom), som beskrevet af ERAS-protokollen. For eksempel skal urinkateteret fjernes på dag et efter operationen. Hvis dette ikke kunne finde sted, blev elementet scoret som ‘ikke afsluttet’. For både interventions-og kontrolgrupperne beregnes andelen af færdiggørelse af hvert enkelt aktivt element. Den samlede overholdelse er et gennemsnit af de individuelle færdiggørelsesprocenter. Protokollens overholdelse er en kontinuerlig variabel og rapporteres som middel-og standardafvigelse i tilfælde af normalfordeling og som median-og 95% konfidensintervaller i tilfælde af ikke-normalfordeling.

forholdet mellem brugen af applikationen og de sekundære resultater, der er nævnt i tabel 5, vil blive undersøgt med en lineær regression.

prognostiske faktorer

præoperative baseline-egenskaber vil blive indsamlet (køn, alder, Asa-klassificering, kropsmasseindeks (BMI), rygning, alkoholindtagelse, Karnofsky-score, co-morbiditet, indikation for kirurgi og e-sundhedsfærdighed vil blive vurderet standardiseret).

potentielle confounders

større Per – og postoperative hændelser, såsom komplikationer under operationen eller et langvarigt hospitalsophold på grund af komplikationer i det postoperative forløb, tilbagetagelse eller genoptagelse inden for 30 dages opfølgningsperiode efter operationen, betragtes som potentielle confounders. Direkte plejere, såsom sygeplejersken, instrueres i at registrere potentielle konfoundere i EHR. Koordineringsforskeren screener hver deltager for EHR for Per – og postoperative komplikationer efter opfølgningsperioden er afsluttet.

ophør af forsøg og tilbagetrækning

Når en forsøgsdeltager oplever uhåndterlige negative følelser forårsaget af brugen af Apptimiser-applikationen, såsom angst eller fysisk ubehag, anbefales det at afbryde deltagelse i Apptimiser-forsøget. Patienter informeres om deres ret til at trække sig ud af forsøget uden forklaring til enhver tid. Tilbagetrukne deltagere vil blive spurgt, om data om deres hospitalsindlæggelse kan indsamles, og de vil blive bedt om at underskrive et informeret samtykke, hvis de accepterer denne dataindsamling. Dataindsamling af tilbagetrukne deltagere består af: generelle patientkarakteristika, vurdering af e-sundhedsfærdigheder, sygdomsrelaterede egenskaber og postoperative data.

formidling af forsøgsresultater

resultaterne af Apptimiser-forsøget vil blive formidlet ved offentliggørelse i fagfællebedømte videnskabelige tidsskrifter og ved præsentationer på videnskabelige konferencer. Patientorganisationer med interesse for godartet eller ondartet kolorektal sygdom vil også blive informeret om resultaterne af forsøget.