Leslie T. L. Pham, MD; Kenneth M. Goins, MD; John E. Sutphin, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

Posted February 22, 2010

epiteelikerroksen membraanidystrofia (EBMD) on yleisin sarveiskalvon dystrofiatyyppi, joka vaikuttaa 2%: iin väestöstä. Vaikka suurin osa potilaista pysyy oireettomana tai kokee vähäistä episodista subjektiivista epämukavuutta, noin 10% lopulta valittaa toistuvista eroosioista ja/tai näköhäiriöistä. Kliininen kurssi on usein kaksivaiheinen: toistuvat epiteelierot ovat vallitsevia varhaisessa vaiheessa, ja näköhäiriöitä esiintyy myöhemmässä vaiheessa.

EBMD: n patofysiologinen tunnusmerkki on sarveiskalvoepiteelin epiteelin kellarikalvon adheesiokompleksin muodostumisen ja ylläpidon poikkeavuus, ilmiö, joka selittää tähän häiriöön liittyvät toistuvat eroosiot. Alun perin kuvattu Hansen yli sata vuotta sitten, ja edelleen ominaista Thygeson puoli vuosisataa myöhemmin, toistuvat eroosiot ovat akuutteja häiriöitä sarveiskalvon epiteelin, joka klassisesti esiintyy heräämisen ja liittyy vakava, terävä kipu, joka voi olla ohimenevää tai kestää useita tunteja tai päiviä, riippuen pinta-alan epiteelin sloughing. Vaikeissa tapauksissa eroosiosyndroomaan voi liittyä huomattavaa sairastavuutta ja työperäistä työkyvyttömyyttä. Vaikka eroosioita voi esiintyä yhdessä aiemman sarveiskalvon trauma, EBMD on yleisin syy tähän häiriöön.

aluksi EBMD: hen saattaa liittyä vain vähän kliinisiä oireita; toistuvien eroosioiden historia viittaa kuitenkin tähän diagnoosiin, varsinkin jos ne ovat molemminpuolisia ja esiintyvät useissa kohdissa. Jatkuvien epiteelin hajoamissyklien ja keskeytettyjen pyrkimysten vakaan epiteelin kellarikalvon adheesiokompleksin kehittämiseksi morfologiset muutokset kehittyvät lopulta, mikä johtaa klassisiin ”kartta-piste-sormenjälki” – epiteeli-ja subepiteelilöydöksiin, jotka luonnehtivat tätä häiriötä (kuvat 1-3). Riittämätön muodostuminen hemidesmosomien basal epiteelisolujen johtaa kompensatorinen poikkeava uudistumista ja päällekkäisyyttä epiteelin kellarikalvon, muutos, joka kliinisesti ilmenee ”sormenjälki” linjat. Fibrogranulaarisen materiaalin Laskeuma epänormaalin kellarikalvon alapuolella ja yläpuolella vastaa vastaavasti ”kartta” – ja ”piste” – löydöksistä. Kun näitä esiintyy näköakselilla, nämä epiteelin ja subepiteliaalinen väärinkäytöksiä aluksi aiheuttaa epäsäännöllistä hajataittoa ja induktio korkeamman kertaluvun optisia aberraatioita, jotka ovat subjektiivisesti liittyy monokulaarinen diplopia ja näkövääristymiä—usein ennen kehitystä lasku Snellen terävyys. Snellenin näöntarkkuus kuitenkin heikkenee asteittain morfologisten poikkeavuuksien lisääntyessä tiheydessä, mikä usein liittyy eroosiosyndrooman paradoksaaliseen paranemiseen.

Figure 2. Epithelial basement membrane dystrophy: ”dot” changes. (A) Clinical appearance. (B) Intraepithelial deposition of fibrillar material correlates with the clinical findings.

Figure 3. Epithelial basement membrane dystrophy: ”fingerprint” changes. (A) These changes are easily seen by retroillumination. (B) Duplication of the epithelial basement membrane correlates with the clinical findings.

ebmd: n onnistunut hoito perustuu siihen, että optimoidaan olosuhteet, jotka ovat tarpeen stabiilien epiteelikerroksen solukalvon adheesiokompleksien muodostumiselle koko sarveiskalvon alueelle, mieluiten ennen näköakselin morfologisten poikkeavuuksien kehittymistä. Useimmissa ebmd: n tapauksissa toistuvat epiteelieroosiot voidaan estää levittämällä nukkumaanmenoaikaan voitelevaa tai hyperosmoottista voidetta. Jos lieviä eroosioita esiintyy usein nukkumaanmenovoitelusta huolimatta, siteen pehmeän piilolinssin (SCL) pitkäaikainen käyttö voi poistaa tai vähentää huomattavasti oireisten eroosioiden esiintymistiheyttä.

siinä tapauksessa, että kehittyy huomattavia epiteelieroosioita (Kuva 4), aggressiivisempi interventio on tarpeen. Onnistunut hoito voidaan toteuttaa manuaalisella pinnallisella keratektomialla (SK), jonka jälkeen korjataan ehjä sarveiskalvon epiteeli, joka on tiukasti kiinni ja pysyy optisesti kirkkaana. Yli sadan vuoden ajan kertynyt kliininen ja kokeellinen näyttö manuaalisen SK: n tekniikan kehittämisestä ja sen soveltamisesta tässä yhteydessä on tiivistetty seuraavasti:

• epiteelin jälkipuinti. Yli vuosisadan ajan toistuvien eroosioiden valinta oli yksinkertainen devitalisoituneen ja huonosti kiinnittyneen epiteelin debridaatio ja paineen paikkauksen käyttö, kunnes reepithelialization oli valmis. Vaikka pitkäaikainen myöhempi käyttö nukkumaan mennessä voiteluvoiteita myöhemmin johti pysyvä päätöslauselma monissa tapauksissa, toistuva sairaus pysyi melko yleinen. Vuonna 1983 Buxton ja Fox raportoivat 85%: n onnistumisprosentin epiteelin debridementillä, jota seurasi SCL-siteen laajennettu käyttö, mikä helpotti vakaan epiteelin kellarikalvon adheesiokompleksin keskeytymätöntä kehittymistä.

• poikkeavan kellarikalvon ja subepiteelijätteen sekä fibroosin poisto. Yksinkertainen epiteelin debridaatio ei välttämättä ole tehokas poistamaan kaikkia epänormaaleja kellarikalvoja, ja se voi liittyä epiteelin eroosioiden uusiutumiseen senkin jälkeen, kun laajennettu Side SCL-hoito lopetetaan. Jo vuonna 1906 Franke raportoi toistuvien epiteelieroosioiden vähentyneen, kun epiteelin debridaatiota seurasi klooriveden käyttö. Kenyon ja Wagoner korostivat edelleen sitä, että subepiteelijätteen huolellinen puhdistus on olennainen osa tämän häiriön hallintaa.

• Bowmanin kerroksen häiriö. Brown ja Bron ehdottivat, että Bowmanin kerroksen häiriö saattaa olla tarpeen, jotta pystyttäisiin maksimoimaan mahdollisuus vastahakoisten epiteelin eroosioiden pysyvään ratkaisuun. Anekdotally, se on jo pitkään tunnustettu, että merkittävä trauma Bowmanin kerros liittyy paitsi arpia, mutta myös erinomainen epiteelin tarttuvuus. Näin ollen ohjaavana periaatteena vastahakoisten eroosioiden hallinnassa on löytää sopiva tasapaino Bowmanin kerroksen riittävän häiriön välillä, joka helpottaa kiinteää epiteelikudoksen kiinnittymistä ja silmämääräisesti merkittävän arpeutumisen minimoimista. Thygeson raportoi Bowmanin kerroksen laajan alueen käsittelystä jodilla vuonna 1954, Wood: n diatermiasta vuonna 1984, Buxtonin ja Constadin timanttipurseesta vuonna 1987, neodyymillä:YAG laser geggel vuonna 1990, ja myöhemmin excimer laser phototherapeutic keratectomy (PTK) lukuisat kirjoittajat. McLean ym. osoittivat Bowmanin kerroksen fokaalisen häiriön anteriorisella stroomapunktiolla. on hallittava tehokkaasti useimpia toistuvia eroosiotapauksia. Vaikka anterioriset strooman pistojäljet eivät näytä visuaalisesti vaarantavan, useimmat kirjoittajat suosittelevat tämän tekniikan soveltamista aggressiivisesti näköakselin ulkopuolella ja joko säästeliäästi tai ei lainkaan näköakselilla.

• farmakologinen kontrolli matriisimetalloproteinaasi-9: stä. Käsikäyttöiset SK-tekniikat epiteelin debridoinnissa, poikkeavan kellarikalvon ja subepiteelijätteen poistossa sekä Bowmanin kerroksen fokaalinen häiriö stroomapunktiolla, jota seuraa 6-12 viikon pituinen SCL-hoitojakso, liittyvät lähes poikkeuksetta tiukasti kiinnittyneen sarveiskalvon epiteelin uudelleen asettamiseen, joka pyrkii pysymään optisesti kirkkaana. Tämä tulos on kuitenkin optimoitu tarjoamalla farmakologisia toimenpiteitä, jotka on suunniteltu minimoimaan subepiteliaalisen kollagenaasin tuotanto ja sen haitallinen vaikutus vakaan epiteelin kellarikalvon adheesiokompleksin kehittymiseen leikkauksen jälkeisenä aikana. Durson ym. dokumentoitu doksisykliinin systeemisen annostelun ja kortikosteroidien paikallisen käytön tehokkuus toistuvien eroosiooireyhtymien lääketieteelliseen ja kirurgiseen hoitoon liittyvien hoitotulosten parantamisessa.

tässä tutkimuksessa tarkastelimme Iowan yliopiston sairaaloissa ja klinikoilla (UIHC) oireisen EBMD: n manuaalisen hoidon tuloksia.

potilaat ja menetelmät

jokaisen EBMD-potilaan potilastiedot, joita Uihc: n Sarveiskalvopalvelun jäsen oli hoitanut manuaalisella SK: lla 1.tammikuuta 1998-31. joulukuuta 2007, tarkistettiin takautuvasti. Diagnoosin vahvisti sarveiskalvon tiedekunnan jäsen tyypillisten kliinisten löydösten perusteella. Jokaista silmää oli hoidettu vähintään yhdellä lääkehoidolla ennen SK-hoitoa, mukaan lukien paikallisen voitelun, hyperosmoottisten aineiden ja/tai sideaineen käyttö. Leikkausaiheet olivat näön heikkeneminen ja / tai toistuvat sarveiskalvon epiteelieroosiot. Mittaustuloksia olivat paras silmälasikorjattu näöntarkkuus (bscva), toistuvien eroosioiden esiintyminen tai puuttuminen ja oireenmukainen toistuva EBMD. Tilastolliseen analyysiin sisällytettiin tapaukset, joissa oli käytettävissä yli 3 kuukauden postoperatiivinen seuranta. Silmät, joita oli aiemmin hoidettu joko manuaalisella SK: lla tai PTK: lla ennen UIHC: hen lähettämistä tai ennen tutkimusjaksoa, suljettiin tilastollisen analyysin ulkopuolelle.

kirurginen tekniikka

kirurgiset toimenpiteet suoritettiin paikallispuudutuksella sarveiskalvon tiedekunnan (KMG, JES, MDW) jäsenten toimesta pienessä avohoitohuoneessa. Sarveiskalvon keskiosien epiteeli (6,0-8,0 mm) selvitettiin useimmissa tapauksissa Weck-solusienellä. Joskus epiteelin poistoon tarvittiin 57 majavan terä. Kehän heikosti kiinnittynyt epiteeli oli myös debrided, kun läsnä. Myös kellarikalvon ja subepiteliaalisen fibroosin poistamiseen käytettiin no. 57-majavanterää hellävaraisella kaavinnalla. Erityisiä varotoimia on toteutettu, jotta taustalla olevan Bowmanin kerroksen häiriö olisi mahdollisimman pieni. Tämän jälkeen Bowmanin kerroksen pinta tasoitettiin voimakkaasti Weck-solusienellä. Joissakin tapauksissa tutkimusjakson alussa Bowmanin kerroksen etupinnalle levitettiin kevyesti timanttipursetta. Myöhemmin tutkimusjaksolla Stroomapunktio levitettiin suoraan Bowmanin kerrokseen näköakselin ulkopuolelle, jossa epiteeli oli defridoitunut, ja epiteelin läpi alueille, joissa se pysyi paikallaan. Yksi kirurgi (MDW) käytti valohoitoa näköakselilla tapauksissa, joissa eroosioita oli dokumentoitu esiintyvän tällä vyöhykkeellä tai joissa oli havaittu merkittävää subepiteeliaalista fibroosia ennen leikkausta. Tapauksen päätteeksi silmään laitettiin SCL-Side.

leikkauksen jälkeen kaikkia potilaita hoidettiin paikallisilla antibiooteilla ja steroidipisaroilla 4 kertaa päivässä 1 viikon ajan. Tutkimusjakson alussa SCL-siteen hoito lopetettiin useimmissa tapauksissa 1 viikon jälkeen, ajankohtaiset antibiootit ja steroidit kapenivat nopeasti ja lopetettiin, ja nukkumaanmenoaikaista voiteluvoidetta jatkettiin vähintään 3 kuukautta. Myöhemmin tutkimusjakson aikana jatkettiin SCL-siteen käyttöä useimmissa tapauksissa 6-12 viikon ajan sekä annettiin paikallisesti ennalta ehkäiseviä antibiootteja. Tutkimuksen jälkimmäisellä puoliskolla useimpia potilaita hoidettiin samanaikaisesti systeemisellä doksisykliinillä ja paikallisesti käytettävillä kortikosteroideilla, kunnes SCL-SIDELÄÄKITYS oli saatu päätökseen.

tulokset

20 potilaasta (14 miestä, 6 naista), 22 silmästä, joilla oli EBMD, hoidettiin käsin SK: lla näön heikkenemisen (20 silmää) ja / tai toistuvien epiteelieroosioiden (15 silmää) varalta. Keskimääräinen seuranta leikkauksen jälkeen oli 43, 6 kuukautta (vaihteluväli 3, 0-115, 2 kuukautta).

näöntarkkuuden heikkenemisen hoitotulokset on esitetty taulukossa 1. Bscva: ssa havaittiin paranemista, kun ennen leikkausta logmarin keskimääräinen tarkkuus oli 0.313 (Snellen vastaa 20/41) parhaaseen postoperatiiviseen tarkkuuteen 0, 038 (20/22) ja lopulliseen tarkkuuteen 0, 079 (20/24). BSCVA-arvo oli 20/20 tai parempi 12 silmässä (60,0%), ja sama tulos saavutettiin viimeisimmässä tutkimuksessa 10 silmässä (50,0%). BSCVA-arvo oli 20/30 tai parempi 20 silmässä (100,0%), ja sama tulos saavutettiin viimeisimmässä tutkimuksessa 19 silmässä (95,0%).

kaikilla 15: llä (100, 0%) silmällä, joilla oli toistuva eroosio, oireet hävisivät täydellisesti ensimmäisten 6 postoperatiivisen kuukauden aikana. 6-60 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta 3 (20.0%) silmissä esiintyi toistuvia eroosioita. Näistä kahta silmää hoidettiin menestyksekkäästi SCL-SIDOSHOIDOLLA ja yhtä silmää hoidettiin onnistuneesti excimer laser PTK: lla.

mistään manuaalisesta SK-toimenpiteestä ei aiheutunut leikkauskomplikaatioita.

DISCUSSION

Our study strongly suggests that manual SK is a safe ebmd: hen liittyvien näköhäiriöiden ja toistuvien epiteelieroosioiden tehokas hoito. Mitään komplikaatioita ei ilmennyt yhdessäkään 22 silmässä, joita hoidettiin käsikäyttöisellä SK: lla. Lisäksi Kaikissa 20 silmässä, joita hoidettiin näköhäiriöiden vuoksi, näkö parani jatkuvasti koko seurantajakson ajan. Vaikka olisi intuitiivista ennakoida, että samat morfologiset poikkeavuudet esiintyisivät leikkauksen jälkeen tässä geneettisessä häiriössä, vakaiden epiteelikerroksen kalvon adheesiokompleksien perustaminen ja toistuvien epiteelieroosioiden väheneminen näköakselissa joko kokonaan estää tai olennaisesti hidastaa näiden muutosten toistumista ja niiden haittavaikutuksia näkökykyyn. Jokainen potilas koki toistuvien eroosiooireiden täydellisen lievittymisen ensimmäisten 6 kuukauden aikana, ja vain 3 koki oireita seuraavalla vuosikymmenellä. Näistä 2 tapausta oli suhteellisen vähäisiä ja niitä hoidettiin 3 kuukauden pituisella SCL-SIDOSHOIDOLLA. Yksi tapaus oli hankala ja vaati koko sairastuneen silmän kellarikalvon hoitoa excimer laser PTK: lla.

pysyvän ja tyydyttävän tuloksen saavuttaminen manuaalisella SK: lla vaatii huolellista huomiota kirurgiseen tekniikkaan, erityisesti kaikkien epänormaalien subepiteliaalipatologioiden perusteelliseen poistamiseen näköakselista, anteriorisen stroomapunktion, pitkäaikaisen leikkauksen jälkeisen SCL-siteen ja asianmukaisen farmakologisen tuen käyttöön. Tämä tekniikka on tehokas tarjoamaan jatkuvaa parannusta spektaakkelin tarkkuuteen lähes jokaisen potilaan ja helpotusta toistuviin eroosioihin valtaosalla potilaista. Sitä suositaan excimerilaserilla käytettävään laajaan ablaatioon nähden, koska se on paljon halvempaa, siihen ei liity hyperooppista muutosta lähtötason taittovirheessä ja se aiheuttaa vähemmän todennäköisesti silmämääräisesti merkittävää sameutta näköakselilla (Taulukko 2).12,13 joskus on kuitenkin tarpeen tarjota excimer laser PTK: ta sille pienelle osalle potilaista, joilla manuaalinen SK ei ole täysin onnistunut tarjoamaan jatkuvaa helpotusta toistuviin eroosioihin, kuten tässä sarjassa oli yhden potilaan kohdalla.

Excimer laser PTK may be offered in combination with photorefractive keratectomy (PRK) in primary therapy of EBMD if the therapeutic objective is to attain an improvement in uncorrected visual acuity. Jos tämä lähestymistapa otetaan käyttöön, hoitavan silmälääkärin on oltava tietoinen mahdollisuudesta, että ebmd: hen liittyvät epiteelin ja subepiteelin morfologiset poikkeavuudet voivat tosiasiallisesti aiheuttaa osan mitatusta taittovirheestä ja että PRK: n taittotarkkuutta ei voida ennustaa varmuudella. Tällaisissa tapauksissa varovaisempi lähestymistapa olisi suorittaa 2-vaiheinen menettely, joka koostuu manuaalisesta SK: sta, jota seuraa PRK (sen jälkeen, kun taittovirhe on vakiintunut ja voidaan mitata tarkasti).