nekrotisoiva faskiitti, myosiitti ja lihasten paiseet

Synonyymit

faskiitti ja myosiitti: kuolio; kaasun kuolio; Fournierin kuolio

lihasabsessi: pyomyosiitti

ongelman kuvaus

mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

Nekrotisointi faskiitti ja myosiitti

• faskiitin ja myosiitin, ja vähemmässä määrin lihasabsessin, keskeinen piirre on kipu – kipu, joka on suhteeton traumaattiseen tapahtumaan tai näyttää syntyvän itsestään.

• faskiitti ja myosiitti ovat vakavia nekrotisoivia infektioita, jotka voivat aiheuttaa raajan tai hengen menetyksen. Nämä kaksi kokonaisuutta esiintyvät usein samanaikaisesti, ja niiden erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa muuten kuin leikkauksessa tai magneettikuvauksessa.

• altistavia tekijöitä: diabetes, alkoholikirroosi, immunosuppressio, infektiolääkkeiden käyttö, perifeerinen verisuonisairaus.

• Lihasabsessi on yleensä lievempi tila kuin myosiitti tai faskiitti. Se voi olla vaikea diagnosoida kliinisesti; kuvantamistavat, kuten ultraääni, CT tai MRI yleensä voi tehdä diagnoosin.

• kaikkia näitä tiloja voidaan luulla selluliitiksi, johon liittyy ihon pinnan turvotusta, punoitusta, kuumotusta ja arkuutta, mutta ne erotetaan yksinkertaisesta selluliitista kovan kivun ja usein kuumeen, kohonneen valkosolujen määrän ja muiden vakavan infektion merkkien perusteella. Lisäksi vauriot näkyvät usein paikoissa (runko tai proksimaaliset raajat), jotka olisivat epätavallisia tavallinen selluliitti. Joissakin tapauksissa, varsinkin aluksi, päällä iho voi näyttää normaalilta, mutta on lähes aina kovaa kipua.

• syvemmän prosessin edetessä päällysiho voi muuttua vaaleanpunaisesta, turvonneesta, kivuliaasta ja arasta violettiin, rakkulaisesta ja nekroottisesta puuduttavaan. Joskus anestesia edeltää merkkejä ihon nekroosista.

• nämä infektiot, erityisesti faskiitti ja myosiitti, muodostavat kirurgisen hätätilanteen.

Lihasabsessit

• Lihasabsessit ovat yleensä vähemmän aggressiivisia kuin nekrotisoiva faskiitti ja myosiitti, mutta aiheuttavat niiden tavoin kipua.

• ilman traumaa yleisimmät riskitekijät ovat HIV ja diabetes mellitus.

• yleisin syy on S. aureus (usein MRSA).

• voi olla olemassa yli jäävä selluliitti: jos näin on, johtolanka syvempään infektioon on usein voimakas kipu ja ”selluliitin hidas vaste.”

• Jos päällysiho näyttää normaalilta, johtolankana on pehmytkudosten selittämätön kipu ja mahdollisesti turvotus.

• kuvantaminen voi auttaa erottamaan lihasabsessin myosiitista tai faskiitista.

kliinisiä piirteitä

nekrotisoivaa faskiittia ja myosiittia voi esiintyä:

• traumakohteiden tai syvien dekubitushaavojen ympärillä (erityisesti välilihan alueella).

• leikkauksen jälkeen, lähinnä intraabdominaalisessa tai gynekologisessa leikkauksessa.

• hematogeenisella leviämisellä, usein okkultistisesta lähteestä.

traumasta tai syvästä dekubitushaavasta leviävät infektiot johtuvat yleensä sellaisten lajien seoksista, jotka vaikuttavat synergisesti, kun taas intraabdominaalisen leikkauksen jälkeiset infektiot tai okkulttisesta lähteestä leviävät hematogeeniset infektiot liittyvät yleensä yhteen lajiin (ensisijaisesti Streptococcus pyogenes tai clostridial-laji).

infektio trauman tai syvän dekubitushaavan ympärillä

trauma on yleensä ilmeinen ja vakava, mutta joskus vähäinen (esim.hankauma). Vaurioituneista kudoksista pääsee sisään iho-tai ympäristöeliöitä, kuten Staphylococcus aureus, streptokokit, Gramnegatiiviset basillit tai anaerobit. Usein lajeja esiintyy enemmän kuin yksi. Traumaattinen nekrotisoiva faskiitti tai myosiitti voi syntyä missä tahansa kehon paikassa, mutta yleisimmin esiintyy raajassa tai rungossa.

Fournierin kuolio on melko harvinainen perineaalisen alueen nekrotisoiva infektio, joka liittyy yleensä penikseen ja kivespussiin. Tulehdus voi ulottua lihasjänteitä pitkin välilihasta reisien yläosaan ja alavatsan seinämään. Infektio voi johtua trauma välilihan tai penis (esim traumaattinen virtsaputken katetrointi) tai laajentamalla syvä decubitus haavauma. Aiheuttajat ovat usein lajisekoituksia, kuten edellä on todettu. Anaerobit ovat näkyvästi Fournierin kuoliossa ja saattavat tuottaa kaasua ja pahaa hajua. Tartuntaa esiintyy pääasiassa miehillä, mutta sitä on raportoitu myös naisten ja lasten välilihassa.

intraabdominaalisen leikkauksen jälkeinen infektio

nämä infektiot ilmaantuvat yleensä tuntien kuluessa leikkauksesta, etenevät nopeasti kipuina ja sepsiksen oireina ja aiheuttavat usein bakteremiaa. Ne johtuvat yleensä yhdestä lajista, pääasiassa Streptococcus pyogenesistä tai clostridiasta, mutta voivat johtua lajisekoituksista. Samanlaisia infektioita voi syntyä synnytyksen tai gynekologisten toimenpiteiden jälkeen. Kudokset aluksi mukana ovat ympärillä sivuston leikkaus.

okkulttisesta lähteestä leviävän hematogeenisen infektion

hematogeenisiin infektioihin liittyy yleensä vain yksi laji, nimittäin Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum tai perfringens, tai harvoin Staphylococcus aureus (esp. MRSA). Niitä kutsutaan joskus ”kaukaiseksi myonekroosiksi”, koska myosiitti tai fasciitti on kaukana sisääntuloportaalista.

potilailla, joilla on klostridiasta johtuva faskiitti tai myosiitti, esiintyy usein paksusuolen leesio, kuten maligniteetti; kun akuutit infektiot ovat hävinneet, on syytä etsiä paksusuolen lähde. Streptokokki-infektiota sairastavilla potilailla voi olla merkkejä lievästä ihovauriosta tai nielutulehduksesta, mutta usein lähde jää tuntemattomaksi.

S. aureus myosiitin tai faskiitin lähde voi olla ihosta tai se voi olla okkultistinen. Päällysiho saattaa näyttää aluksi merkityksettömältä. Infektiot voivat esiintyä raajoissa tai runko.

Keskeiset hoitopisteet

• vaikea kipu pehmytkudoksissa, riippumatta siitä, onko siellä ilmeistä ”selluliittia”, viittaa nekrotisoivaan faskiittiin tai myosiittiin tai lihasabsessiin. Aika on ensiarvoisen tärkeää näiden infektioiden diagnosoinnissa ja hoidossa.

• vaikka taustalla olisi trauma, epäilty faskiitti, myosiitti tai lihasabsessi, jos kipu lisääntyy ajan myötä.

• hakeudu pikaisesti kirurgiseen hoitoon, jos on perusteltua epäillä faskiittia tai myosiittia; nämä infektiot voivat edetä nopeasti.

• leikkauskonsultaation kiireellisyys on pienempi lihasabsessissa (potilaat ovat vähemmän sairaita), ja kuvantamistutkimuksiin voi jäädä aikaa diagnoosia varten.

• arvioi altistumista ja mahdollisia sisääntuloportaaleja todennäköisiä eliöitä koskevien vihjeiden saamiseksi (KS.edellä).

• Jos ei ole selvää porttia, epäillään klostridian (mahdollisesti paksusuolen lähteestä) tai Streptococcus pyogenesin tai S. aureuksen aiheuttamaa infektiota.

• Jos on näyttöä kaasun muodostumisesta pehmytkudoksissa (kuvantamisen yhteydessä tai krepituksen vuoksi), klostridian, muiden anaerobien tai gramnegatiivisten enterobasillien aiheuttamasta epäillystä infektiosta.

hätätilanteiden hoito

potilaan vakauttaminen

• Jos nekrotisoivan faskiitin tai myosiitin epäilyn taso on korkea (esim.kova kipu, epänormaalit elintoiminnot, kohonnut valkosolujen määrä), pyydetään nopeaa kirurgista konsultaatiota debridointia varten.

• Jos potilaan tila on suhteellisen vakaa, harkitse kuvantamistutkimuksia lihasabsessin erottamiseksi vaarallisemmasta nekrotisoivasta faskiitista tai myosiitista.

• ota Veriviljelmät.

• ota gramitahroja ja materiaaliviljelmiä avoimista iholeesioista ja leikkausnäytteistä.

• anna antibiootteja (KS.Erityishoidot alla) riippuen epäillyistä tartunnanaiheuttajista.

• MK tai (vähemmän hyödyllinen) CT-kuvaus voi auttaa myosiitin tai faskiitin diagnosoinnissa, mutta kirurgista konsultaatiota ei pidä lykätä kuvantamistutkimusten saamiseksi, jos epäily näiden yksiköiden osalta on korkea.

• tarkkaile huolellisesti ”lokerosyndroomaa.”

• ylipainehappihoidon hyödyllisyys kirurgisen debridaation ja antibioottien lisänä on kiistanalainen (KS.alla olevat viitteet).

diagnoosi

diagnostiset kriteerit ja testit

nekrotisoivan faskiitin tai myosiitin diagnoosia epäillään kliinisin perustein (voimakas kipu, pehmytkudosten turvotus, epänormaalit elintoiminnot, kohonnut valkosolujen määrä). Sitä voidaan tukea löydöksillä magneettikuvauksessa tai TT: ssä tai leikkauksessa. Diagnoosi varmistuu leikkauksessa.

lihasabsessiagnoosia epäillään kliinisin perustein (löydökset ovat samanlaisia kuin myosiitti tai faskiitti, mutta lievempiä ja vitaalitoimintojen häiriöitä ei esiinny tai ne ovat lieviä). Sitä tukevat kuvantamisen havainnot, kuten ultraääni. Diagnoosi varmistuu, kun paise on tyhjennetty.

muita mahdollisia diagnooseja

nekrotisoiva faskiitti, myosiitti tai lihasabsessi voidaan sekoittaa yksinkertaiseen selluliittiin. Tuntomerkit ovat:

• kohtalainen tai vaikea kipu tai lisääntyvä kipu.

• leesioiden sijainti, jotka ovat usein proksimaalisissa raajoissa tai rungossa (toisin kuin pelkän selluliitin distaalisemmat leesiot).

• merkitseviä elintoimintojen tai valkosolujen poikkeavuuksia.

kaikki nämä löydökset ovat epätavallisia yksinkertaisessa selluliitissa, jonka distaalisessa raajassa esiintyy yleensä vain vähän kipua ja elintoimintojen pientä häiriintymistä. Näennäinen selluliitti päällä näitä vakavampia vaurioita näyttävät reagoivan huonosti antibiootteja, kunnes taustalla vaurioita on käsitelty kirurgisesti.

Varmistustestit

katso Avainhallintapisteet ja hätätilanteiden hallinta yllä.

erityishoito

nekrotisoiva faskiitti ja myosiitti

yleisperiaatteet

• hoidon avain on kirurginen debridaatio kuolleen ja kuolevan kudoksen poistamiseksi sekä lihas-ja faskia-osastojen paineen vähentämiseksi.

• harkitse klindamycin lisäämistä toksiinin tuotannon tukahduttamiseen, jos:

  Streptococcus pyogenes-tai Clostridium septicum-tai perfringens-bakteerin aiheuttama infektio tai

  Streptococcus pyogenes-tai S. aureus-bakteerin aiheuttama toksinen sokkioireyhtymä (diffuusi ihottuma, tulenkestävä hypotensio).

• harkitse IVIG-hoitoa toksisen sokin streptokokkioireyhtymän hoitoon.

nekrotisoivan faskiitin ja myosiitin empiirinen antibioottihoito

• trauman jälkeen tai syvän deepubitin ympäristössä (esim. Fournierin kuolion kohdalla) S. aureuksen, enteristen gramnegatiivisten basillien ja anaerobien hoitoon:

  vankomysiini ja laajakirjoinen beetalaktaami (ampisilliini-sulbaktaami tai piperasilliini-tatsobaktaami tai meropeneemi), kaikki IV: n

  harkitsevat klindamysiinin lisäämistä Streptococcus pyogenesin tai clostridian aiheuttaman toksiinisynteesin estämiseen

  Ylipainehappihoito leikkauksen ja antibioottihoidon lisänä on arvoltaan epävarma (KS.alla olevat viitteet)

  harkitse laskimonsisäistä immunoglobuliinia, jos on näyttöä streptokokin aiheuttamasta toksisesta shokista syndrooma.

  Anna tetanustoksoidiboosteria

• intraabdominaalisen tai obstetrisen/gynekologisen leikkauksen jälkeen Streptococcus pyogenesin tai klostridin hoitoon:

  laajakirjoinen beetalaktaami (ampisilliini-sulbaktaami tai piperasilliini-tatsobaktaami tai meropeneemi) IV.

  lisätään klindamysiini IV toksiinisynteesin estämiseksi.

• jos epäillään hematogeenista leviämistä piilevästä lähteestä (Streptococcus pyogenes tai clostridia tai S. aureus):

  laajakirjoinen beetalaktaami (ampisilliini-sulbaktaami tai piperasilliini-tatsobaktaami tai meropeneemi) iv ja vankomysiini.

  lisätään klindamysiini IV estämään toksiinisynteesiä.

  harkitse IVIG: tä, jos on näyttöä toksisesta streptokokkisokkioireyhtymästä.

antibioottikuurit voidaan puhdistaa, kun gram-tahrat (leesioista) ja viljelmät (leesioista ja verestä) on saatu.

Lihasabsessi

keskeinen modaalisuus on absessin avoin tai perkutaaninen salaojitus.

lihasabsessin empiirisessä antibioottihoidossa ensisijaisesti S. aureuksen hoitoon:

• vankomysiini IV.

• voi lisätä beetalaktaamia (esim. keftriaksoni) tai kinolonia (esim. siprofloksasiini) mahdollisten gramnegatiivien varalta odotettaessa gramvärjäys-ja viljelytuloksia.

Hoitoresistentit tapaukset

Jos viljelystä ja herkkyydestä saadut tulokset osoittavat, että antibioottivalinta on sopiva, hoitoresistentin sairauden tavallinen syy on puutteellinen kirurginen debridointi. Erityisesti myosiitin ja faskiitin tapauksissa toistuva kirurginen poisto on yleensä tarpeen.

taudin seuranta, seuranta ja dispositio

odotettavissa oleva hoitovaste

nekrotisoivan faskiitin ja myosiitin kuolleisuus on suuri. Streptokokkifaskiittiin liittyy usein toksinen sokkioireyhtymä, johon liittyy hyvin korkea kuolleisuus. Infektiot voivat aiheuttaa lokerosyndrooman.

laajat Amputaatiot ja kudosten debridointi ovat usein tarpeen, ja vikojen korjaamiseen saatetaan tarvita plastiikkakirurgiaa.

nekrotisoivan faskiitin ja myosiitin ennuste vaihtelee suuresti kyseisten kudosten laajuuden ja paikan sekä potilaan iän ja taustalla olevan terveydentilan mukaan. Hoidon kestoa on vaikea määritellä: usein tarvitaan viikkojen antibioottihoito ja toistuvat debridaatiot.

Lihasabsessi on yleensä vähemmän invasiivinen infektio, ja jos riittävä salaojitus saadaan, ennuste on yleensä hyvä ja pitkäaikaiset jälkiseuraukset vähäisiä.

seuranta

myosiitin ja faskiitin hoidossa tarvitaan rutiininomaista leikkauksen jälkeistä seurantaa ja yleensä tarvitaan plastiikkakirurgia-ja kuntoutuspalveluja. Jos” kaukainen myonekroosi ” johtuu clostridiasta, suositellaan paksusuolen leesion, erityisesti maligniteetin, tutkimista.

lihasabsessi, kun leesio on parantunut, erityistä seurantaa ei tarvita. Olosuhteista riippuen voi olla syytä testata, onko altistava diabetes mellitus tai HIV-infektio mahdollinen.

Patofysiologia

näitä kuvataan yllä olevassa kohdassa ”ongelman kuvaus”.

”lokerosyndrooma” syntyy, kun ahtaassa fascial-lokerossa olevan lihaksen tulehdus johtaa osaston sisäisen paineen lisääntymiseen. Paineen nousu estää laskimoiden paluun, mikä nostaa edelleen painetta lokerossa. Kun paine nousee siihen pisteeseen, että valtimoverenkierto vaarantuu, tapahtuu lihasten ja faskian kuolema.

epidemiologia

Katso ”ongelman kuvaus” yllä.

ennuste

katso kohta 5: taudin seuranta, seuranta ja dispositio

erityisnäkökohtia hoitotyössä ja siihen liittyvillä terveydenhuollon ammattilaisilla.

NA

ongelman kuvaus (kliininen esitys)

Bisno, AL, Stevens, DL. ”Ihon ja pehmytkudosten streptokokki-infektiot”. New England J Med. vol. 334. 1996. s. 240-5. (Erinomainen kuvaus Streptococcus pyogenesin vakavista invasiivisista infektioista. Artikkelissa käydään läpi myös ”lokerosyndroomia” ja IVIG: n käyttöä.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. ”Tartuntataudit Society of America. Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and pehmytkudosinfektiot”. Clin Tartuttaa Tämän. vol. 41. 2005. s. 1373-406.. (A comprehensive review of the diagnosis and treatment of skin and pehmytkudosinfektiot, including Fournier ’ s gangrene.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. ”Severe group A streptokokki infections associated with a toxic shock-like syndrome”. New England J Med. vol. 321. 1989. S. 1-7. (Tämä virstanpylväs artikkeli kuvaa suhteellisen uutta kokonaisuutta, nekrotisoivan faskiitin ja myosiitin yhteyttä streptokokin myrkyllisen sokin oireyhtymään. Kirjoittajat lukevat näiden aggressiivisten infektioiden esiintymisen streptokokkien virulenteemmille kannoille, jotka tuottavat pyrogeenistä toksiinia a, tulirokkotoksiinia.)

Green, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. Nekrotisoiva fasciitti (engl. Rinta. vol. 110. 1996. s. 219-29. (Reviews necrotizing faskiitti mukaan lukien Fournier n kuolio ja sisältää keskustelun mahdollisesta hyödyllisyydestä ylipainehappikäsittelyn.)

Casali, RE, Tucker, WE, Petrino, RA. ”Postoperative necrotizing fasciitis of the abdominal wall”. Am J Surg. vol. 140. 1980. s. 787-90. (Erinomainen katsaus vatsan ja lantion leikkauksen jälkeisiin infektioihin.)

Eke, N. ” Fournierin kuolio. A review of 1726 cases”. Br J Surg. vol. 87. 2000. s. 718-28. (Kirjoittaja huomauttaa, että oireyhtymän määritelmästä on jonkin verran kiistaa ja että se voi esiintyä naisten ja lasten välilihassa, vaikka useimmat tapaukset raportoidaan miehillä. Kokonaiskuolleisuus tässä suuressa sarjassa oli 16%. Ylipainehappen ja radikaalin poiston hyötykäyttö on edelleen kiistanalaista.)

diagnoosi

Anaya, DA, Dellinger, EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Tartuttaa Tämän. vol. 44. 2007. s. 705-10. (Tarkastelee nekrotisoivien pehmytkudosinfektioiden diagnoosia ja hoitoa. Ylipainehappen ja IVIG: n hyödyllisyys on edelleen kiistanalainen.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. ”Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft-tissue infections”. Arch Surg. vol. 140. 2005. s. 151-57. (Arvioi tulokset 166 potilaalla. Kokonaiskuolleisuus oli 17%. Riippumattomia kuoleman ennustajia olivat valkosolujen määrä yli 30 000/ml3 ja seerumin kreatiniinipitoisuus yli 2 mg / dl. Sokki sisäänottohetkellä oli itsenäinen raajakadon ennustaja ja clostridial-infektio sekä raajakadon että kuolleisuuden ennustaja.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing faskiitis: the use of frozen-section biopsia. New England J Med. vol. 310. 1984. s. 1689-93. (Varhainen diagnoosi jäätyneellä lohkobiopsialla johti aikaisempaan diagnoosiin ja pienempään kuolleisuuteen.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. ”Differention of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging”. AJR Am J Rotgenol. vol. 170. 1998. s. 615-20. (MR-kuvantaminen on erittäin herkkä tekniikka syvän faskiaalisen osallistumisen havaitsemiseksi ja on hyödyllinen faskiitin poissulkemiseksi; kuitenkin vääriä positiivisia voi esiintyä.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. ”Muskuloskeletaalinen infektio: TT: n rooli hätäosastolla”. Röntgenkuvat. vol. 27. 2007. s. 1723-36. (CT skannaukset ovat hyödyllisiä havaitsemaan syviä komplikaatioita selluliitti ja rajaamalla anatomia ja laajuus infektio. CT voi tunnistaa tapauksia, jotka vaativat hätä kirurginen debridement nekrotisoiva faskiitti ja salaojitus syvä paiseet.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. Fournier gangrene: role of imaging (suom. Röntgenkuvat. vol. 28. 2008. s. 519-28. (Tietokonetomografiakuvaus voi johtaa Fournierin kuolion varhaiseen diagnosointiin ja sillä voidaan havaita retroperitoneaalinen infektio. Ihonalainen keuhkolaajentuma on infektion” tunnusmerkki”, mutta sitä ei aina esiinny.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. Akuutti rabdomyolyysi, joka liittyy kokaiinimyrkytykseen. New England J Med. vol. 319. 1988. s. 673-77. (Kuvaa 39 potilasta, joilla on 8 vuoden aikana todettu rabdomyolyysi kokaiinin käytön jälkeen. Kolmanneksella potilaista oli munuaisten vajaatoiminta, osalla vaikea maksan toimintahäiriö ja osalla DIC.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. ”Factors affecting the mortality of necrotizing faskiitti involving the upper raajat”. Surg Tänään. vol. 38. 2008. s. 1108-13. (A review of prognostic factors in the outcome of necrotizing fasciitis. Kaikilla tämän sarjan 14 potilaalla oli kipua ja turvotusta raajassa, mutta vain puolella oli kuumetta.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. ”Parannettuja tuloksia standardoidusta lähestymistavasta nekrotisoivan faskiitin potilaiden hoidossa”. Ann Surg. vol. 206. 1987. s. 661-5. (Kriittinen aika kirurgiselle toimenpiteelle oli alle 12 tuntia tai yli 48 tuntia sisäänpääsyn jälkeen, mikä oletettavasti johtui lievemmästä infektiosta. Kaikki näiden 33 potilaan kuolemat ja amputaatiot tehtiin ryhmässä, joka leikattiin 12-48 tunnin aikana sisäänpääsyn jälkeen. Tutkimus korostaa edelleen varhaisen puuttumisen merkitystä.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. ”Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature”. Arch Surg. vol. 138. 2003. s. 272-9. (This systematic review found four retrospective comparison studies and 13 case series of HBO for the treatment of gas gangrene. Luotettavien vertailuryhmien puuttumisen vuoksi tekijät päättelivät, että HBO: n arvoa on vaikea määrittää. Nekrotisoiviin infektioihin kirjoittajat löysivät kuusi ei-tilastoitua tutkimusta ja 3 tapaussarjaa; he päättelivät, että tulokset eivät olleet vakuuttavia HBO: n arvon suhteen.)