A48-årig mand præsenterer med tre ugers forværring af åndenød og pleuritisk ubehag i brystet. En uge før begyndelsen af disse symptomer bemærkede han stigende træthed, vægttab, ubehag i maven og vedvarende hæmaturi han var ellers sund og tog ingen medicin.

fysisk undersøgelse afslører en tachypneisk, men alligevel hæmodynamisk stabil patient med venstre øvre kvadrantfylde. CT bryst og mave, afslør følgende (Se højre).

en CT-scanning af patientens bryst.

du har mistanke om, at dette fund er sekundært til en ekstrapulmonal proces. Hvilken samlende diagnose tegner sig sandsynligvis for disse fund? Hvad er din diagnose?

1. antiphospholipidsyndrom
2. antithrombin III-mangel
3. nyrecellekarcinom
4. protein C-mangel
5. prostatacarcinom

Diskussion

svaret er C: Nyrecellekarcinom (RCC) med cavalforlængelse, der forårsager PE; dette antyder, at PE skyldtes tumortrombus. Billedet på S.8 viser områder med øget dæmpning i de fremtrædende højre og venstre lungearterier, i overensstemmelse med en sadel lungeemboli. En MR i maven (se billedet ovenfor) afslører en stor venstre nyremasse, der strækker sig til Gerotas fascia og ind i den venstre nyrevene, der stikker lidt ud i den ringere vena cava (IVC).

MR viser en okklusiv trombose i venstre nyrevene med udbredelse i den ringere vena cava. Patienten gennemgik en venstre radikal nefrektomi, en ringere vena cava-trombektomi og en sadelembolektomi. Histologisk undersøgelse af massen og tromben bekræftede diagnosen. Han havde en begivenhedsløs bedring og blev udskrevet fra hospitalet.

RCC tegner sig for cirka 80% af alle primære nyretumorer og kaldes almindeligvis “internistens tumor.”Hæmaturi er det mest almindelige symptom. Det ledsages af flankesmerter og en håndgribelig abdominal masse i mindre end 15% af tilfældene.1 Diagnose af RCC stilles ofte sent på grund af forsinket klinisk præsentation, og 20% af patienterne har metastatisk sygdom ved den første diagnose.2 PE på grund af tumortrombe som en indledende manifestation af RCC er sjælden, men er en velkendt enhed, der fører til dyspnø, pleuritisk brystsmerter, hypoksæmi og-i alvorlige tilfælde—akut cor pulmonale med hæmodynamisk svigt.3-5

en MR af patientens underliv, som afslører en stor venstre nyremasse.

iscenesættelse af CT er påkrævet hos patienter med mistanke om RCC, og MR er nødvendig med transesophageal ekkokardiografi anvendt supplerende til evaluering af cephalisk trombusforlængelse, når det er indiceret.6 IVC tumor thrombus forekommer i 4% -10% af alle tilfælde, oftest med oprindelse i nyrevenen og strækker sig kranialt og efterfølgende formerer sig til lungerne.7 overlevelse i lokal ikke-metastatisk sygdom med IVC-thrombus er ikke anderledes, uanset om nyreveneforlængelse forekommer eller ej, og varierer fra 40% -69% efter kirurgisk resektion og trombektomi.8 hos dem med fjerne metastaser, der kræver venal caval thrombectomy, varierer femårige overlevende fra 0% -12,5%.2

det første tilfælde af vellykket fjernelse af en PE sekundær til RCC blev dokumenteret i 1977.1 målet med kirurgi er tumorresektion og forebyggelse af tilbagevendende emboliske hændelser. Det er det eneste effektive middel til at forbedre overlevelsen i nærvær af intravaskulær tumor. Præoperativ antikoagulation kan være berettiget hos patienter, der har PE, men bør seponeres efter endelig kirurgisk behandling sekundært til øget risiko for blødning.8 th

1. Datter JD, Stuart BH, Golding LAR, Groves LK. Pulmonal embolus præsenterer som den første manifestation af nyrecellekarcinom. Ann Thorac Surg. 1977; 24: 178-181.
2. Goetsl MA, Goluboff ET, Murphy AM, et al. En moderne evaluering af cytoreduktiv nefrektomi med tumortrombus: sygelighed og langvarig overlevelse. Urol Oncol. 2004; 22:182-187.
3. Kubota H, Furuse a, Kotsuka Y, et al. Vellykket håndtering af massiv lungetumoremboli fra nyrecellekarcinom. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 708-710.
4. Gayer G, Mini S, Olchovsky D, et al. Lungeemboli-den første manifestation af nyrecellekarcinom hos en ung kvinde. Emerg Radiol. 2003;10:43-45.
5. Eggener SE, Dalton DP. Bilateral lungearterietumoremboli fra nyrekarcinom. Lancet Oncol. 2004;5:173.
6. Tsuji Y, Goto a, Hara I, et al. Nyrecellekarcinom med forlængelse af tumortrombus i vena cava: kirurgisk strategi og prognose. J Vasc Surg. 2001;33: 789-796.
7. Siman A, Pantuck Aj, Chao DH, et al. Nyrecellekarcinom med tumortrombus: er cytoreduktiv nefrektomi for avanceret sygdom forbundet med en øget komplikationsrate? J Urol. 2002;168:962-967.
8. Nesbitt JC, Soltero ER, DINNEY CPN, et al. Kirurgisk behandling af nyrecellekarcinom med inferior vena cava tumor thrombus. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1592-1600.