4. Discusión

Nuestros hallazgos indican una prevalencia de deficiencia de vitamina B12 del 22,2% en pacientes con diabetes tipo 2 que toman metformina a largo plazo, con dosis diarias más grandes asociadas significativamente con deficiencia de vitamina B12. Otros factores, además de la dosis de metformina, asociados con la deficiencia de vitamina B12 fueron la edad, el consumo de alcohol, la anemia, los suplementos multivitamínicos y los niveles de ALT. Inesperadamente, la duración del uso de metformina no mostró una asociación significativa con la deficiencia de vitamina B12. Los niveles séricos de homocisteína mostraron una correlación negativa significativa con los niveles séricos de vitamina B12, así como diferencias significativas entre los grupos con deficiencia de vitamina B12 y los grupos normales. En el grupo con deficiencia de vitamina B12, el 49% de los pacientes mostraron niveles de homocisteína elevados simultáneamente, lo que sugiere una verdadera deficiencia de tejido.

El «estándar de oro» para definir la deficiencia de vitamina B12 aún no se ha establecido, ya que hay varios métodos para medir la vitamina B12 en suero, los valores normales correspondientes y los resultados de la investigación. Un estudio que reportó una especificidad más baja mostró que el 60% de los pacientes tenían síntomas de deficiencia de vitamina B12 cuando el nivel de B12 era <200 pg/ml, y el 90% a <100 pg/ml. En general, sin embargo, los niveles séricos de vitamina B12 se pueden interpretar de la siguiente manera: > 300 pg / ml, la deficiencia de B12 es improbable (probabilidad de 1%-5%); 200 a 300 pg/ml, posible deficiencia de B12 (probabilidad de 5% -15%); <200 pg/mL, consistente con deficiencia de B12 (especificidad de 90% -100%). Sobre esta base, la deficiencia bioquímica de vitamina B12 se definió como B12 sérico <300 pg/ml, no acompañada de deficiencia de ácido fólico sérico, en este estudio. En otros estudios, se recomendó medir juntos otros metabolitos, como la homocisteína o el ácido metilmalónico (MMA), ya que es difícil definir la verdadera deficiencia de vitamina B12 como niveles séricos de vitamina B12 por sí solos. Si la homocisteína y el MMA están elevados junto con los bajos valores de vitamina B12, se explica que tienen entre un 85% y un 98% de sensibilidad. Aunque no se midieron los valores de MMA, en este estudio se midieron los valores de homocisteína sérica. Por lo tanto, la definición de deficiencia de vitamina B12 se definió secundariamente como vitamina B12 <300 pg/mL y homocisteína >13,7 µmol/L, y una vez más se realizó el análisis. No hubo diferencia en los resultados generales, tanto cuando 247 pacientes con niveles séricos bajos de vitamina B12 se definieron como deficiencia de vitamina B12, como cuando 121 pacientes con valores bajos de vitamina B12 y altos de homocisteína se definieron como deficiencia de vitamina B12.

Se ha informado que la prevalencia de deficiencia de vitamina B12 después del uso de metformina es del 6% al 30%, variando con la raza, los valores estándar de vitamina B12 y el uso de metformina. Un estudio prospectivo grande reportó una prevalencia de 20,3% de deficiencia de vitamina B12 después de las 9.5 años de uso de metformina y un gran conjunto de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición mostraron una prevalencia del 22% cuando la deficiencia de vitamina B12 se definió como niveles por debajo de 300 pg/ml. Un estudio reciente de 799 pacientes realizado por la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Corea mostró una prevalencia más baja de deficiencia de vitamina B12 (9,5%) y niveles medios de vitamina B12 más altos (662,5 ± 246,7 pg/ml) que en el presente estudio. Las razones de la diferencia pueden incluir diferencias en los métodos de prueba, diferencias en el consumo de alcohol y diferencias en las dosis de metformina. Algunos estudios se han centrado en el impacto de la duración y las dosis de metformina en la deficiencia de vitamina B12. En el estudio mencionado anteriormente, tanto la duración como la dosis diaria de metformina se asociaron significativamente con la deficiencia de vitamina B12, con valores de corte de 4 años y 1100 mg/día, respectivamente. En otro estudio, la dosis de metformina tuvo una relación negativa con los niveles de vitamina B12, y un aumento de 1 mg en la dosis diaria de metformina se asoció con una disminución de 0,042 pg/ml en los niveles de vitamina B12, pero la duración del uso de metformina no mostró efectos significativos. De manera similar, varios estudios adicionales han informado que la dosis diaria está más fuertemente asociada con la deficiencia de vitamina B12 que la duración. Nuestros hallazgos indican que un aumento de 1 mg/día en la dosis de metformina disminuyó los niveles de vitamina B12 en 0,142 pg/ml, pero la duración del uso no tuvo efectos significativos. En conjunto, los resultados de estos estudios y de nuestro estudio indican que es importante tener en cuenta la dosis de metformina en las recomendaciones para la detección de la deficiencia de vitamina B12, y no solo la duración del uso de metformina.

La vitamina B12 participa en la actividad de la metilmalonil-COA mutasa y en la vía de la metionina sintasa en las células. La deficiencia de vitamina B12 intracelular interfiere con ambas vías y aumenta el MMA y la homocisteína, que son indicadores bioquímicos de la eficacia metabólica. Por lo tanto, si una disminución en los niveles séricos de vitamina B12 no se acompaña de un aumento en los niveles de MMA y homocisteína, esto podría interpretarse como una simple disminución plasmática de los niveles de vitamina B12, en lugar de una verdadera deficiencia tisular. De hecho, algunos estudios han informado que las disminuciones de vitamina B12 después del tratamiento con metformina fueron solo disminuciones plasmáticas, sin un aumento de los niveles de homocisteína. Leung et al sugirieron que la metformina solo reducía el nivel de plasma no funcional B12, la parte unida a la haptocorrina, y no la parte activa unida a la transcobalamina. Según el estudio de Greibe, la vitamina B12 en plasma disminuyó en un 22% en ratas tratadas con metformina, mientras que la vitamina B12 total en tejidos y órganos no disminuyó, y se observó acumulación de B12 en el hígado. Sin embargo, otros estudios han encontrado que los pacientes que tomaban metformina tenían una disminución de los niveles de vitamina B12, así como un aumento de los niveles de homocisteína, lo que sugiere una verdadera deficiencia de tejido, y aún no se ha alcanzado un consenso. En el presente estudio, los niveles séricos de homocisteína mostraron una correlación negativa significativa con los niveles séricos de B12, así como diferencias significativas entre los grupos con deficiencia de vitamina B12 y los grupos normales. Además, el 49% de los pacientes en el grupo con deficiencia de vitamina B12 mostraron niveles elevados de homocisteína simultáneamente, mientras que en el grupo normal, solo el 18% mostró niveles elevados de homocisteína. Este resultado apoya la hipótesis de que las disminuciones de vitamina B12 debidas al uso de metformina indican una disminución a nivel de tejido. Por supuesto, la medición de marcadores adicionales, como holotranscobalamina, MMA, glóbulos rojos B12 y concentraciones plasmáticas de índices de metilación, puede proporcionar una evaluación más completa de la deficiencia real, pero está más allá del alcance de este estudio. Se necesita un gran estudio prospectivo que mida marcadores más funcionales para garantizar el respaldo de esta hipótesis.

La importancia clínica de la deficiencia de vitamina B12 radica en la anemia megaloblástica y la neuropatía. En este estudio, la anemia fue un factor significativo relacionado con la deficiencia de B12, incluso después de ajustar por otros factores de confusión; pero en otros estudios, hubo pocos pacientes con anemia megaloblástica típica (MCV >100 fL). En total, 13 pacientes presentaron VCM > 100 fL, y solo 1 tenía deficiencia de vitamina B12. Esto puede deberse a que varios factores, como la edad y la nutrición, desempeñan un papel en la deficiencia de vitamina B12, junto con otros factores, como la anemia por deficiencia de hierro y la anemia debida a enfermedades crónicas. Este resultado está respaldado por otros estudios que encontraron que el 30% de los pacientes, incluso aquellos con anemia debido a deficiencia de vitamina B12, tenían VCM normales. Dado que este estudio siguió un diseño transversal, no podemos juzgar la relación causal, pero nuestros resultados indican anemia afectada por deficiencia de vitamina B12.

La neuropatía debida a la deficiencia de vitamina B12 inducida por metformina se ha estudiado y notificado en numerosas ocasiones, pero las relaciones causales siguen sin estar claras. Como se ha informado recientemente, la deficiencia de vitamina B12 debida al uso de metformina puede no estar relacionada con la neuropatía si se trata de una deficiencia de plasma simple. Las diferencias en la prevalencia de neuropatía entre el grupo con deficiencia de vitamina B12 y el grupo normal en este estudio fueron estadísticamente significativas, pero no hubo una relación significativa entre la deficiencia de vitamina B12 y la neuropatía después de ajustar por varios factores. Aunque es casi imposible distinguir clínicamente la neuropatía causada por la deficiencia de vitamina B12 de la neuropatía diabética, la neuropatía debe seguirse de cerca, ya que el diagnóstico y el tratamiento tempranos mejoran el pronóstico.

El mecanismo por el cual la metformina reduce los niveles séricos de vitamina B12 no se ha dilucidado, pero la hipótesis más probable es que la metformina interfiera con la acción de la membrana dependiente de calcio responsable de la absorción del factor intrínseco de vitamina B12 en elleumeon terminal. Pocos estudios han investigado si tales dificultades de absorción causadas por la metformina podrían mejorarse mediante la suplementación de multivitaminas, que por lo general contienen pequeñas cantidades de vitamina B12 de 2 a 30 ug/día. Un documento de revisión reciente recomendó el uso de suplementos vitamínicos para pacientes en tratamiento con metformina a largo plazo para prevenir disminuciones en la vitamina B12, aunque sin evidencia directa. Además, un estudio retrospectivo mostró que entre los usuarios de metformina, el uso de multivitaminas se asoció con una menor prevalencia de deficiencia de vitamina B12 (OR ajustada = 0,14; IC del 95% = 0,04, 0.54) en comparación con aquellos que no usan multivitaminas. Sin embargo, en la mayoría de los otros estudios que investigaron la suplementación con multivitaminas, no se observó una influencia significativa en la deficiencia de vitamina B12. En el presente estudio, el nivel medio de vitamina B12 en pacientes que tomaban multivitaminas fue de 715,1 ± 340,4 pg/ml, y en pacientes que no tomaban multivitaminas fue de 410,8 ± 173,4 pg/ml (P < .001). Después de ajustar para varios factores de confusión, nuestros hallazgos indican que la suplementación multivitamínica se asoció significativamente con una menor prevalencia de deficiencia de vitamina B12 y una reducción de la deficiencia de quirófano de desarrollar una deficiencia. Sugerimos que se obtuvieron resultados con una diferencia tan significativa, ya que el estudio investigó y comparó a pacientes cuyos registros mostraron que habían consumido suplementos vitamínicos regularmente durante más de 6 meses. Sin embargo, la falta de una comprensión detallada de la dosis de vitamina B12 contenida en los multivitamínicos es una de las principales limitaciones de nuestro estudio. Se deben realizar otros estudios bien diseñados para confirmar la validez del uso de multivitaminas para prevenir la deficiencia de vitamina B12.

La fuerza de este estudio radica en la gran población de muestra, especialmente de personas asiáticas sobre las que se han realizado pocas investigaciones. También observamos el efecto de la duración y la dosis de metformina en la deficiencia de vitamina B12; además, este estudio examinó más factores relacionados (síntomas de neuropatía, niveles de homocisteína, uso de multivitaminas, etc.) que los estudios anteriores. Definimos además la deficiencia de vitamina B12 como un grupo con deficiencia de vitamina B en suero y elevación de homocisteína, y la comparamos con el grupo que carece solo de vitamina B12 en suero además. Sin embargo, este estudio tuvo varias limitaciones, además de una serie de cuestiones antes mencionadas. En primer lugar, el enfoque de estudio transversal no pudo investigar la relación causal entre varios factores y la deficiencia de vitamina B12. En segundo lugar, es posible que nuestro registro fuera insuficiente para capturar una representación precisa de pacientes con un período muy largo de uso de metformina o que habían cambiado de hospital. Por lo tanto, la información sobre la duración del uso de metformina dependía de los recuerdos de los pacientes, y la información podría haber sido inexacta. En tercer lugar, las dosis diarias de metformina se determinaron calculando el promedio de los 6 meses más recientes y no cubrieron toda la duración del uso de metformina. Debido a que este estudio no fue prospectivo, no hubo información suficiente para calcular con precisión la dosis acumulada durante el período total de uso de metformina. En cuarto lugar, los alimentos de origen animal, como la carne, el pescado y los productos lácteos, son ricos en vitamina B12. Por lo tanto, para reducir los parámetros de confusión, se deben investigar las dietas de los pacientes. Sin embargo, no pudimos obtener información detallada sobre el asunto, y solo verificamos si un paciente era vegetariano o no. Por último, nuestro estudio se basó solo en síntomas subjetivos de los pacientes para el diagnóstico de neuropatía, sin realizar exámenes neurológicos específicos que pudieran dar resultados objetivos; como tal, esto puede haber llevado a un aumento de los resultados falsos negativos.