Varicela en Personas Vacunadas (Varicela intercurrente)

Varicela irruptiva en el abdomen de un niño vacunado.

La varicela intercurrente es una infección con el virus varicela-zóster de tipo salvaje (VVZ) que se produce en una persona vacunada más de 42 días después de la vacunación contra la varicela. La varicela irruptiva suele ser leve. Por lo general, los pacientes tienen afebrilo o fiebre baja y desarrollan menos de 50 lesiones en la piel. Por lo general, tienen una enfermedad más corta en comparación con las personas no vacunadas que contraen varicela. Es más probable que la erupción sea predominantemente maculopapular en lugar de vesicular. Sin embargo, entre el 25% y el 30% de las personas vacunadas con una dosis que contraen varicela de avance tendrán características clínicas similares a las de las personas no vacunadas con varicela.

Dado que las características clínicas de la varicela intercurrente a menudo son leves, puede ser difícil hacer un diagnóstico solo con la presentación clínica. Las pruebas de laboratorio son cada vez más importantes para confirmar la varicela y el manejo adecuado de los pacientes y sus contactos. La varicela irruptiva ocurre con menos frecuencia entre aquellos que han recibido dos dosis de vacuna en comparación con aquellos que han recibido solo una dosis; la enfermedad puede ser aún más leve entre los receptores de dos dosis de vacuna, aunque la información sobre esto es limitada.

La transmisión

La varicela es altamente contagiosa. El virus se puede transmitir de persona a persona por contacto directo, inhalación de aerosoles del líquido vesicular de lesiones cutáneas de varicela aguda o zóster, y posiblemente a través de secreciones respiratorias infectadas que también pueden ser aerosolizadas. Una persona con varicela es contagiosa a partir de 1 a 2 días antes del inicio de la erupción hasta que todas las lesiones de varicela tengan costras. Las personas vacunadas pueden desarrollar lesiones que no la corteza. Estas personas se consideran contagiosas hasta que no hayan aparecido nuevas lesiones durante 24 horas.

Una persona tarda de 10 a 21 días después de la exposición al virus en desarrollar varicela. Según los estudios de transmisión entre miembros del hogar, aproximadamente el 90% de los contactos cercanos susceptibles contraerán varicela después de la exposición a una persona con enfermedad. Aunque se dispone de datos limitados para evaluar el riesgo de transmisión del VVZ por zóster, un estudio de hogares encontró que el riesgo de transmisión del VVZ por herpes zóster era de aproximadamente el 20% del riesgo de transmisión por varicela.

Las personas con varicela irruptiva también son contagiosas. Un estudio de transmisión de varicela en entornos domésticos encontró que las personas con varicela de irrupción leve (<50 lesiones) que fueron vacunadas con una dosis de vacuna contra la varicela eran un tercio tan contagiosas como las personas con varicela no vacunadas. Sin embargo, las personas con varicela irruptiva con 50 o más lesiones eran tan contagiosas como las personas no vacunadas con la enfermedad.

La varicela es menos contagiosa que el sarampión, pero más contagiosa que las paperas y la rubéola.

Complicaciones

Radiografía de neumonía causada por varicela.

Las complicaciones más comunes de la varicela son:

• En niños: Infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos
• En adultos: Neumonía

Las complicaciones graves causadas por la varicela incluyen ataxia cerebelosa, encefalitis, neumonía viral y afecciones hemorrágicas. Otras complicaciones graves se deben a infecciones bacterianas e incluyen:

• Septicemia
• Síndrome de shock tóxico
• Fascitis necrotizante
• Osteomielitis
• Neumonía bacteriana
• Artritis séptica

Las personas con Alto Riesgo de Varicela Grave

Las personas con riesgo de varicela grave incluyen:

• varicela ,como:
  • Personas con leucemia o linfoma
  • Personas que toman medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, como esteroides sistémicos de dosis altas o agentes quimioterapéuticos
  • Personas con deficiencias inmunitarias celulares u otros problemas del sistema inmunitario
• Recién nacidos cuyas madres tienen varicela desde 5 días antes hasta 2 días después del parto
• Bebés prematuros expuestos a varicela o herpes zoster, específicamente:
  • Bebés prematuros hospitalizados nacidos a ≥28 semanas de gestación cuyas madres no tienen evidencia de inmunidad
  • Bebés prematuros hospitalizados nacidos a <28 semanas de gestación o que pesan ≤1.000 gramos al nacer, independientemente del estado de inmunidad a la varicela de sus madres
• Mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad a la varicela

Personas inmunocomprometidas

Las personas inmunocomprometidas que contraen varicela corren el riesgo de desarrollar diseminación visceral (infección por VVZ de los órganos internos) que conduce a neumonía, hepatitis, encefalitis y coagulopatía intravascular diseminada. Pueden tener un sarpullido de varicela atípico con más lesiones y pueden estar enfermos durante más tiempo que las personas inmunocompetentes que contraen varicela. Las lesiones nuevas pueden continuar desarrollándose durante más de 7 días, pueden aparecer en las palmas de las manos y las plantas de los pies y pueden ser hemorrágicas.

Las personas con VIH o SIDA

Los niños con infección por VIH tienden a tener sarpullido atípico con nuevos cultivos de lesiones que se presentan durante semanas o meses. Las lesiones pueden ser inicialmente vesiculares maculopapulares típicas, pero luego pueden convertirse en úlceras sin cicatrización que se vuelven necróticas, con costras e hiperqueratóticas. Es más probable que esto ocurra en niños infectados por el VIH con recuentos bajos de CD4.

Algunos estudios han encontrado que la diseminación del VVZ a los órganos viscerales es menos común en niños con VIH que en otras personas inmunodeprimidas con infección por VVZ. La tasa de complicaciones también puede ser menor en niños infectados por el VIH que reciben terapia antirretroviral o en personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 más altos en el momento de la infección por varicela. La retinitis puede ocurrir entre niños y adolescentes infectados por el VIH.

La mayoría de los adultos, incluidos los que son VIH positivos, ya han tenido varicela y son seropositivos al VVZ. Como resultado, la varicela es relativamente poco común entre los adultos infectados por el VIH.

Para obtener más información sobre la vacunación de personas inmunodeprimidas, incluidos algunos grupos con infección por el VIH, consulte Consideraciones especiales.

Mujeres embarazadas

Las mujeres embarazadas que contraen varicela corren el riesgo de sufrir complicaciones graves, principalmente neumonía, y en algunos casos, pueden morir como resultado de la varicela. Algunos estudios han sugerido que tanto la frecuencia como la gravedad de la neumonía por VZV son mayores cuando la varicela se adquiere durante el tercer trimestre, aunque otros estudios no han apoyado esta observación.

Si una mujer embarazada contrae varicela en su primer trimestre o a principios del segundo trimestre, su bebé tiene un pequeño riesgo (0,4 a 2,0%) de nacer con síndrome de varicela congénita. El bebé puede tener cicatrices en la piel, anomalías en las extremidades, el cerebro y los ojos, y bajo peso al nacer.

Si una mujer desarrolla sarpullido por varicela de 5 días antes a 2 días después del parto, el recién nacido estará en riesgo de padecer varicela neonatal. Históricamente, se informó que la tasa de mortalidad por varicela neonatal era de aproximadamente 30%, pero la disponibilidad de inmunoglobulina VVZ y cuidados de apoyo intensivos han reducido la mortalidad a aproximadamente 7%.

La vacuna está contraindicada para mujeres embarazadas. Consulte las Pautas para Vacunar a las Mujeres Embarazadas: Varicela.

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Manejo de personas con Alto Riesgo de Varicela Grave

Inmunoglobulina Varicela-Zóster
Para las personas expuestas a varicela o herpes zóster que no pueden recibir la vacuna contra la varicela, la inmunoglobulina varicela-zóster puede prevenir el desarrollo de varicela o disminuir la gravedad de la enfermedad. La inmunoglobulina varicela-zóster se recomienda para personas que no pueden recibir la vacuna y 1) que carecen de evidencia de inmunidad a la varicela, 2) cuya exposición es probable que provoque una infección, y 3) tienen un alto riesgo de sufrir varicela grave.

El producto de inmunoglobulina varicela-zóster con licencia de uso en los Estados Unidos es VariZIG™. VariZIG debe administrarse lo antes posible después de la exposición al VVZ; puede administrarse dentro de los 10 días posteriores a la exposición. Para obtener más información sobre las recomendaciones para el uso de VariZIG, consulte el artículo del Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad sobre Recomendaciones actualizadas para el uso de VariZIG — Estados Unidos, 2013. Actualmente, VariZIG está disponible comercialmente en una amplia red de distribuidores especializados en los Estados Unidos (lista disponible en www.varizig.comexternal icon).

Tratamiento con aciclovir La Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) recomienda que ciertos grupos con mayor riesgo de varicela de moderada a grave se consideren para el tratamiento con aciclovir oral o valaciclovir. Estos grupos de alto riesgo incluyen:

• Personas sanas mayores de 12 años
• Personas con trastornos cutáneos o pulmonares crónicos
• Personas que reciben terapia con salicilato a largo plazo
• Personas que reciben ciclos cortos, intermitentes o en aerosol de corticosteroides

Algunos proveedores de atención médica pueden optar por usar aciclovir oral o valaciclovir para casos secundarios dentro de un hogar. Para obtener el máximo beneficio, la terapia con aciclovir o valaciclovir oral debe administrarse dentro de las primeras 24 horas después de que comience la erupción por varicela.

La terapia con aciclovir o valaciclovir oral no es recomendada por la AAP para su uso en niños sanos que experimentan varicela típica sin complicaciones. El aciclovir es un medicamento de categoría B basado en la Clasificación de Riesgo de Medicamentos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en el embarazo. Algunos expertos recomiendan aciclovir o valaciclovir oral para mujeres embarazadas con varicela, especialmente durante el segundo y tercer trimestre. Se recomienda aciclovir intravenoso para pacientes embarazadas con complicaciones graves de varicela mediadas por virus, como neumonía.

El tratamiento con aciclovir intravenoso se recomienda para enfermedades graves (p. ej., VVZ diseminado, como neumonía, encefalitis, trombocitopenia, hepatitis grave) y para varicela en pacientes inmunodeprimidos (incluidos los pacientes que reciben tratamiento con dosis altas de corticosteroides durante >14 días).

Famciclovir está disponible para el tratamiento de infecciones por VVZ en adultos, pero no se ha establecido su eficacia y seguridad para niños. En casos de infecciones causadas por cepas de VVZ resistentes a aciclovir, que generalmente ocurren en personas inmunodeprimidas, se debe usar Foscarnet para tratar la infección por VVZ, pero se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.

Evaluación de la inmunidad a la varicela

Se recomiendan dos dosis de vacuna contra la varicela para todos los niños, adolescentes y adultos sin evidencia de inmunidad a la varicela. Aquellos que previamente recibieron una dosis de la vacuna contra la varicela deben recibir su segunda dosis para una mejor protección contra la enfermedad.

La evidencia de inmunidad a la varicela incluye cualquiera de los siguientes:

• Documentación de la vacunación contra la varicela apropiada para la edad
  • Niños en edad preescolar (es decir, de 12 meses a 3 años): 1 dosis
  • Niños en edad escolar, adolescentes y adultos: 2 dosis
• Evidencia de laboratorio de inmunidad o confirmación de laboratorio de enfermedad*
• Nacimiento en los Estados Unidos antes de 1980 (no se debe considerar evidencia de inmunidad para el personal de atención médica, mujeres embarazadas y personas inmunodeprimidas)
• Diagnóstico o verificación de antecedentes de varicela o herpes zóster por parte de un proveedor de atención médica

*Los ensayos comerciales se pueden usar para evaluar la inmunidad inducida por la enfermedad, pero carecen de sensibilidad para detectar inmunidad (es decir, podrían producir resultados falsos negativos).

Para verificar un historial de varicela, los proveedores de atención médica deben preguntar sobre:

• Un vínculo epidemiológico con otro caso típico de varicela o con un caso confirmado por laboratorio, o
• Evidencia de confirmación de laboratorio, si se realizaron pruebas en el momento de la enfermedad aguda

No se debe considerar que las personas que no tienen un vínculo epidemiológico ni confirmación de laboratorio de varicela tengan un historial válido de enfermedad. Para estas personas, se recomienda una segunda dosis de vacuna si previamente recibieron solo una dosis. Si un proveedor de atención médica verifica el diagnóstico con base en los criterios anteriores, entonces no es necesaria la vacunación.

No se recomiendan las pruebas de rutina para la inmunidad a la varicela después de dos dosis de vacuna. Los ensayos comerciales disponibles no son lo suficientemente sensibles como para detectar anticuerpos después de la vacunación en todos los casos. La recepción documentada de dos dosis de vacuna contra la varicela reemplaza los resultados de las pruebas serológicas posteriores.

Prevención de la varicela en entornos de atención médica

Transmisión nosocomial del VZV

La transmisión nosocomial del VZV es bien reconocida y puede poner en peligro la vida de ciertos grupos de pacientes. Los informes de transmisión nosocomial son poco frecuentes en los Estados Unidos desde la introducción de la vacuna contra la varicela.

Los pacientes, proveedores de atención médica y visitantes con varicela o herpes zóster pueden transmitir el VZV a pacientes y proveedores de atención médica susceptibles en hospitales, centros de atención a largo plazo y otros entornos de atención médica. En entornos de atención médica, las transmisiones se han atribuido a retrasos en el diagnóstico o notificación de varicela y herpes zóster y fallas en la implementación de medidas de control con prontitud.

Aunque todos los pacientes susceptibles en entornos de atención médica tienen riesgo de sufrir varicela grave y complicaciones, ciertos pacientes sin evidencia de inmunidad tienen un mayor riesgo:

• Bebés prematuros nacidos de madres susceptibles
• Bebés nacidos a menos de 28 semanas de gestación o que pesan ≤1000 gramos, independientemente del estado inmunitario de la madre
• Las personas inmunocomprometidas, incluidas las que se están sometiendo a terapia inmunosupresora, tienen enfermedades malignas o son inmunodeficientes
• Las mujeres embarazadas

El tratamiento de los pacientes con Varicela

Los proveedores de atención médica deben seguir las precauciones estándar, además de las precauciones habitaciones de flujo de aire) y precauciones de contacto hasta que las lesiones estén secas y con costras. Si no hay habitaciones con flujo de aire negativo disponibles, los pacientes con varicela deben aislarse en habitaciones cerradas sin contacto con personas sin evidencia de inmunidad. Los pacientes con varicela deben ser atendidos por personal con evidencia de inmunidad.

Para obtener más información, consulte:

• Prevención de la Transmisión del Virus de la Varicela-Zóster (VVZ) desde Zóster en Entornos de Atención de la salud
  • Control de Pacientes con Herpes Zóster
  • Control del Personal de Atención de la Salud
• Referencias y recursos

El impacto del Programa de Vacunación contra la Varicela

La varicela solía ser muy común en los Estados Unidos. A principios de la década de 1990, un promedio de 4 millones de personas contrajeron varicela, de 10.500 a 13.000 fueron hospitalizadas y de 100 a 150 murieron cada año.

La vacuna contra la varicela comenzó a estar disponible en los Estados Unidos en 1995. Cada año, más de 3.5 millones de casos de varicela, 9,000 hospitalizaciones y 100 muertes se evitan mediante la vacunación contra la varicela en los Estados Unidos.

Lo más destacado de Nuestros Datos

• Desde la introducción del programa de vacunación contra la varicela en los Estados Unidos, la morbilidad por varicela (casos y hospitalizaciones) y la mortalidad (muertes) han disminuido en más del 90%.
  • La incidencia de varicela disminuyó un 98% entre 1990 y 2016 en cuatro estados que notificaron datos de manera sistemática a los CDC. La incidencia de varicela, según los datos de vigilancia pasiva nacional publicados en 2016, disminuyó un 85% entre 2005-2006 (antes de la recomendación de 2 dosis) y 2013-2014, con las mayores disminuciones notificadas en niños de 5 a 9 años (89,3%) y de 10 a 14 años (84,8%).Los brotes de varicela han disminuido en tamaño (es decir, número de casos) y duración.
  • Las hospitalizaciones por varicela disminuyeron un 93% en 2012 en comparación con el período previo a la vacunación; durante el período de vacunación de 2 dosis contra varicela (2006-2012), las hospitalizaciones disminuyeron un 38%.
  • Las muertes por varicela disminuyeron en general en un 94% durante 2012-2016 en comparación con 1990-1994. En niños y adolescentes menores de 20 años, las muertes por varicela disminuyeron en un 99% durante 2012-2016 en comparación con 1990-1994.
  • La incidencia de varicela en lactantes, un grupo no apto para la vacunación contra la varicela, disminuyó en un 90% entre 1995 y 2008. Además, se ha informado de una disminución de la incidencia de varicela entre los niños infectados por el VIH durante la era de la vacunación.
• La tasa de herpes zóster en los Estados Unidos entre los niños ha estado disminuyendo desde que comenzó el programa de vacunación de rutina contra la varicela. Los datos de los datos administrativos nacionales mostraron que las tasas de herpes zóster en personas de 0 a 17 años disminuyeron un 17% durante 1993-2013.