MC-12W Pérdida de Control en Órbita Sobre Afganistán: Lessons in Training and Urgent Operational Requirements (UORs)

El 27 de abril de 2013, un Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676 de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos (USAF), del Escuadrón de Reconocimiento Expedicionario 361 (361 ERS), sufrió una Pérdida de Control en Vuelo (LOC – I) y se estrelló a 110 millas al noreste de Kandahar, Afganistán, durante una misión de Inteligencia de Combate, Vigilancia y Reconocimiento (ISR). La tripulación de cuatro personas murió en el impacto. La tripulación consistía en un Comandante de Misión (sentado en el asiento delantero derecho, con una pantalla secundaria plegable y un teclado para usar en la estación), Piloto, Operador de Sensores y Operador de Sistemas Tácticos.

Examinamos los hallazgos de la Junta de Investigación de Accidentes de la USAF.

La Unidad y el MC-12W Liberty

El 361 ERS habían proporcionado apoyo de ISR en Afganistán desde mayo de 2010, realizando casi 20.000 salidas y más de 100.000 horas de vuelo de combate (el 75% de todas las misiones de ISR en el teatro de operaciones). Los investigadores dicen:

La unidad tenía un alto ritmo de operaciones, realizando operaciones 24/7 con una tasa de éxito del 99,96%, lo que significa que el 99,96% de las veces que un comandante de la fuerza terrestre esperaba tener un MC-12W en la cabeza, estaba allí.

En el momento del percance, aproximadamente el 60% de las tripulaciones eran «flow-through» (en servicio temporal con el programa MC-12W de otros sistemas de armas) y el 20% de todas las tripulaciones desplegadas rotaban cada mes.

es el activo más solicitado en el AOR, ha sido fundamental en la captura o eliminación de más de 700 objetivos de alto valor, y ha salvado innumerables vidas de la coalición a través de la vigilancia y la detección de artefactos explosivos improvisados (IED)

El programa MC-12W Liberty se inició en 2008 para desplegar capacidad de ISR inmediata para Iraq y Afganistán y pasó del contrato a la primera salida de combate en KA350. Estos KA350 tenían el sistema de aviónica de cabina Rockwell Collins Pro Line 21.

El programa MC-12W fue nombrado ‘Project Liberty’ «como un homenaje al programa de buques Liberty de la Segunda Guerra Mundial» de mercantes producidos en masa. Los sistemas de la misión estaban integrados por comunicaciones L-3, con 22.000 horas-hombre necesarias para cada conversión. La primera misión de combate se llevó a cabo en el Iraq el 10 de junio de 2009. La adquisición de MC-12W de 1 1 mil millones estaba destinada a llenar un vacío de ISR al proporcionar datos de inteligencia de señales y video en movimiento completo en tiempo real a las tropas terrestres.

Significativamente:

Esta urgencia llevó a que varios aspectos del programa no se normalizaran, lo que creó un mayor riesgo, particularmente inexperiencia de la tripulación aérea y falta de instructores en la zona de combate.

Además, el lo

flow»flowthroughs» lo prestado al programa desde otros sistemas de armas durante 9 meses y luego devuelto a su fuselaje primario, inexperiencia continua en el programa. Aproximadamente el 60 por ciento de las tripulaciones del 361 xt eran «flow-through» en ese momento

Los investigadores notan que, en comparación con un King Air 350 ‘verde’:

the el MC-12W tiene más de 40,000 piezas y sistemas adicionales, y diferentes características aerodinámicas characteristics…It está equipado con…. una serie de antenas y otros equipos externos, pesa más y tiene más resistencia que el King Air 350.

Sin embargo, sorprendentemente:

El MC-12W no se sometió a pruebas normales de desarrollo u operativas para tener en cuenta estas diferencias.

Programas de modificación similares para necesidades operacionales urgentes en otros lugares no omitieron estos elementos esenciales, incluso cuando se desplegaron rápidamente en respuesta a necesidades urgentes en el teatro de operaciones.

El MC-12W Vuelo accidentado, 27 de abril de 2013, Afganistán

El MC-12W había recibido la tarea de una misión de vigilancia de 5 horas. Estaba equipado con un CVR, pero no con un FDR.

Después del despegue a las 11: 57 Hora Local, el avión, con el indicativo de llamada Independence 08, se encontró con acumulaciones de cúmulos elevados aislados en ruta a su área de operaciones. El operador del sensor informó que habían llegado a la estación usando Internet Relay Chat (mIRC) a las 12: 29. Este era el principal método de comunicación con el Control de Tráfico Aéreo (ATC) y su unidad de tareas.

En la estación, la tripulación se encontró con una nube de cúmulos (TCU) que se eleva rápidamente a 17.000 a 24.000 pies en el centro de su área de órbita. Mientras estaban en su primera órbita, el avión estaba en las nubes aproximadamente la mitad del tiempo, y el avión estaba experimentando turbulencias ligeras a moderadas. Sin embargo, no hay indicios de que la aeronave haya encontrado turbulencias severas o hielo significativo durante el vuelo.

En 1234, el Operador del sistema comentó en mIRC, «looking mirando dispersos y rotos 16-170, además de esta cosa gigante que estamos volando alrededor de FL240». El TCU continuó creciendo y desviándose hacia la órbita del avión, lo que provocó una solicitud para escalar de 20,000 pies a 23,000 pies (equivalente a escalar de 13,800 a 16,800 pies sobre el nivel del suelo). Esto fue aprobado a través de mIRC. El avión estaba en órbita izquierda en IMC en ese momento y se preparaba para cambiar la posición orbital para rastrear mejor un objetivo terrestre activo.

El Piloto inició el ascenso a 1240:10 a través del piloto automático, utilizando el paso constante o la velocidad vertical constante (VS.) en lugar del modo de Cambio de nivel de Vuelo (FLC). En estos tres modos, el Piloto debe ajustar manualmente los mandos del acelerador, pero solo en el modo FLC se mantendrá una velocidad de aire constante. Los otros dos modos requieren atención y entrada manual para mantener la velocidad del aire. Los investigadores informan que aproximadamente la mitad de los pilotos del MC-12W habrían utilizado típicamente el modo VS en tales circunstancias.

El Piloto estaba haciendo simultáneamente el ajuste de órbita deseado para un mejor servicio de seguimiento de un objetivo activo. Aproximadamente 10 segundos después de que se iniciara el ascenso, la velocidad de ascenso había aumentado y otros 5 segundos después, el piloto notó que la velocidad del aire estaba disminuyendo (de 150 a 116 nudos durante los últimos segundos de vuelo controlado).

Otros 7 segundos más tarde, el Comandante de la Misión dijo: «Muy bien, firewall», ordenando que los aceleradores avanzaran completamente hacia adelante, lo que sugiere que era consciente de que la velocidad estaba cayendo, pero no que una parada fuera inmanente, ya que bajar la nariz para reducir el ángulo de ataque hubiera sido más apropiado. Este aumento de poder habría resultado en un guiñado de la mano izquierda (i. e. en la dirección en que el avión ya estaba girando).

Los investigadores comentaron que:

La técnica de recuperación de pérdida depende de la configuración de la aeronave, pero generalmente implica reducir el ángulo de ataque del ala, aumentar la velocidad aérea y recuperar y mantener el vuelo coordinado. El programa MC-12W utiliza velocidades de parada King Air 350 publicadas, ya que no hay velocidades de parada publicadas específicamente para el MC-12W.

Aunque se afirmó que se habían realizado algunas pruebas limitadas, el Presidente de AIB concluyó que» las diferencias reales son desconocidas «y»las diferencias aerodinámicas entre el MC-12W y el King Air 350 afectarían lógicamente a la velocidad de pérdida y las características de recuperación».

Un segundo más tarde, el piloto automático se desconectó y otro segundo más tarde se perdió la transmisión de video y sonó el tono de advertencia del ángulo de inclinación, lo que indica que el avión ahora estaba inclinado a más de 50°.

Poco después de que la advertencia de exceso de velocidad del avión sonara, seguido por el sonido de la bocina del tren de aterrizaje. La bocina del tren de aterrizaje indica que los aceleradores se redujeron a ralentí. A las 12.41:44, el CVR grabó sonidos que indicaban elementos que volaban dentro de la aeronave. Los investigadores creen que esto indica que el avión entró violentamente en un giro.

Un giro podría resultar de un vuelo descoordinado para corregir el exceso de margen izquierdo, mientras está en parada, combinado con la tendencia de giro izquierdo de dos motores al par máximo.

El tono de advertencia de ángulo de banco se detuvo. Si una pantalla de vuelo primario (PFD) vuelve a su modo»Sin datos Computarizados»debido a pitch >30° nose-up o >20° nose-down o un ángulo de inclinación >65° o un cambio de guiñada superior a 125°/s, la advertencia de ángulo de inclinación audible deténgase, y el PFD estaría en blanco, excepto por los galones rojos que apuntan hacia el horizonte.

Un segundo más tarde el piloto dijo «Whoa, tire hacia arriba». Esto sugirió que el Piloto se detuvo en la dirección de los galones. Similar al Airbus A330 F-GZCP AF447 de Air France de 2009, aunque un accidente puramente relacionado con el bloqueo:

Sumar elevador, en otras palabras, «tirar hacia arriba» o volver al yugo, sería contrario a los procedimientos de recuperación de giro o espiral adecuados.

El Comandante de la Misión dijo 3 segundos después » Ojos adentro. Mira tu velocidad aérea», antes de tomar el control. Sin embargo, no fue capaz de recuperar el avión en los siguientes 30 segundos antes del impacto.

Antes del impacto, una parte de la punta del ala derecha se separó de la aeronave debido a la tensión ejercida sobre el ala.

El avión, valorado en 19,8 millones de dólares, cayó 15,000 pies en menos de 2 minutos antes de golpear el suelo a menos de 1 milla lateralmente desde donde se detuvo, con todo menos la punta del ala derecha dentro de un radio de 50 metros.

Experiencia de la tripulación, Calificaciones, el ‘Programa de Certificadores’ para ‘Equipar’ a Nuevos Comandantes de Misión y Gestión de Riesgos Operativos (Operational)

Entrenamiento MC-12W realizado en dos partes, Entrenamiento de Calificación Inicial (IQT) y Entrenamiento de Calificación de Misión (MQT):

IQT enseña a las tripulaciones a volar un King Air 350 civil, y MQT enseña a las tripulaciones a 12W en combate. IQT consta de seis recorridos en simulador, es proporcionado en tres sitios por instructores contratados, y es el mismo entrenamiento que reciben los civiles para ser calificados en el King Air 350.

El MQT consiste en 15 incursiones, es proporcionado por unidades militares de la Base Aérea de Beale y se centra en tareas relacionadas con la misión. Las dos primeras salidas de MQT hacen la transición del piloto de IQT y se centran estrictamente en la habilidad aérea básica o en las habilidades de vuelo. El IQT y el MQT son relevantes para este percance porque tanto el entrenamiento como la experiencia de la aeronave afectan las habilidades básicas de pilotaje, incluido el reconocimiento y la recuperación de las actitudes inseguras de la aeronave.

El Comandante de la Misión era un experimentado piloto Boeing KC-135, aunque no un instructor, con 1.749.1 hora en total, la mayoría de las cuales fueron en el KC-135. Era un piloto MC-12W de flujo continuo que recibió 3 meses de IQT/MQT antes de un despliegue de 6 meses y luego regresó a su unidad principal. La mayoría de los comandantes de misión se despliegan con solo 20 horas de tiempo de vuelo MC-12W. Voló su primera salida de combate MC-12W 7 semanas antes el 4 de marzo de 2013 y había acumulado 201,5 horas de combate MC-12W (una alta tasa de vuelo). Se calificó como «Certificador» el 26 de abril de 2013. Este fue un programa de vuelo desarrollado localmente «para equipar a los nuevos Comandantes de Misión volándolos en el asiento de Piloto (izquierdo) con un Comandante de Misión MC-12W experimentado en el asiento derecho, antes de trasladar al Comandante de Misión inexperto al asiento derecho más técnico y complejo». La salida de percance fue su primer vuelo de adoctrinamiento mientras se desempeñaba como certificador.

El Piloto era un Comandante de Misión MC-12W recientemente calificado. Era un piloto experimentado de Lockheed EC-130H con un total de 2.434 horas. Los recorridos de comprobación anteriores » indican un rendimiento sólido, sin desviaciones importantes «y»el rendimiento durante MC-12W MQT cumplió o superó todos los estándares». Esta fue la primera salida del piloto en el teatro, por lo que se le requirió volar con un certificador, su primer vuelo en 26 días y su primer vuelo MC-12W en 45 días. Como había sido un comandante de misión en prácticas, también fue su primera salida documentada en el asiento izquierdo en 64 días, y su primer vuelo documentado en IMC en 67 días. La única concesión aparente fue que la tripulación caminó hacia el avión, o «caminó», 15 minutos antes para darle al Piloto más tiempo para ejecutar listas de verificación previas al despegue.

Por lo tanto, tanto el Comandante de la Misión como el Piloto carecían de experiencia en sus funciones.

El Operador de Sensores era de un Boeing E-3 en su segunda gira MC-12W y el Operador de Sistemas Tácticos era «un Operador Criptológico experimentado y lingüista coreano con 1.494, 6 horas en seis tipos de aviones».

Los investigadores explican que en la hoja de trabajo completed completada antes de los vuelos del accidente:

6 6 de los 32 ítems evaluados fueron marcados como» medio «o » alto».»Dos de los cuatro tripulantes de percance se calificaron a sí mismos como de alto riesgo en la sección individual , pero esto es solo una parte del riesgo general. Dado que se evaluaron los artículos restantes, la misión tuvo una evaluación general como «baja».

Además, el proceso OR identificó la inexperiencia del Piloto en el MC-12W, pero no fue diseñado para reflejar esto como el primer viaje de certificación del Comandante de la Misión .

No se discutió la programación de un certificador más experimentado en la primera salida de combate del Piloto.

En el momento de la salida del percance, el Comandante de la Misión era un nuevo certificador y estaba completando su segundo mes en su primer despliegue MC-12W. La dotación continua y la escasez de pilotos MC-12W experimentados dieron lugar a pocos pilotos instructores desplegados y dificultaron la mitigación completa de los niveles de inexperiencia durante la programación.

No parece que se hayan realizado cambios fundamentales después de completar el OR.

El Comandante del Escuadrón y el Director de Operaciones de la unidad eran los únicos dos instructores MC-12W en Kandahar en el momento del accidente. Se alternan turnos de 12 horas para asegurar la disponibilidad 24/7 de la alta dirección y no estaban disponibles para volar como instructores. Los certificadores no son instructores calificados de MC-12W.

Análisis del Factor Humano AIB de la USAF

Los investigadores aplicaron la taxonomía del Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos del Departamento de Defensa (DoD-HFACS) basada en el trabajo de Wiegmann y Shappell. Identificaron 6 factores relevantes y hemos cruzado los códigos DoD-HFACS y los marcamos en rojo a continuación:

(1) Evaluación de Riesgos de programas y Políticas (Nivel 1: Influencias de la Organización – Cuestiones de Políticas y Procesos OP002)

Este es un factor «cuando los riesgos potenciales de un programa, operación, adquisición o proceso de gran tamaño no se evalúan adecuadamente y esta insuficiencia conduce a una situación insegura».

El éxito del programa vino con la asunción de ciertos riesgos, incluidos los programas de capacitación implementados rápidamente y el retraso de la normalización del programa. La normalización se refiere a alinear un programa con las prácticas comunes aceptadas de la Fuerza Aérea. Esta falta de normalización se evidencia por un proceso de dotación de «flujo continuo» con sus desafíos asociados, exenciones de posición de la tripulación y un proceso de certificación/prueba de aeronaves no estándar para las modificaciones MC-12W requeridas por la misión. Estos riesgos del programa son más visibles desde la perspectiva de los factores humanos en las brechas de capacitación de la organización y la experiencia piloto limitada.

También tenderíamos a destacar el programa de modificación de aeronaves y la falta de algunas pruebas de certificación normales, pruebas de que los programas de modificación similares para requisitos operativos urgentes en otros lugares no omitieron. Sin embargo, no se analizaron los factores humanos en el proceso de diseño y certificación (un problema clásico si las taxonomías se utilizan solo en cuestiones operativas o en las circunstancias más cercanas al accidente).

También observamos que actualmente se sigue utilizando un proceso de flujo t similar para proporcionar tripulaciones para volar la aeronave Northrop Grumman convertida Bombardier E-11A Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) sobre Afganistán. En ese caso, solo vuelan simuladores en los Estados Unidos y luego se despliegan para volar el avión por primera vez.

(2) Cuestiones de Capacitación Organizacional (Nivel 1: Influencias organizativas-Cuestiones de Política y Proceso OP004)

Un factor «cuando los programas de capacitación inicial o de una sola vez, los programas de actualización, los programas de transición u otro tipo de capacitación que se lleva a cabo fuera de la unidad local son inadecuados o no están disponibles y esto crea una situación insegura».

Los investigadores comentan que la órbita de puesto de formación…

…era limitado. Esto es significativo, ya que una misión típica incluye sustancialmente más tiempo en órbita que en cualquier otra fase de vuelo, y la órbita se vuela relativamente cerca de la velocidad de parada».

Notablemente:

Cuatro anteriores MC-12W órbita de puestos que resultó significativa, cerca de la catastrófica pérdida de altitud resaltar esta formación limitada. Estos cuatro casi accidentes ocurrieron en condiciones climáticas adversas y también muestran por qué el entrenamiento y la experiencia en el clima son importantes.

Los investigadores no proporcionan ningún comentario sobre por qué los cuatro eventos anteriores no dieron como resultado el reconocimiento del problema y las mejoras realizadas. Aerossurance ha examinado una base de datos cumplida para Tiempos Militares que incluye lo que parecen ser tres de los cuatro eventos:

• 7 de julio de 2011 PENETRACIÓN DE MC-12W T-STORM;ATASCO DE ACFT; PÉRDIDA DE 17,000 PIES; DAÑOS EN ACFT/MOTORES
• 2 de febrero DE 2012 MC-12W PARTIÓ DE VUELO CONTROLADO EN HIELO; DMG POR SOBRECARGA DURANTE LA RECUPERACIÓN
• 28 de noviembre DE 2012 CONTROL; DAÑOS ESTRUCTURALES

Los investigadores observan que:

La capacitación en el clima a menudo impredecible experimentado en Afganistán no se puede reproducir en Beale AFB , donde está ampliamente despejado todo el verano y tiene un clima templado en invierno.

El MQT se centra principalmente en el empleo en misiones en lugar de en el entrenamiento básico de pilotaje o de «palo y timón». Además, a diferencia de los fuselajes más normalizados, no había un programa de refuerzo listo para misiones de combate para cerrar la brecha entre el MQT y las tripulaciones desplegadas en combate.

La pantalla de vuelo del piloto en el MC-12W tiene modos «Declutter» y «Sin datos calculados». Durante escenarios inusuales de actitud de la aeronave, estos modos reemplazan automáticamente la pantalla normal del instrumento con un modo de recuperación simplificado, que muestra solo los datos esenciales. Los pilotos pueden no estar familiarizados con los modos» Despejador «o» Sin datos Computarizados», ya que ni IQT ni MQT los enfatizan, ni pueden replicarse de forma segura en la aeronave. La falta de familiaridad con los modos «Ordenar» o «Sin datos Computarizados» podría llevar a confusión y a una recuperación de pérdida/giro retrasada o incorrecta.

Discutimos un problema similar de ‘desorganización’ aquí: CRJ – 200 LOC-I Suecia 6 de enero de 2016: Resultados de la Investigación de SHK. Una observación similar de falta de familiaridad con tales pantallas despejadas fue hecha por el AAIB del Reino Unido después de una parada a gran altitud y pérdida de control que involucró al Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR en 2013, donde las alas del avión se dañaron en sobrecarga debido a la tracción de +4,48 g durante la recuperación (entre la carga ‘límite’ de +3,6 g y la carga ‘última’ de +5,4 g).

(3) Experiencia Reciente Limitada (Nivel 2: Supervisión – Operación Planificada Inapropiada SP003)

Un factor, «cuando el supervisor selecciona a un individuo cuya experiencia para una maniobra, evento o escenario específico no está lo suficientemente actualizada para permitir la ejecución segura de la misión».

Ambos pilotos estaban en su primer despliegue MC-12W y no tenían experiencia en sus roles en la salida de contratiempos.

(4) Visión restringida por las Condiciones Meteorológicas (Nivel 3: Condición previa-Entorno físico PE101)

Un factor «cuando el clima, la neblina o la oscuridad restringen la visión del individuo a un punto donde las tareas normales se ven afectadas».

Los datos de la cámara del sensor, el personal de superficie de la coalición y los datos mIRC indican que la visión de la tripulación estaba restringida por nubes cerca de la hora de salida del vuelo controlado y es probable que no tuvieran un horizonte visualmente discernible. Las nubes alcanzaron los 24.000 pies durante el momento del percance. El clima es relevante porque la falta de señales visuales externas es casi universalmente causal de casos conocidos de desorientación espacial. La desorientación espacial, que es una falta de percepción correcta de una posición, movimiento o actitud de la aeronave o de uno mismo en referencia al suelo, puede conducir a actitudes peligrosas de la aeronave no reconocidas. En este caso, las señales visuales de la tripulación del percance fueron limitadas durante su ascenso y salida inicial del vuelo controlado, y sus acciones iniciales de recuperación habrían ocurrido en un entorno que carecía de un horizonte visualmente discernible.

Sin embargo, dado que se trata de una aeronave autorizada para operar en Condiciones Meteorológicas Instrumentales con una tripulación nominal calificada para Instrumentos, este factor debería haber tenido una relevancia directa mínima.

(5) Falla en el escaneo visual (Nivel 4: Error de Acto inseguro AE105)

Un factor «cuando el individuo no ejecuta efectivamente patrones de escaneo visual internos o externos aprendidos / practicados que conducen a una situación insegura».

El CVR indica que hubo cambios de misión y tareas relacionadas con el clima cuando el Piloto inició su ascenso. La velocidad del aire disminuyó de 150 nudos a 116 nudos durante los últimos segundos de vuelo controlado. El escaneo visual del piloto no pudo identificar a tiempo la velocidad decreciente.

Esta codificación HFACS parece más un resultado, quizás de carga de trabajo / distracción o de poca familiaridad con las pantallas.

(6) Error de procedimiento (Nivel 4: Error de acto inseguro AE103)

Un factor «cuando un procedimiento se realiza en la secuencia incorrecta o utilizando la técnica incorrecta o cuando se utiliza el control o interruptor incorrecto».

the el Piloto ejerció un procedimiento de «potencia máxima» junto con la velocidad de aire lenta y la advertencia de pérdida posterior, no hay evidencia de una corrección de tono inmediata para reducir el ángulo de ataque y evitar una pérdida. Debido a las tendencias de giro a la izquierda de los aviones impulsados por hélices, la aplicación de potencia sin reducir el ángulo de ataque podría conducir a un guiñado adicional en la misma dirección que el giro establecido. Tanto la pérdida como el guiñado son condiciones previas necesarias para un giro. Además, después de la salida del vuelo controlado, el Piloto retrasó 15 segundos en la ejecución de un procedimiento de «ralentí de potencia». Finalmente, el Piloto llamó «Whoa, tire hacia arriba», y puede haberse detenido prematuramente como una pantalla de» Sin Datos computarizados » en el PFD lo habría solicitado. Levantarse demasiado temprano exacerbará un giro o una espiral.

De nuevo, al igual que otros códigos de actos inseguros de nivel 4 en HFACS, esto es más una declaración de lo que sucedió, no por qué.

Declaración de Opinión del Presidente de la Junta de AIB

El General de Brigada Donald Bacon, ahora Congresista republicano por Nebraska, declaró:

La causa de este percance, respaldada por pruebas claras y convincentes, fue un estancamiento debido a la velocidad de vuelo insuficiente, mientras que en un giro a la izquierda, que se convirtió en un giro a la izquierda seguido rápidamente por una espiral de alta velocidad, de la cual la tripulación de vuelo no pudo recuperarse.

El presidente de AIB declaró que tres factores contribuyeron sustancialmente al percance:

1. Clima orbital que impedía la visibilidad y enmascaraba el horizonte
2. Inexperiencia del piloto en el MC-12W
3. Riesgos conocidos del programa MC-12W asociados con el mantenimiento de la capacidad de combate requerida en el teatro.

De nuevo, el primer factor parece mucho menos significativo que los otros dos. El Presidente comenta:

the las diferencias aerodinámicas entre el MC-12W y el King Air 350 afectarían lógicamente a la velocidad de pérdida y las características de recuperación.

Pero extrañamente, aunque tal vez la influencia de los requisitos de la USAF para informar en solo 90 días impidió una evaluación detallada, luego afirma:

Debido a que las diferencias reales son desconocidas, no puedo encontrar que la falta de pruebas de desarrollo u operativas típicas haya contribuido al percance.

El Presidente no hace ningún comentario sobre los 4 eventos previos de casi pérdida de control.

Nota de pie de página MC-12W

El MC-12W se actualizó para poder designar objetivos láser:

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Sin embargo, en 2015, 11 fueron transferidos al Ejército de los Estados Unidos y 26 al Comando de Operaciones Especiales de los Estados Unidos (SOCOM).

Desde su primera misión de combate el 10 de junio de 2009, la comunidad MC-12 ha volado 400.000 horas de combate y ha participado en 79.000 salidas de combate, dicen. En noviembre de 2014, la fuerza aérea informó que las tripulaciones del MC-12 habían ayudado a matar o capturar a «más de 8.000 terroristas», y descubrieron 650 depósitos de armas.

Otros recursos de seguridad

Recomendamos encarecidamente este estudio de caso: ‘Beyond SMS’ de Andy Evans (nuestro fundador) & John Parker en Flight Safety Foundation, AeroSafety World, mayo de 2008, que analiza la importancia del liderazgo para influir en la cultura. También le pueden interesar estos artículos sobre seguros aéreos:

• Cómo Desarrollar la Cultura de seguridad de su Organización asesoramiento positivo sobre el valor del liderazgo en seguridad y un ejemplo de desarrollo de liderazgo en seguridad en aviación.
• Cómo Destruir la Cultura de Seguridad de su Organización una historia de advertencia de cómo un liderazgo y comunicaciones deficientes pueden socavar la seguridad.
• Inteligencia de seguridad & Sabiduría de seguridad
• HROs y Atención plena de seguridad
• Consultores & Cultura: Lo Bueno, lo malo y lo feo

Como Andy Evans de Aerossurance señala en este artículo coescrito: Escucha y aprendizaje de rendimiento de seguridad-Marzo AEROESPACIAL de 2017:

Las organizaciones deben estar seguras de que están escuchando todas las preocupaciones y observaciones de seguridad de su personal. También necesitan la garantía de que sus decisiones de seguridad se están aplicando. El Grupo de Factores Humanos de RAeS: Ingeniería (HFG:E) se propuso encontrar una manera de verificar si las organizaciones realmente escuchan y aprenden.

El resultado fue un auto-enfoque reflexivo para encontrar maneras de estimular la mejora.

• Los 12 Principios de gestión de errores del profesor James Reason
• Regreso al Futuro: Gestión de errores
• Crisis de Preparación del USMC CH-53E y Catástrofe de Colisión en el Aire
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