Manejo de la hipertensión en Atletas y Pacientes Físicamente Activos
Tratamiento
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
En comparación con la población general, los atletas y otros pacientes físicamente activos a menudo están más motivados para cumplir con intervenciones no farmacológicas, porque estas medidas prácticamente no tienen efectos secundarios. Aunque las modificaciones en el estilo de vida no pueden eliminar la necesidad de terapia farmacológica antihipertensiva en todos los pacientes, los cambios en la dieta y el comportamiento pueden reducir la cantidad de medicamentos necesarios y, por lo tanto, la posibilidad de efectos secundarios. Los cambios en la dieta y el estilo de vida pueden incluir disminuir la ingesta de sodio, aumentar la ingesta de potasio, perder peso, disminuir el consumo de alcohol, evitar el uso de estimulantes, aplicar técnicas de relajación y realizar ejercicio aeróbico.
Cambios en la dieta
Una reducción en la ingesta de sodio puede conducir a una disminución de la presión arterial.5 En particular, se debe aconsejar a los pacientes que reduzcan la ingesta de alimentos procesados, como carne de almuerzo y comida rápida. Los alimentos procesados proporcionan el 75 por ciento del sodio recomendado para la dieta típica estadounidense.9 Estos alimentos son particularmente comunes en las dietas de los atletas adolescentes. Los negros, las personas mayores y las personas con diabetes mellitus parecen ser especialmente sensibles a los efectos del sodio dietético.9
Las patatas y los plátanos, así como muchas otras frutas, contienen cantidades significativas de potasio. Estos alimentos deben incluirse en la dieta de los atletas y otros pacientes físicamente activos. La ingesta dietética alta de potasio puede proporcionar cierta protección contra la presión arterial alta o puede mejorar el control de la presión arterial.10 Una dieta alta en potasio es especialmente importante en los atletas de resistencia, que pueden tender a ser hipocalémicos.5
La suplementación con calcio o magnesio con el único propósito de mejorar el control de la presión arterial no se recomienda rutinariamente en pacientes físicamente activos.5
Pérdida de peso
Perder solo 4.5 kg (10 lb) pueden reducir la presión arterial en pacientes con sobrepeso que tienen hipertensión.11 La pérdida de tanto peso también parece aumentar los efectos de reducción de la presión arterial de muchos medicamentos.12 El plan de reducción de peso debe incluir alimentos ricos en fibra y bajos en grasas saturadas.13
Cambios en el estilo de vida
El consumo excesivo de alcohol puede disminuir la eficacia de la terapia farmacológica antihipertensiva. Los adultos deben limitar el consumo de alcohol al equivalente de dos cervezas por día. Las mujeres y las personas de peso más ligero no deben consumir más del equivalente a una cerveza por día.5
Algunos atletas usan rutinariamente biorretroalimentación, técnicas de relajación muscular, meditación, yoga y técnicas de manejo del estrés. Estas herramientas de reducción del estrés pueden tener valor como terapia complementaria en pacientes con hipertensión.
El ejercicio aeróbico regular adecuado para lograr una condición física moderada puede disminuir la presión arterial, mejorar la pérdida de peso y reducir la mortalidad.14 Los efectos del ejercicio sobre la hipertensión son aún más dramáticos en pacientes con hipertensión secundaria a disfunción renal.
Las recomendaciones sobre ejercicio y participación deportiva para pacientes con hipertensión se proporcionan en la Tabla 3.15
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Ejercicio y Participación Deportiva en Atletas y Otras Personas Físicamente Activas con Hipertensión
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Ejercicio |
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|
El modo, frecuencia, duración e intensidad de ejercicio recomendados son generalmente los mismos que los de las personas sin hipertensión. |
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Participación deportiva |
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La presión arterial debe controlarse antes de reanudar la participación en deportes vigorosos, ya que tanto el ejercicio dinámico como el isométrico pueden causar aumentos notables de la presión arterial. |
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Recomendaciones sobre el ejercicio de las restricciones |
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|
de Alta presión arterial normal |
Sin restricciones |
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Controlados de hipertensión leve a moderada (<140/90 mm Hg) |
No hay restricciones en el ejercicio dinámico; posible límite en el entrenamiento isométrico o los deportes en algunos pacientes |
|
Hipertensión no controlada (>140/90 mm Hg) |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad; evite los deportes isométricos. |
|
Hipertensión controlada con daño en los órganos terminales |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad; evite los deportes isométricos. |
|
Hipertensión grave sin compromiso de los órganos terminales |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad, con participación solo si la presión arterial está bajo control adecuado. |
|
Hipertensión secundaria de origen renal |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad; evite los deportes de «colisión» que podrían provocar daño renal. |
la Información a partir del 26 de Bethesda Conferencia: recomendaciones para determinar la elegibilidad para la competencia en atletas con anomalías cardiovasculares. 6 y 7 de enero de 1994. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 845-99.
Ejercicio y Participación Deportiva en Atletas y otras Personas Físicamente Activas con Hipertensión
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Ejercicio |
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El modo, la frecuencia, la duración y la intensidad de ejercicio recomendados son generalmente los mismos que los de las personas sin hipertensión. |
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Participación deportiva |
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La presión arterial debe controlarse antes de reanudar la participación en deportes vigorosos, ya que tanto el ejercicio dinámico como el isométrico pueden causar aumentos notables de la presión arterial. |
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Recomendaciones sobre el ejercicio de las restricciones |
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de Alta presión arterial normal |
Sin restricciones |
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Controlados de hipertensión leve a moderada (<140/90 mm Hg) |
No hay restricciones en el ejercicio dinámico; posible límite en el entrenamiento isométrico o los deportes en algunos pacientes |
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Hipertensión no controlada (>140/90 mm Hg) |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad; evite los deportes isométricos. |
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Hipertensión controlada con daño en los órganos terminales |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad; evite los deportes isométricos. |
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Hipertensión grave sin compromiso de los órganos terminales |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad, con participación solo si la presión arterial está bajo control adecuado. |
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Hipertensión secundaria de origen renal |
Limitado al ejercicio dinámico de baja intensidad; evite los deportes de «colisión» que podrían provocar daño renal. |
la Información a partir del 26 de Bethesda Conferencia: recomendaciones para determinar la elegibilidad para la competencia en atletas con anomalías cardiovasculares. 6 y 7 de enero de 1994. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 845-99.
la TERAPIA FARMACOLÓGICA
los Atletas y otros pacientes físicamente activos necesitan para supervisar los efectos de la medicación, ya que algunos fármacos antihipertensivos pueden tener una influencia negativa en la tolerancia al ejercicio. Otros medicamentos, incluidos los AINE, pueden disminuir la acción de los medicamentos antihipertensivos, incluidos los diuréticos, los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).16 Los médicos y los pacientes también deben ser conscientes de que el Comité Olímpico de los Estados Unidos (USOC) y la Asociación Atlética Colegiada Nacional (NCAA) han prohibido el uso de algunos medicamentos antihipertensivos.16-18 Los efectos de las clases de fármacos antihipertensivos se resumen en la Tabla 4.5,6,16–21
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Resumen de Tratamiento Farmacológico para la Hipertensión en los Atletas y Otros Pacientes Físicamente Activos
| clase de Drogas | la frecuencia Cardíaca | el volumen sistólico | el gasto Cardíaco | resistencia Vascular | volumen Plasmático | Efectos en formación | los efectos Secundarios | los Pacientes en los que la droga de la clase se recomienda | los Pacientes en los que la droga de la clase debe ser evitado | Prohibido estado |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
los diuréticos Tiazídicos* |
Sin efecto |
Descenso |
Descenso |
Descenso |
Importante disminución |
Ningún efecto o disminución de la resistencia |
Hipovolemia, hipotensión ortostática y pérdida urinaria de potasio y magnesio, que puede provocar calambres musculares, arritmias y rabdomiolisis en pacientes que hacen ejercicio intenso o compiten en clima cálido |
Pacientes de edad avanzada, pacientes de raza negra, pacientes con ICC |
Atletas de resistencia, atletas universitarios |
Uso prohibido por USOC y NCAA |
|
inhibidores de la ECA† |
Ligero aumento |
Aumentar |
Aumentar |
Descenso |
Sin efecto |
Sin efecto |
en Seco, tos no productiva (angiotensina I a angiotensina). |
los Pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal, ICC, asma, o la hiperlipidemia |
pacientes de sexo Femenino que no están usando anticoncepción |
Ninguno |
|
bloqueadores Alfa |
Ningún efecto |
Sin efecto |
Sin efecto |
Descenso |
Sin efecto |
Sin efecto |
la Primera dosis el efecto hipotensor con alfa-1 bloqueantes, especialmente en los ancianos pacientes |
los Pacientes con hiperlipidemia o HPB |
lo desea, Puede evitar en los hombres mayores de 55 años |
Ninguno |
|
agentes de acción central puede causar somnolencia, boca seca, y la impotencia; la hipertensión de rebote puede ocurrir con la interrupción brusca de la clonidina (Catapres). |
||||||||||
|
los bloqueadores Beta |
disminución Significativa |
Sin efecto |
disminución Significativa |
Aumentar |
Sin efecto |
disminución Significativa |
el Aumento de los niveles de esfuerzo percibido, el deterioro de las cardiaca salida y consumo máximo de oxígeno, umbral de fatiga y lactato más temprano, posible exacerbación de broncoespasmo o asma inducidos por el ejercicio |
Pacientes con enfermedad arterial coronaria |
Pacientes con asma, atletas de resistencia, atletas universitarios |
Uso prohibido en deportes de precisión (i. e., tiro, tiro con arco, buceo, patinaje sobre hielo) |
|
bloqueadores del canal de Calcio |
Disminuir, aumentar, o ningún efecto |
Sin efecto o disminución |
Sin efecto o disminución |
Descenso |
Sin efecto o aumentar |
Sin efecto |
Nondihydropyridines (por ejemplo,, verapamilo, diltiazem) puede causar supresión de la frecuencia cardíaca y deterioro menor de la frecuencia cardíaca máxima, disminución de la contractilidad ventricular izquierda y estreñimiento. |
los Pacientes con asma, los pacientes de raza negra |
Ninguno |
Ninguno |
|
Dihyrdopyridines (por ejemplo, amlodipino , nifedipino ) puede causar reflejo de la taquicardia, retención de líquidos, y dolores de cabeza vasculares. |
CHF = insuficiencia cardíaca congestiva; USOC = Comité Olímpico de estados UNIDOS; La NCAA = National Collegiate Athletic Association; ACE = enzima convertidora de la angiotensina; HPB = hiperplasia benigna de próstata.
* – Los diuréticos de asa son inadecuados para el tratamiento de la hipertensión en atletas competitivos y otros pacientes físicamente activos.
† – Debido a la insuficiencia de datos que documentan los efectos protectores cardíacos y renales, los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II se recomiendan generalmente solo en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA. Los antagonistas de los receptores de angiotensina-II no causan tos seca e improductiva.
Información de las referencias 5, 6 y 16 a 21.
Resumen de Tratamiento Farmacológico para la Hipertensión en los Atletas y Otros Pacientes Físicamente Activos
| clase de Drogas | la frecuencia Cardíaca | el volumen sistólico | el gasto Cardíaco | resistencia Vascular | el volumen de Plasma | Efectos en la formación | Lado efectos | los Pacientes en los que la droga de la clase se recomienda | los Pacientes en los que la droga de la clase debe ser evitado | Prohibido estado |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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los diuréticos Tiazídicos* |
Sin efecto |
Descenso |
Descenso |
Descenso |
disminución Significativa |
Sin efecto ni disminución de la resistencia |
Hipovolemia, hipotensión ortostática y pérdida urinaria de potasio y magnesio, que puede provocar calambres musculares, arritmias y rabdomiolisis en pacientes que hacen ejercicio intenso o compiten en clima cálido |
Pacientes ancianos, pacientes de raza negra, pacientes con ICC |
Atletas de resistencia, atletas universitarios |
Uso prohibido por USOC y NCAA |
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ACE los inhibidores de la† |
Ligero aumento |
Aumentar |
Aumentar |
Descenso |
Sin efecto |
Sin efecto |
Seca, tos no productiva (angiotensina I a angiotensina). |
los Pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal, ICC, asma, o la hiperlipidemia |
pacientes de sexo Femenino que no son el uso de la anticoncepción |
Ninguno |
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bloqueadores Alfa |
Sin efecto |
Sin efecto |
Sin efecto |
Descenso |
Sin efecto |
Sin efecto |
la Primera dosis el efecto hipotensor con alfa-1 bloqueantes, especialmente en pacientes de edad avanzada |
los Pacientes con hiperlipidemia o HPB |
lo desea, Puede evitar en los hombres mayores de 55 años |
Ninguno |
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agentes de acción central puede causar somnolencia, boca seca, y la impotencia; la hipertensión de rebote puede ocurrir con la interrupción brusca de la clonidina (Catapres). |
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los bloqueadores Beta |
disminución Significativa |
Sin efecto |
disminución Significativa |
Aumentar |
Sin efecto |
disminución Significativa |
el Aumento de los niveles de esfuerzo percibido, el deterioro de las cardiaca salida y consumo máximo de oxígeno, umbral de fatiga y lactato más temprano, posible exacerbación de broncoespasmo o asma inducidos por el ejercicio |
Pacientes con enfermedad arterial coronaria |
Pacientes con asma, atletas de resistencia, atletas universitarios |
Uso prohibido en deportes de precisión (i. e., tiro, tiro con arco, buceo, patinaje sobre hielo) |
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bloqueadores del canal de Calcio |
Disminuir, aumentar, o ningún efecto |
Sin efecto o disminución |
Sin efecto o disminución |
Descenso |
Sin efecto o aumentar |
Sin efecto |
Nondihydropyridines (por ejemplo,, verapamilo, diltiazem) puede causar supresión de la frecuencia cardíaca y deterioro menor de la frecuencia cardíaca máxima, disminución de la contractilidad ventricular izquierda y estreñimiento. |
los Pacientes con asma, los pacientes de raza negra |
Ninguno |
Ninguno |
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Dihyrdopyridines (por ejemplo, amlodipino , nifedipino ) puede causar reflejo de la taquicardia, retención de líquidos, y dolores de cabeza vasculares. |
CHF = insuficiencia cardíaca congestiva; USOC = Comité Olímpico de estados UNIDOS; La NCAA = National Collegiate Athletic Association; ACE = enzima convertidora de la angiotensina; HPB = hiperplasia benigna de próstata.
* – Los diuréticos de asa son inadecuados para el tratamiento de la hipertensión en atletas competitivos y otros pacientes físicamente activos.
† – Debido a la insuficiencia de datos que documentan los efectos protectores cardíacos y renales, los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II se recomiendan generalmente solo en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA. Los antagonistas de los receptores de angiotensina-II no causan tos seca e improductiva.
Información de las referencias 5, 6 y 16 a 21.
los Diuréticos
Tanto de las tiazidas y los diuréticos de asa disminución del volumen plasmático, el gasto cardíaco y la resistencia vascular.20 Los diuréticos tiazídicos tienen efectos menos pronunciados.
Los diuréticos tiazídicos a menudo se recomiendan como tratamiento inicial en pacientes con hipertensión. En varios ensayos aleatorizados controlados (realizados principalmente en ancianos) 22-28, estos fármacos se han relacionado con disminuciones tanto de la mortalidad como de la morbilidad.
Los diuréticos tiazídicos son útiles como terapia de segunda línea en atletas sensibles a la sal y pacientes físicamente activos con hipertensión.5 Estos agentes deben administrarse en dosis bajas y, en algunos pacientes, combinados con un agente ahorrador de potasio. Los diuréticos tiazídicos son baratos y una buena opción en pacientes que hacen ejercicio solo de manera informal, en pacientes de edad avanzada físicamente activos y en pacientes de raza negra. Los posibles efectos secundarios incluyen hipovolemia, hipotensión ortostática y pérdida urinaria de potasio y magnesio. Estos efectos secundarios pueden provocar calambres musculares, arritmias y rabdomiolisis en pacientes que hacen ejercicio intensamente o compiten en climas cálidos.
Los efectos secundarios asociados con los diuréticos tiazídicos se magnifican con los diuréticos del asa más potentes. En consecuencia, los diuréticos de asa no son adecuados para el tratamiento de la hipertensión en atletas y otros pacientes físicamente activos. También se ha demostrado que estos agentes causan aumentos a corto plazo en los niveles plasmáticos de colesterol, glucosa y ácido úrico.21
Los organismos reguladores deportivos han prohibido el uso de todos los diuréticos. Estos agentes no pueden ser utilizados por atletas de élite que deben someterse a pruebas de drogas.16-18
Inhibidores de la ECA
Estos agentes bloquean la conversión de la angiotensina I a angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor y una fuente de retención de sodio.19 Los inhibidores de la ECA se asocian con una ligera disminución de la frecuencia cardíaca, un aumento del volumen de los accidentes cerebrovasculares y una disminución de la resistencia periférica total.20
Los inhibidores de la ECA han demostrado tener efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica o nefropatía. Revierten la hipertrofia ventricular y la microalbuminuria, con preservación de la función renal. En el ejercicio, los inhibidores de la ECA no tienen efectos importantes sobre el metabolismo energético y no causan deterioro de la absorción máxima de oxígeno. En general, estos medicamentos no tienen efectos nocivos en el entrenamiento o la competencia.20
El principal efecto secundario de los inhibidores de la ECA es una tos seca y no productiva. Debido a que ha habido informes anecdóticos de hipotensión postural después de ejercicio intenso en pacientes que toman inhibidores de la ECA, se recomienda un período de enfriamiento adecuado.
Los inhibidores de la ECA son excelentes para tratar la hipertensión leve a moderada. A menudo son los agentes de primera línea para el tratamiento de la presión arterial alta en pacientes físicamente activos, especialmente aquellos con diabetes.5 Su eficacia se puede mejorar agregando una tiazida en una dosis baja, con los medicamentos tomados por separado o en combinación.
El efecto ahorrador de potasio de los inhibidores de la ECA puede aumentar cuando estos fármacos se toman concomitantemente con AINES.19 El uso de inhibidores de la ECA está contraindicado en el embarazo. Por lo tanto, las pacientes en edad fértil deben utilizar algún tipo de anticonceptivo si están tomando un inhibidor de la ECA.
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II producen efectos similares a los inhibidores de la ECA. Sin embargo, debido a su acción a nivel de receptor, no causan tos seca. En la actualidad, los datos disponibles son insuficientes para documentar si los bloqueantes de los receptores de angiotensina-II tienen efectos protectores cardíacos y renales. Por lo tanto, estos fármacos generalmente se recomiendan solo para pacientes que no pueden tolerar los inhibidores de la ECA.5
Alfabloqueantes
Los antagonistas de los receptores alfa1 bloquean de forma competitiva los receptores arteriolares postsinápticos alfa1 del músculo liso. Disminuyen la resistencia vascular sistémica, sin aumento reflejo de la frecuencia cardíaca ni del gasto cardíaco. Puede producirse un efecto hipotensor de primera dosis, especialmente en ancianos.
Los alfabloqueantes no causan cambios importantes en el metabolismo energético durante el ejercicio, y se conserva el consumo máximo de oxígeno. Por lo tanto, estos agentes no tienen efectos importantes en el entrenamiento o el rendimiento deportivo.20 Bloqueadores alfa se han utilizado en atletas con diabetes mellitus que tienen hipertensión e hipercolesterolemia, porque no exacerban estas condiciones.7
El grupo de doxazosina del Ensayo en curso de Tratamiento Antihipertensivo y Hipolipemiante para Prevenir el Ataque Cardíaco (ALLHAT)29 se interrumpió debido a una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva, en comparación con el uso de un diurético. Los hallazgos de ALLHAT deben tenerse en cuenta, especialmente en atletas mayores de 55 años.
Los agonistas alfa de acción central no tienen efectos importantes en el entrenamiento o el rendimiento deportivo.19 Sin embargo, debido a sus efectos secundarios, estos agentes rara vez se usan. Estos efectos pueden incluir somnolencia de leve a moderada, sequedad de boca e impotencia. La hipertensión de rebote puede ocurrir con la interrupción brusca de la clonidina administrada por vía oral (Catapres).7
Betabloqueantes
Los betabloqueantes no cardioselectivos disminuyen significativamente la contractilidad del corazón y disminuyen la frecuencia cardíaca. Aumenta la resistencia vascular sistémica, especialmente en el músculo y la piel. Debido a que estos medicamentos inhiben la lipólisis y la glucogenólisis, la hipoglucemia puede ocurrir después de un ejercicio intenso. Además, los atletas que toman betabloqueantes perciben un mayor esfuerzo durante el ejercicio, lo que puede afectar la adherencia al régimen de medicación prescrito.20 También se puede observar un aumento del nivel de colesterol total y una disminución del nivel de colesterol HDL.7
Aunque los betabloqueantes cardioselectivos tienen menos efectos secundarios que los agentes no cardioselectivos, también afectan el gasto cardíaco y el consumo máximo de oxígeno, particularmente en los atletas. Los betabloqueantes cardioselectivos no se deben usar en atletas y otros pacientes físicamente activos a menos que exista una afección subyacente (por ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias) que requiera su uso.20
Cuando se utilizan bloqueadores alfa-beta combinados, los efectos beta son mayores que los efectos alfa. Hay una disminución en la resistencia vascular sistémica, pero menos deterioro del flujo sanguíneo muscular y la absorción máxima de oxígeno. Si es necesario un bloqueo beta, un bloqueador alfa-beta combinado puede ser la mejor opción.21
El USOC ha prohibido el uso de bloqueadores beta en atletas que participan en eventos de precisión como tiro con arco, tiro, buceo y patinaje sobre hielo.16-18
Bloqueadores de los canales de calcio
Estos fármacos inhiben la conducción de canales lentos de calcio, reduciendo así la concentración de calcio en las células musculares lisas vasculares, lo que resulta en una disminución de la resistencia vascular sistémica con vasodilatación generalizada.19 Los bloqueadores de los canales de calcio son eficaces para revertir la hipertrofia ventricular.
Las dihidropiridinas como el amlodipino (Norvasc) y el nifedipino (Procardia) pueden causar taquicardia refleja, retención de líquidos (edema de pedal) y dolores de cabeza vasculares. Las no dihidropiridinas como el verapamilo (Calan) y el diltiazem (Cardizem) pueden causar supresión de la frecuencia cardíaca, deterioro leve de la frecuencia cardíaca máxima, disminución de la contractilidad ventricular izquierda y estreñimiento.5
Los bloqueadores de los canales de calcio no tienen efectos importantes sobre el metabolismo energético durante el ejercicio, y la absorción máxima de oxígeno generalmente se conserva.20 Existe un potencial de «robo» competitivo del flujo sanguíneo muscular (debido a la vasodilatación) y un inicio más temprano del umbral de lactato.30 Sin embargo, los bloqueadores de los canales de calcio, especialmente las dihidropiridinas, son generalmente bien tolerados y eficaces en pacientes físicamente activos. A menudo se usan como agentes de primera línea en atletas negros.5
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