ektopiske beats, der stammer fra åbningen eller myokardiehylsteret inde i lungevene (PVs), kan starte atrieflimren (af).1 eliminering af disse foci er rapporteret at være effektiv til at forhindre af-tilbagefald2; på trods af deres kortsigtede effektivitet er der dog flere begrænsninger med fokalablationsteknikker. Derfor er ablationsstrategien ændret til elektrisk isolering af PVs fra venstre atrium ved at skabe segmentale eller komplette bloklinjer ved deres Ostia.3 For nylig er der som et alternativ til denne elektrofysiologisk styrede tilgang foreslået en anatomisk tilgang, der bruger 3D elektroanatomisk vejledning4 til at udføre den perifere radiofrekvensablation af PV Ostia. Slutpunktet for sidstnævnte teknik er det pludselige fald i de bipolære potentialer inde i læsionerne. Formålet med vores undersøgelse var at evaluere, om PV-isolering opnås med den anatomiske tilgang, og hvis PV-isolering er nødvendig for at opnå klinisk frihed fra arytmi.

metoder

patientpopulation

enoghalvtreds på hinanden følgende patienter, der gennemgik radiofrekvenskateterablation for paroksysmal eller vedvarende af, blev inkluderet i undersøgelsen. Inklusionskriterier var (1) symptomatisk, lægemiddel-ildfast AF på trods af brugen af mindst 2 antiarytmiske lægemidler; (2) paroksysmal af med dokumenterede, månedlige, vedvarende episoder; eller (3) vedvarende AF hos patienter, der allerede havde gennemgået elektrisk kardioversion af karrus 3.

Studieprotokol

alle patienter gav informeret, skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen. Alle patienter blev behandlet med oral antikoagulationsbehandling i mindst 4 uger før kateterablation og gennemgik ablation, mens de fik den bedste antiarytmiske behandling, som blev fortsat i mindst 7 måneder. Efter denne periode var beslutningen om at fortsætte antiarytmiske lægemidler ikke kun baseret på af-forekomst, men også på tilstedeværelsen af andre symptomatiske arytmier (dvs.ektopiske beats) eller hjertesygdomme. Klinisk undersøgelse og 12-bly EKG blev planlagt 7, 14 og 28 dage efter udskrivning på hospitalet og derefter hver måned i 12 måneder. Ekkokardiografi og Holter-overvågning blev planlagt efter 30 dage og derefter hver 3.måned. Patienterne blev instrueret om at få en EKG-optagelse, hvis der opstod symptomatiske hjertebanken.

kortlægnings-og Ablationsprocedure

to kvadripolære katetre blev anbragt i den højre ventrikulære spids og koronar sinus. Venstre atrium og PVs blev undersøgt med en transseptal tilgang. Real-time 3D venstre atrium kort blev rekonstrueret med et ikke-fluoroskopisk navigationssystem (CARTO, Biosense). PV ostia blev identificeret ved fluoroskopisk visualisering af kateterspidsen, der kom ind i hjertesilhouetten med samtidig impedansreduktion og udseende af atrielt potentiale. Hos patienter i sinusrytme i begyndelsen af proceduren blev kortene erhvervet under pacing fra koronar sinus. Hos patienter i AF blev kort erhvervet for at vurdere amplitude af lokale atriale elektrogrammer. Elektrisk kardioversion for at genoprette sinusrytmen blev udført i slutningen af kortlægningen for at tillade stimuleringsmanøvrer. Radiofrekvensimpulser blev leveret med et 8 mm spidskateter med en temperaturindstilling på 60 liter C og radiofrekvensenergi op til 100 B, indtil lokal elektrogramamplitude blev reduceret til 80% op til 120 sekunder. Ablationslinjer bestod af sammenhængende fokal læsion indsat i en afstand af 5 mm fra Ostia af PVs, hvilket skabte en omkredslinie af ledningsblok omkring hver PV. Hvis to PVs ser ud til at dele det samme ostium eller har to ostia for tæt på at blive isoleret separat, vi henviste til en og ikke til to PVs. Remapping blev udført hos alle patienter i sinusrytme, hvor præablationskortet blev brugt til erhvervelse af nye point. Der blev udtaget mindst 5 point pr. Endepunktet for ablationsproceduren var optagelsen af bipolære potentialer med lav top-til-top (<0,1 mV) inde i læsionen, som bestemt ved lokal elektrogramanalyse og spændingskort. For at evaluere venstre atrium–PV-forbindelse blev elektrisk stimulering ved en amplitude på 2 mA plus stimuleringstærskel og en varighed på 2 ms udført inde i den perifere ablationslinje. PV-isolering var kendetegnet ved en elektrisk stimulus, der var i stand til at depolarisere de lokale fibre, men blev ikke ført gennem atriet, som registreret inde i koronar sinus (Figur 1).

statistisk analyse

kontinuerlige variabler udtrykkes som middelkurs-SD og blev sammenlignet med en 2-tailed elevs t-test for parrede og uparrede data. En værdi af P < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Af-fri overlevelsesdata blev analyseret med Kaplan-Meier-analyse.

resultater

patientkarakteristika

niogtyve mænd og 22 kvinder blev tilmeldt med en gennemsnitlig alder på 60, 3 til 11 år. Af patienterne havde 23 paroksysmal af og 28 persistente af. Den gennemsnitlige af-varighed var 5,4 liter 3,5 år, og det gennemsnitlige antal tidligere anvendte, ineffektive antiarytmiske lægemidler var 2,9 liter 0,8. De fleste af patienterne (78,4%) havde en underliggende hjertesygdom: 29 havde hypertension, 7 havde koronararteriesygdom og 4 havde valvulær sygdom. Den gennemsnitlige venstre atrielle diameter var 50,4 liter 5,3 mm, og den gennemsnitlige venstre ventrikulære udstødningsfraktion var 49.8±7.8%.

kortlægnings-og Ablationsprocedure

det gennemsnitlige antal separate PV-Ostia-kortlagt pr.patient var 4 liter 0,5 (5 PV-Ostia hos 6 patienter, 4 ud af 40 patienter og 3 ud af 5 patienter). Af 151 PVs blev 135 individuelt omringet, mens i de resterende 16 omringede en enkelt læsion to PVs. Den gennemsnitlige proceduretid var 145 liter 36 (interval, 63 til 238) min med en gennemsnitlig fluoroskopisk tid på 26 liter 17 (interval, 6 til 79) min og et gennemsnitligt antal radiofrekvensimpulser pr.patient på 72 liter 15 (interval, 43 til 105). Det gennemsnitlige antal separate PV ostia, hvor ablationsendepunktet blev nået, var 3,6 liter 0,9 pr.patient (5 PV ostia hos 5 patienter, 4 ud af 28 patienter, 3 ud af 11 patienter og 2 ud af 7 patienter). Det gennemsnitlige antal isolerede PVs pr. patient var 1,6 g 1,3 (4 PVs hos 4 patienter, 3 ud af 5 patienter, 2 ud af 19 patienter, 1 ud af 14 patienter og ingen PV hos 9 patienter). To store komplikationer blev observeret under proceduren: et forbigående iskæmisk angreb og en hjerteperforering.

klinisk resultat

i løbet af den første opfølgningsmåned havde 12 af 51 patienter (23, 5%) en af-gentagelse. Af disse 12 krævede kun 5 patienter elektrisk kardioversion for at genoprette sinusrytmen. Hvis vi overvejer opfølgning efter den første måned, i en periode på 16,6 liter 3,9 (interval, 11 til 25) måneder, var 41 patienter (80,4%) fri for atrielle arytmier (figur 2) (83% af patienterne med paroksysmal af og 79% af patienterne med vedvarende AF; P=NS). Af de 51 patienter var 32 på tidligere ineffektiv antiarytmisk lægemiddelbehandling (16 patienter havde re-blokkere, 13 amiodaron, 7 flecainid og 5 verapamil), mens 19 var fri for enhver antiarytmisk behandling. Når patienter med (n=10) og uden (n=41) AF tilbagefald blev analyseret, ingen signifikant forskel blev observeret i det gennemsnitlige antal af PVs kortlagt (4±0.7 versus 4±0.4), betyde, at antallet af PVs, hvor ablation slutningen punkt blev nået (3.4±1.2 versus 3.7±0.8), og betyder, at antallet af PVs isoleret (1.5±1.4 versus 1,6±1). Selvom ablationsendepunktet blev nået i alle kortlagte PVs hos 29 ud af 41 patienter (71%) uden af-gentagelse, var det muligt at demonstrere isolering af alle kortlagte PVs hos kun 2 patienter. På den anden side blev ablationsendepunktet nået hos 7 ud af 10 patienter (70%) med af-gentagelser i alle kortlagte PVs, mens en patient havde alle PVs isoleret.

Diskussion

vores resultater viser, at det er muligt ved anvendelse af en ren anatomisk tilgang at forhindre af i> 80% af patienterne, der gennemgår kateterablation. Selvom radiofrekvensimpulser blev leveret rundt omkring PV ostia, var kun 40% af kortlagte PVs elektrisk isoleret fra venstre atrium. Fordi kun 2 ud af 41 patienter uden af-gentagelse under opfølgningen havde alle de kortlagte PVs isoleret, viser vores resultater, at isolering af alle PVs ikke er nødvendig for at forhindre af-gentagelse. På den anden side antyder fravær af af-gentagelser hos 6 ud af 9 patienter (66%), hvor ingen PV blev isoleret, at PV-isolering ikke er en borgmester-determinant for Klinisk succes.

Ha Larsssaguerre et al3 demonstrerede, at PV ostia-afbrydelse ved brug af delvis perimetrisk ablation er forbundet med klinisk succes hos patienter med paroksysmal af, der gennemgår kateterablation. Lignende data er rapporteret af Pappone et al, 4 der brugte en ren anatomisk tilgang til at udføre PV-isolering. Selvom de understregede, at andelen af PVs med komplette læsioner var ens mellem patienter med og uden gentagelse, var der ingen data tilgængelige om PV–venstre atriumledning. I vores arbejde demonstrerer vi, at PV-isolering ved hjælp af en anatomisk tilgang ikke er afgørende for at bestemme klinisk succes. Vores fund bekræftes af kirurgiske oplevelser, hvor >70% af patienterne var fri for af, og hvor intraoperativ kryoablation5 eller radiofrekvens6 blev brugt til at forbinde og ikke isolere PVs.

forskellige hypoteser kan retfærdiggøre den kliniske succes, der observeres ved levering af radiofrekvens i området omkring PV ostia uden at isolere dem: (1) modifikation af substratet til PV takykardi7 eller “moderbølger”, 8 hvilket gør genindtrædelsesveje uegnede; (2) en denerverende virkning, der fører til en parasympatisk overvejelse9; (3) skade på Marshalls ledbånd eller Bachmanns bundt,som er involveret i initiering og vedligeholdelse af af10, 11; eller (4) Fremme af atriel elektroanatomisk remodeling, der involverer den venstre atrium bagvæg til det punkt, at substratet for af ikke længere er til stede.9

den nuværende undersøgelse har en vigtig begrænsning: Mange patienter blev behandlet med et antiarytmisk lægemiddel under opfølgningen. Det er muligt, at medicin ikke ville have været nødvendigt, hvis isolationen havde været fuldstændig.

fodnoter