en 42-årig tysk rejsende præsenterede en 2-dages historie med et forbigående krybende udbrud i venstre palpebral region. Han beskrev en langsomt migrerende, trådformet subkutan hævelse, der forekom flere gange om dagen i et par minutter. Han var under immunsuppressiv behandling med rheumatoid arthritis. Seks måneder tidligere havde han rejst til Sri Lanka.

under konsultation blev der observeret en langsomt krybende, trådformet subkutan udbrud på venstre nedre øjenlåg (figur 1a) i en varighed på ~2 min.

et antal eosinofiler i blodet og serologitest for filariae (antigen: Acanthocheilonema viteae) og Strongyloides stercoralis var ikke bemærkelsesværdige. Mikroskopi af mikrofiltreret blod også efter provokation af diethylcarbamasin (DEC) afslørede ingen mikrofilarier. Mikroskopisk undersøgelse af fækale prøver afslørede ingen æg, larver eller voksne helminths.

på grund af det faktum, at patienten var immunsupprimeret, blev probatorisk antihelminthisk behandling med ivermectin i 2 dage startet. Ti dage senere begyndte betændelse i det komplette øvre øjenlåg at udvikle sig til en knude. En levende trådlignende, 12 cm lang nematode opstod spontant fra det øvre øjenlåg (figur 1b). Patienten ekstraherede ormen selv uden at søge lægehjælp og dokumenterede den aktivt bevægende orm (supplerende Video).

Ved den indledende præsentation blev en strongyloidiasis-relateret larvestrøm overvejet.

efter fremkomsten af ormen var den senere differentielle diagnose baseret på den periokulære lokalisering og inkluderede dirofilariasis eller en onchocerca lupi-infektion.1,2 En Loa loa-infektion kunne udelukkes, da patienten aldrig havde rejst til Afrika syd for Sahara.

ved mikroskopisk undersøgelse viste nematodens neglebånd ydre langsgående kamme, der antydede en Dirofilaria sp. En nematode-specifik 12 s rRNA gen PCR fra en prøve af ormen var positiv.3 sekvensanalyse af 510 bp amplicon ved hjælp af BLAST (www.blast.ncbi.nlm.nih.gov) revealed 99% sekvens lighed med Dirofilaria (D.) repens sekvenser deponeret i GenBank. En ELISA ved anvendelse af et rå D. immitis antigenekstrakt var negativ.

Dirofilaria spp. er nematodeparasitter af hunde og andre kødædende dyr, der overføres af forskellige mygarter, med mennesker som utilsigtede værter. Human subkutan / okulær dirofilariasis er almindeligvis forårsaget af D. repens. Hos mennesker er parasitudviklingen svækket, og mikrofilarier produceres normalt ikke. Et stigende antal rapporterede menneskelige tilfælde tyder på, at det er en voksende, omend sjælden infektion.1 tilfælde rapporteres over hele verden, især fra Ukraine, Rusland, Italien og Sri Lanka, hvor vores patient sandsynligvis erhvervede infektionen.1,4

Dirofilaria repens infektion oftest præsenterer som en enkelt subkutan knude, vokser over uger og måneder. Lokal hævelse med skiftende lokalisering opstår, når ormen migrerer. Cirka en tredjedel af de rapporterede tilfælde forekom i det okulære område, i nogle tilfælde med alvorlig okulær involvering.1,5 behandlingen er normalt afhængig af kirurgisk fjernelse af parasitten, og yderligere antihelminthisk behandling er ikke påkrævet. I dette tilfælde—i betragtning af at patienten var immunsupprimeret—blev det administreret for at målrette mod mulige resterende orme. Den spontane fremkomst af en filaria fra øjenlåget er kun observeret undtagelsesvis. Hypotetisk kan den indledende ivermectinbehandling have fået ormen til at dukke op, da den kan forekomme i behandlingen af Loa loa med DEC.

Forfatterbidrag

A. K. L. og J. R. styrede sagen. D. T. var ansvarlig for diagnostik. Alle forfattere bidrog til patientplejen og skrivningen af rapporten.

interesseerklæring

forfatterne har ikke erklæret nogen interessekonflikter.

finansieringskilder

forfatterne har erklæret ingen finansieringskilder.

patientsamtykke

der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af sagsrapporten, billederne og videoen.