Nasal septal kirurgi er en meget almindelig procedure, som vi har tendens til at lære som junior praktikanter. De fleste af os finder stadig, at vi har meget at lære med hvert afvigende septum, vi støder på. Der er en række procedurer beskrevet fra simpelt til komplekst. Mark Edmond, Adonye Banigo og Derek Veitch beskriver deres egen meget enkle teknik til at korrigere en septalafbøjning, som er hurtig og effektiv. Måske prøve det næste gang!

teknikker til at korrigere den afvigende næseseptum dateres tilbage til de gamle egypters tid. 1600 f .kr.) dokumenterer placeringen af to stik af linned belagt med fedt i hvert næsebor og anvender derefter eksternt tryk med stive ruller af linned for at forsøge at rette det afvigende septum. Tilgange er blevet mere komplekse i moderne tid: i 1904 offentliggjorde Killian sin tilgang, der er blevet kendt som submukosal resektion (SMR) .

Over 100 år senere praktiseres SMR stadig. I 1940 ‘ erne byggede pionerer som Cottle på Killians arbejde. Cottle foreslog en mere konservativ tilgang til at reducere mængden af resekteret septum, og ud fra dette blev principperne for moderne septoplastik født . Generelt er disse: konservative septalresektioner, klapbeskyttelse, omhyggelig tilnærmelse og bevarelse af dorsal og kaudal støtte. Ekstrakorporale og endoskopiske tilgange er yderligere muligheder til rådighed for ENT kirurger i dag.

“Cottle foreslog en mere konservativ tilgang til at reducere mængden af septum resekteret, og herfra blev principperne for moderne septoplasti født.”

moderne teknikker kan dog være tidskrævende med den operative tid til septoplastik afhængig af sagens kompleksitet, anvendte teknik og kirurgens erfaring. Området citeret i litteraturen er 10-40 minutter . Ved funktionel endoskopisk sinuskirurgi (FESS), endoskopisk dacrocystorhinostomi (DCR), endoskopisk orbital dekompression og anterior kraniumbasekirurgi kan det være nødvendigt at udføre en septoplastik for at forbedre adgangen . Den ekstra tid, der kræves for at udføre en septoplastik, kan forårsage forsinkelser og er en distraktion fra den tilsigtede hovedprocedure. Desuden er moderne septoplastyteknikker forbundet med flere signifikante komplikationer. Disse inkluderer septal perforering, ekstern nasal deformitet, septal abscess, CSF lækage og øjenkomplikationer .

vi beskriver en enkel og hurtig teknik, der anvendes af vores medforfatter og seniorkonsulent ENT kirurg i vores afdeling, HR Derek Veitch. I løbet af sin 30-årige konsulentkarriere har han fundet det en effektiv og effektiv måde at korrigere det afvigende septum på. Det er en teknik, der kan bruges til at forbedre adgangen til næsehulen for at lette anden sinonasal kirurgi samt en selvstændig septoplastik. I den pædiatriske population har han fundet ud af, at det har god nytte, hvor kirurgen er tilbageholdende med at fjerne væv og som en midlertidig foranstaltning for at forbedre nasal luftvej indtil voksenalderen. Akin til de gamle egyptere er der ikke behov for snit, klapper eller suturer. Vi kalder denne metode septal manipulation teknik (SMT).

“beslægtet med de gamle egyptere er der ikke behov for snit, klapper eller suturer. Vi kalder denne metode septal manipulation teknik (SMT).”

teknik

septum vurderes som i enhver anden teknik, og afvigelsen er noteret (se figur 1). SMT er velegnet til både forreste og bageste afvigelser. Det ville imidlertid ikke være hensigtsmæssigt for septalsporer og kaudale dislokationer af septum. Proceduren er opdelt i to faser.

Figur 1. Endoskopisk billede af afvigende næseseptum i højre næsehulrum.

figur 2. Den længste tilgængelige Killian ‘ s speculum (typisk 7,5 eller 9 cm) bruges.

Trin 1

dette trin involverer indsættelse af Killians spekulum i det smallere næsehulrum (dvs. den side septum er afvigende mod) mod den afvigende septum og langs næsegulvet med håndtagene holdt overordnet over nares (se figur 3). Killian ‘ s speculum åbnes så bredt som muligt (se figur 4). Denne handling skal begynde at korrigere afvigelsen, og operationskirurgen skal føle, at knasningen af knogler eller brusk reduceres. Killian ‘ s speculum fjernes, og næsehulen vurderes igen. Tipene til Killian ‘ s speculum skal vinkles overordnet for at håndtere høje afvigelser.

figur 3. Killians speculum indsat i højre næsehulrum.

figur 4. Killian har åbnet så bredt som muligt.

Trin 2

der kræves en assistent til dette trin for at holde hovedet på plads. Når først den indledende mobilisering af septum er opnået i trin 1, kræves yderligere mobilisering af septum for at etablere det i den nye position.

Når spekulumet stadig er i åben position, bøjes håndleddet derefter for at påføre tryk med spidsen medialt (se figur 5).

figur 5. Tryk påført medialt.

når spekulumet stadig er åbent, forlænges håndleddet for at påføre tryk med spidsen sideværts (se figur 6.) Disse bevægelser skal gentages mindst tre gange, og hver gang trykket skal opretholdes i den mest laterale eller mest mediale vinkel i mindst tre sekunder. Den mediale bevægelse er den vigtigste, da dette fungerer på septum. Laterale bevægelser fungerer hovedsageligt på den forreste septum, men kan også ud fraktur turbinatet. Den forbedrede luftvej inspiceres (se figur 7).

figur 6. Tryk påført sideværts.

Figur 7. Før og efter endoskopisk visning af højre næsehulrum.

“efter vores erfaring er SMT en sund alternativ teknik til Killian’ s og Cottle ‘ s septoplasty.”

hele proceduren kan gentages med Killians speculumblade, der sidder i forskellige dybder og højder, skræddersyet til den tilstedeværende afvigelse.

diskussion og konklusion

efter vores erfaring er SMT en sund alternativ teknik til Killian ‘s og Cottle’ s septoplasty. Det er især nyttigt i situationer, hvor tidseffektivitet er meget ønsket. F. eks.når septoplasty er nødvendig for at forbedre adgangen, men også lige så nyttig i stand-alone septoplasty.

et område, der bekymrer kirurger, der bruger denne teknik, er et S-formet septum med en forreste afvigelse til den ene side og en bageste afvigelse til den anden side. Vi har stadig fundet denne teknik til at være effektiv i disse tilfælde. Alt, hvad der kræves, er, at spidsen af Killian ‘ s speculumblade sidder mere anteriorly for siden med den forreste afvigelse og procedure udført som beskrevet som ovenfor. Spekulumet overføres derefter til den kontralaterale side med den bageste afvigelse, og proceduren gentages igen.

1. Fettman N, Sanford T, Sindvani R. kirurgisk styring af det afvigende septum: teknikker i septoplasti. Otolaryngol Clin Nord Am 2009; (42): 241-52.
2 . Killian G. den submukristiske fensterresektion af nasenscheidvand. Archiv f lartngologie und rhinologie 1904; 16: 362-87.
3. Cottle MH, Loring RM. Nyere begreber septum kirurgi: nuværende status. Øje Øre Næse Hals Man 1948; 27: 403-29.
4. D ‘ Ascanio L, M. hurtig septoplasty: kirurgisk teknik og indlæringskurve. Æstetisk Plastikkirurgi 2009;33(6):814-18.
5. Korkut A, Teker a, Eren S, et al. Et randomiseret prospektivt forsøg med trans-septal suturering ved hjælp af en ny enhed versus nasal pakning til septoplasty. Rhinologh 2010; 48: 179-82.
6. Pletcher S, Metson R. endoskopisk orbital og optisk nerve dekompression. Otolaryngol Clin Nord Am 2006; 39 (5): 943-58.
7. J. J. J. Endoscopic dacryocystorhinostomy and conjunctivodacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(5):1001-17.
8. Ketcham A, Han J. Complications and management of septoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(4):897-904.