Effektivitet af akupunktur til behandling af smerter fra slidgigt i knæet / atenci Pristn Primaria
introduktion
den hyppigste placering af slidgigt, en meget udbredt sygdom, er knæleddet.1 de kliniske træk ved leddgigt i knæleddet giver anledning til en funktionel handicap i underbenet, hvilket væsentligt forringer patienternes livskvalitet. Et af de vigtigste mål for arthritis behandling er smertelindring. Imidlertid er konventionel behandling med analgetika og antiinflammatoriske midler ofte ineffektiv og er ofte forbundet med udseendet af alvorlige bivirkninger.2,3
akupunktur, den vigtigste gren af traditionel kinesisk medicin, er en terapi baseret på principper relateret til gammel kinesisk filosofi og opfatter sygdom som en ubalance mellem kræfterne i yin og yang. Selvom de nøjagtige mekanismer, der er ansvarlige for den terapeutiske virkning af akupunktur, forbliver ukendte, har mange undersøgelser tydeligt vist, at denne terapi inducerer fysiologiske ændringer, der kan bidrage til smertelindring.4-9
selvom effektiviteten af akupunktur i flere sygdomme har været genstand for systematiske anmeldelser, har ingen sådanne undersøgelser analyseret dens effektivitet til at kontrollere smerten ved knæledsartritis. Denne systematiske gennemgang blev foretaget for at afklare, om akupunktur er en effektiv behandling af smerter relateret til slidgigt i knæet.
metoder
Studievalg
de undersøgelser, vi undersøgte, sammenlignede følgende:
1. Akupunktur versus ingen behandling.
A) akupunktur plus standardbehandling eller medicin versus standardbehandling eller medicin alene.
b) akupunktur alene sammenlignet med en gruppe, der ikke modtog nogen behandling.
2. Akupunktur sammenlignet med placebo eller sham akupunktur.
a) akupunktur sammenlignet med placebo-akupunktur (placering af nålen på overfladen af huden uden penetration).
b) akupunktur sammenlignet med sham akupunktur (placering af nåle på sham punkter nær den sande akupunktur punkt).
3. Akupunktur versus konventionel behandling.
de eneste typer undersøgelser inkluderet i denne gennemgang var randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg (RCT ‘ er). Alle andre typer undersøgelser blev udelukket.
Vi valgte RCT ‘ er, der studerede personer, hvor slidgigt i knæet var blevet diagnosticeret på baggrund af kliniske og radiologiske træk, uanset sygdommens varighed. Randomiserede kliniske forsøg, der undersøgte virkningerne af akupunktur på gigt på andre steder end knæet, blev udelukket.
artikler, der rapporterede om akupunkturteknikker baseret på indsættelse af nåle, blev inkluderet, uanset om nåle blev indsat på de klassiske punkter langs meridianerne, der blev brugt i klassisk kinesisk medicin eller på andre punkter uden for meridianerne (brugt i moderne akupunktur). Vi tog ikke højde for den teknik, der blev brugt til at stimulere nåle (manuel, elektrisk osv.), selvom vi udelukkede fra den nuværende gennemgang de undersøgelser, hvor nåle faktisk ikke blev indsat, f.eks.
Vi inkluderede kun de RCT ‘ er, der brugte mindst et af de primære resultatmål, der overvejes her: smerteintensitet (visuel analog skala, VAS) en global foranstaltning (global forbedring, andel af patienter, der kom sig, subjektiv tilbagekaldelse af symptomer) og funktionel status (KVINDEINDEKS).
som sekundære resultatmål brugte vi objektive fysiologiske mål (rækkevidde af knæledets bevægelse, muskelstyrke, tid til at gå en bestemt afstand, tid til at klatre et bestemt antal trin), generel sundhedsstatus (SF-36 Health Survey, Nottingham Health Profile, disease impact profile) og anden information såsom nødvendig medicin og bivirkninger.
placering og udvælgelse af studier
randomiserede kliniske forsøg, der opfyldte inklusionskriterierne, blev identificeret som beskrevet nedenfor:
computeriseret søgning i MedLine-databasen (1966-2000) og feltet komplementær medicin i Cochrane Library (2000, bind 1) med nøgleordene randomiseret kontrolleret forsøg, kontrolleret klinisk forsøg, dobbeltblind metode, enkeltblind metode, klinisk forsøg, human, artrose, slidgigt, gonartrose, knæ, akupunktur, smerte.
analyse af referencerne citeret i undersøgelserne identificeret i det foregående trin.
en anmelder (L. G. O.) udviklet søgestrategierne for MedLine og Cochrane Library og optaget til en PC-læsbar fil forfatter, titel, nøgleord og abstrakt af alle identificerede artikler. Senere analyserede to andre korrekturlæsere (A. F. I. og B. G. R.) disse oplysninger for at identificere forsøg, der potentielt opfyldte vores inklusionskriterier. Den fulde tekst af artiklerne, der rapporterede disse forsøg, blev opnået, og de samme korrekturlæsere kontrollerede dem uafhængigt af vores udvælgelseskriterier. Konsensusmetoden blev brugt til at løse uoverensstemmelser vedrørende inkludering i den endelige prøve af RCT ‘ er og en tredje korrekturlæser (A. G. G.) blev hørt, da der ikke blev opnået enighed.
vurdering af metodologisk kvalitet
den metodologiske kvalitet af hver RCT blev evalueret uafhængigt af to korrekturlæsere, der var blinde med hensyn til forfatterne, tilknytningerne og tidsskriftet. Oplysninger om forfatterne, tilknytninger og tidsskrift blev maskeret af en person, der ikke var involveret i den faktiske gennemgang af teksterne. Konsensus blev brugt til at løse uenigheder, og da uenighed fortsatte, blev en tredje korrekturlæser hørt.
den metodologiske kvalitet af hver RCT blev evalueret med den tjekliste, der blev anbefalet i retningslinjerne for systematiske gennemgange af Cochrane Collaboration Back-Gennemgangsgruppen. Vi brugte kun de ti funktioner, der henviste til intern gyldighed (kriterier B1, B2, C, E, F, G, H, I, L og n)10 (tabel 1).
dataekstraktion
to korrekturlæsere ekstraherede data til de primære og sekundære resultatmål. Vi registrerede også data om undersøgelsespopulationens egenskaber (varighed af smerter fra gigt, alder, køn) og om akupunkturteknikken og referenceinterventioner (type intervention, frekvens, intensitet, varighed og placering).
dataanalyse
for alle undersøgelser evaluerede vi homogenitet, beskrivelse af metoderne og præsentation af resultaterne. Da undersøgelserne var forskellige i sygdommens varighed, anvendte akupunkturtype og resultatindikatorer, blev statistisk analyse med samlede data betragtet som upassende, og vi valgte at foretage en kvalitativ gennemgang med det formål at tildele niveauer af bevis for effektiviteten af akupunktur på grundlag af metodologisk kvalitet og resultaterne af de forskellige undersøgelser.
niveau 1: stærkt bevis, leveret af konsistente fund på tværs af flere RCT ‘ er af høj kvalitet.
niveau 2: moderat bevis, leveret af konsistente fund i en RCT af høj kvalitet og en eller flere RCT af lav kvalitet.
niveau 3: begrænset bevis, leveret af konsistente fund i en eller flere RCT ‘ er af lav kvalitet.
niveau 4: ingen evidens, hvis der ikke blev fundet relevante RCT ‘ er, eller hvis resultaterne på tværs af studier var modstridende.
en RCT blev betragtet som af høj kvalitet, når mere end fem af de 10 valideringskriterier blev scoret som positive. Litteraturen blev betragtet som modstridende, når konstateringen af en specifik resultatindikator blev betragtet som klart positiv i nogle undersøgelser, men klart negativ i andre, i mindst en tredjedel af undersøgelserne.
resultaterne af hver undersøgelse blev evalueret af blinde korrekturlæsere som positive, neutrale, negative eller uklare (hvis resultaterne blev dårligt præsenteret, eller hvis der blev påvist en signifikant fejl i undersøgelsesdesignet).
resultater
MedLine-søgningen identificerede syv potentielt kvalificerede undersøgelser,hvoraf 11-17 to viste sig at være den samme rapport på Engelsk11 og dansk.17 to andre undersøgelser blev udelukket,fordi de var på Tysk15 og russisk, 16 da ingen af korrekturlæserne kunne læse disse sprog. Vi konkluderede, at abstraktet i den tyske undersøgelse ikke gav tilstrækkelige data til at afgøre, om det opfyldte vores udvælgelseskriterier for optagelse. Abstraktet fra den russiske undersøgelse viste, at dette forsøg ikke kun undersøgte gigt i knæet, og vi vurderede derfor, at det næsten helt sikkert ikke opfyldte vores inklusionskriterier. Efter at have studeret de fire resterende artikler var 11-14 begge korrekturlæsere enige om, at de alle var berettigede til optagelse.
søgningen i Cochrane Library ‘ s komplementære Medicinfelt identificerede to yderligere undersøgelser, der kunne have været egnede til inkludering.18,19 gennemgang af den fulde tekst førte til, at vi udelukkede begge undersøgelser, fordi de undersøgte gigt flere andre steder udover knæet.
ingen yderligere undersøgelser, der er egnede til optagelse, blev identificeret fra referencelisterne for de artikler, vi undersøgte.
anmelderne var uenige om 12 af de 40 scoringer (30%). Efter konsensusmødet forblev 9 scoringer uløst. En tredje anmelder besluttede det endelige resultat på baggrund af kommentarerne fra begge de afvigende korrekturlæsere. Kun en undersøgelse viste sig at være af høj kvalitet med en positiv score på mere end 50% af tjeklisten. Tabel 1 opsummerer resultaterne af den metodologiske kvalitetsvurdering af hver RCT.
kriterierne, der modtog de værste score, var B1, B2, e og G, og vi konkluderer derfor, at randomiseringsmetoderne ikke var tilstrækkeligt beskrevet, plejepersonerne blev ikke blinde, og der blev ikke givet tilstrækkelig information om overholdelse af behandlingen.
to undersøgelser sammenlignede akupunktur og standardbehandling alene.11,13 en undersøgelse sammenlignede akupunktur og placebo,14 og en anden RCT sammenlignede virkningerne af ægte og falsk akupunktur.12
kun en af RCT ‘ erne specificerede indstillingen af undersøgelsen (hospital).14 akkreditering eller certificering af akupunktøren blev rapporteret i kun en RCT.12
kun en af fire RCT ‘ er undlod at bemærke sygdommens varighed.12 prøvestørrelser var små, der spænder fra 32 til 100 patienter, og grundlæggende oplysninger om deltagernes alder og køn blev givet i alle fire undersøgelser.
hver undersøgelse anvendte forskellige akupunkturpunkter, og behandlingsvarighed og hyppighed varierede også mellem studierne. I to undersøgelser blev nålene stimuleret,indtil Teh Chi-sensationen blev opnået, 11, 13, og i en undersøgelse blev hele nålens længde indsat, hvis Teh Chi-effekten ikke blev opnået.12
tabel 2 opsummerer karakteristika for hver undersøgelse inkluderet i den systematiske gennemgang. Efter den bedste evidenssyntese, resultaterne for hver type sammenligning var som beskrevet nedenfor:
akupunktur versus ingen behandling
vi identificerede to undersøgelser, der sammenlignede akupunktur plus standardbehandling versus standardbehandling alene.11,13 begge undersøgelser viste, at kombineret behandling kontrollerede smerter signifikant bedre end konventionel behandling. Kun en RCT var af høj kvalitet.13 Vi konkluderede, at der findes moderat bevis for effektiviteten af behandling med akupunktur versus ingen behandling.
akupunktur versus placebo eller sham akupunktur
vi identificerede en undersøgelse,der sammenlignede akupunktur versus placebo, 14 og en anden, der sammenlignede effektiviteten af ægte akupunktur versus sham akupunktur.12 Den Tidligere undersøgelse var af dårlig kvalitet og viste, at akupunktur forbedrede symptomerne betydeligt mere end placebo. Sidstnævnte undersøgelse var også af dårlig kvalitet, og resultaterne viste ingen statistisk signifikant forskel mellem ægte og falsk akupunktur, selvom resultaterne var bedre med faktisk akupunktur. Fra denne undersøgelse konkluderede vi, at der ikke var tegn på, at reel akupunktur var mere effektiv end placebo eller sham akupunktur.
akupunktur versus konventionel behandling
vi fandt ingen RCT ‘ er, der sammenlignede akupunktur og konventionel behandling, og har ingen oplysninger, der giver os mulighed for at drage nogen konklusioner om disse undersøgelser.
Diskussion
denne gennemgang undersøgte fire RCT ‘ er. Antallet af interne validitetskriterier, der blev scoret som positive i vores evaluering af metodologisk kvalitet, var lavt. Kun en undersøgelse fik en positiv score på mere end 50% af kriterierne og kunne betragtes som af høj kvalitet.13
selvom vi gerne ville have inkluderet så mange RCT ‘ er som muligt i vores undersøgelse, kan vi uden tvivl have udeladt nogle relevante undersøgelser. Vores manglende kendskab til andre sprog end engelsk og spansk forhindrede os i at analysere to undersøgelser, der kunne have været inkluderet. Desuden er antallet af tidsskrifter udgivet på andre sprog end engelsk og dækket af Medline og Cochrane Library databaser er lille, en faktor, der kunne have ført til udelukkelse af andre vigtige RCT ‘ er. Dette kan have forudindtaget vores gennemgang, da der er tegn på, at udeladelse af studier på andre sprog end engelsk kan ændre resultaterne af systematiske anmeldelser væsentligt.20-22 i fremtidige undersøgelser har vi til hensigt at foretage en gennemgang af alle RCT ‘ er, der er placeret uanset publikationssproget. Vi har også til hensigt at konsultere andre vigtige databaser såsom Embase for at analysere så mange RCT ‘ er som muligt.
den metodologiske kvalitet af de RCT ‘ er, der indgår i denne gennemgang, var ret dårlig. Vi definerede metodologisk kvalitet på grundlag af interne validitetskriterier, der vedrørte undersøgelsens karakteristika, muligvis relateret til bias af udvælgelse, ydeevne, slid og detektion. Inkluderingen af RCT ‘ er af dårlig kvalitet i vores gennemgang kan antages at have forudindtaget vores resultater. Imidlertid, i vores Analyse af de bedste beviser, stærke beviser kunne kun leveres af RCT ‘ er af høj kvalitet, en faktor, der i vid udstrækning udelukker denne mulige kilde til bias. Selvom de beviser, vi etablerede, var vilkårlige, mener vi ikke, at et andet ratingsystem ville have ført til forskellige fund.
beslutningen om at anvende bedste evidensanalyse snarere end metaanalyse var baseret på heterogeniteten af RCT ‘ erne i kliniske egenskaber: undersøgelserne var meget forskellige i sygdommens varighed, akupunkturtype, varighed af opfølgning og resultatmål. På grund af den manglende konsensus om den bedste måde at evaluere bevisets styrke på, var de beviser, vi satte her, vilkårlige. Selvom vi mener, at det er usandsynligt, kan et andet klassificeringssystem af evidensniveauerne have givet forskellige resultater.
de anvendte indsættelsespunkter, behandlingshyppighed og behandlingsvarighed blev beskrevet i alle RCT ‘ er, der blev gennemgået her; vi fandt imidlertid, at behandlingsprotokoller adskiller sig markant. Ingen af de undersøgelser, der er beskrevet tilpasning af behandlingen til en bestemt individer symptomer en af de grundlæggende principper for traditionel kinesisk medicin. I to af de fire RCT ‘ er var udseendet af TEH Chi-effekten ikke påkrævet i gruppen af patienter behandlet med akupunktur.12,14 selvom det ikke er bevist, og der ikke er opnået enighed om dette spørgsmål, hævder mange akupunktører, at udseendet af Teh Chi (følelse af ømhed, prikken, kramper, prickliness, varme, irritation eller følelsesløshed på stedet for nålindsættelse og dets omkringliggende område), med eller uden manipulation af nåle, er nødvendigt for at opnå optimale terapeutiske virkninger.
kun en af de fire undersøgelser bemærkede,om akupunktøren var certificeret eller licenseret, 12 og ingen af undersøgelserne bemærkede, hvor mange års erfaring praktikerne havde. Uden tvivl kan forskelle i træning og erfaring have sænket kvaliteten af akupunkturbehandling og kan derfor have haft en ugunstig indflydelse på resultaterne.
en af fordelene ved akupunktur er den lave forekomst af bivirkninger sammenlignet med andre medicinske indgreb. Tre af de fire undersøgelser i denne gennemgang rapporterede om bivirkninger: to undersøgelser fandt ingen bivirkninger,13,14, mens den tredje undersøgelse bemærkede, at bivirkningerne var ubetydelige.11
resultaterne af denne systematiske gennemgang viser, at der er moderat bevis for effektiviteten af akupunktur, når den anvendes ud over konventionel behandling af smerter fra slidgigt i knæet. Dette resultat kan forklares ved den markante placebo-effekt af akupunktur.
ingen af de RCT ‘ er, der er inkluderet i denne gennemgang, blev designet på en måde, der ville give klare beviser mod den potente placebo-effekt af akupunktur i kontrolgruppen. Desuden havde de fleste af undersøgelserne alvorlige metodologiske mangler. Fremtidige RCT ‘ er skal udformes på en sådan måde, at: a) sammenligne faktisk akupunktur og sham akupunktur eller en anden teknik, der simulerer akupunktur; b) kontrollere mere effektivt for Teh Chi-effekten, C) bruge passende prøvestørrelser; d) bruge passende blindet tilfældig tildeling; e) evaluere tilbagetrækninger og frafald passende med intention-to-treat-analyse; f) bruge gyldige, individualiserede behandlinger og g) inkludere kortvarig og langvarig opfølgning.
Leave a Reply