det akutte inferior infarkt har visse egenskaber, der adskiller det fra andre infarkter. Det er rimeligt at sige, at ikke to akutte infarkter er ens. Hver akut infarkt er unik på sin egen måde. Flere variabler bestemmer hvert infarkt og påvirker graden af muskelskade, de akutte komplikationer og de langsigtede virkninger på myokardiet, som indirekte påvirker andre systemer og den enkelte patients generelle helbred.Uafhængige variabler i hvert akut infarkt inkluderer varigheden af karokklusion før revaskularisering, tilstedeværelsen eller fraværet af revaskularisering, prækonditionering af det berørte myokardium med tidligere iskæmi, tilstedeværelsen af collaterals, omfanget/placeringen af tidligere hjerteskade, medicin givet før og under infarkt, karstørrelse, placering af okklusion, trombusbyrde, tidligere koronararterie bypass-operation, anatomi af andre ikke-skyldige koronarer, patientens alder/køn/størrelse og enhver anden co-morbiditet.I 1980 ‘ erne blev akutte myokardieinfarkt hovedsageligt behandlet med trombolytika. Den perkutane transluminale koronar angioplastik (PTCA) – procedure blev lejlighedsvis kompliceret ved akut karlukning, hvilket resulterede i de novo, akut skade på hospitalet eller i hjertekateteriseringslaboratoriet. I de sidste to årtier er perkutan koronar intervention (PCI) til akut ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) blevet standard for pleje. Dette er blevet ret effektivt og relativt sikkert på grund af tilgængeligheden af trombusekstraktionsanordninger, IIb/IIIa antiplatelet midler og utvivlsomt stenter. En akut lukning af kar efter PCI i 2010 er meget sjælden i modsætning til hyppig lukning af kar efter PTCA i 1985. På trods af den store variation i akut skade kan man finde en fælles tråd i ringere infarkter, der er tydeligt forskellig fra andre infarkter.I de sidste 25 år med behandling og indgreb i akutte infarkter, både i akutafdelingen/intensivafdelingen eller i hjertekateteriseringslaboratoriet, er det blevet tydeligt, at ringere infarkter er vanskelige og skræmmende for sundhedsudbyderen tidligt i deres forløb. Alligevel er de godartede i det lange løb. Derfor er udtrykket” drillende død ved akut inferior infarkt ” passende. Den ringere skade manifesterer sig på forskellige måder; hver enkelt er dødelig, hvis kardiologen ikke er tilgængelig, men alle behandles let og gøres harmløse af en behandlende kardiolog.Den ringere skade præsenterer sig som et utal af livstruende manifestationer, der normalt er lette at behandle og lige så lette at forhindre i kateteriseringslaboratoriet.Hævnen ved ringere skade inkluderer tilbagevendende ventrikulær takykardi/fibrillationer, bradykardi/forskellige grader af atrioventrikulær (AV) hjerteblok, atrial arytmi (atrieflimren) og hypotension / chok.Så alvorlige og dødbringende som de ser ud, kan disse komplikationer behandles effektivt i forbindelse med ringere skade. Den ringere skade præsenterer sig som et dødbringende akut infarkt, men det er faktisk meget mindre ondartet end dets modstykke, anterior skade. Det har en dødbringende udseende fa kurrade, men med ordentlig ledelse, det gør meget lidt skade. Patienten med akut ringere skade er i fare for at støde på døden, men i virkeligheden er dette mere en drilleri, og når patienten er færdig med at drille døden, har han eller hun det godt, har en god langsigtet prognose og har et sundt syn. I modsætning hertil, når en patient med akut anterior skade støder på de samme livstruende komplikationer som arytmi, hjerteblok eller chok, er det et ildevarslende tegn, og patienten driller ikke døden. Han eller hun er faktisk ved at dø, og hvis patienten overlever, er langtidsprognosen dårlig, og patienten bliver aldrig sund igen. Man kan spekulere i, hvorfor de akutte komplikationer ved ringere skade er mere godartede end andre infarkter. Den ventrikulære arytmi ved akut inferior infarkt skyldes for det meste få irritable individuelle myokardceller i højre ventrikel snarere end omfattende område med nekrotiserende myokardceller i septum, spids, forreste eller laterale væg.Hjerteblokken skyldes en lokal forbigående iskæmi til AV-knuden og løser normalt kort efter reperfusering af AV-knudearterien (med trombolytika eller PCI). Det er meget sjældent i dag at se permanent, komplet AV-knudeblok efter ringere infarkt.I den akutte indstilling ses den indledende forbigående hjerteblok ofte umiddelbart efter reperfusering af karret i kateteriseringslaboratoriet og kan let behandles med backup midlertidig pacing i få timer.Bradykardi / hypotension fænomenet skyldes også en autonom refleks og korrelerer ikke med omfanget af skade. Den samme refleks kan udløses ligeligt ved en lille eller en stor ringere skade. Styrken af refleksreaktionen er afhængig af den enkelte patient og korrelerer ikke med sværhedsgraden af infarkt. Hypotension og bradykardi ved inferior infarkt er godartet, kortvarig og let behandlet med dopamin og midlertidig pacing. Det ses almindeligvis umiddelbart efter reperfusering af koronararterien i kateteriseringslaboratoriet. Man kan være foran spillet og starte IV-væske/dopamin, før en akut inferior infarktpatient bringes til hjertekateteriseringslaboratoriet og kan indsætte en midlertidig pacemaker i kateteriseringslaboratoriet før PCI. Dette forklarer også, hvorfor disse patienter er så volumenafhængige og er følsomme over for nitrater. På den anden side er hypotension i andre akutte infarkt et tegn på alvorlig pumpesvigt og er ofte gange irreversibel.Den ventrikulære arytmi, bradykardi, hjerteblok og forbigående chok ved akut inferior infarkt skal behandles øjeblikkeligt (defibrillering, antiarytmisk terapi, midlertidig pacing, IV-væske, dopamin). Når de behandles tidligt eller implementeres inden reperfusering af det skyldige fartøj, disse akutte komplikationer er godartede og har ingen indflydelse på den langsigtede prognose. Patienterne med ringere skade og alle eller nogle af de akutte komplikationer (dem, der drillede døden), der har en vellykket PCI, skal gøre lige så godt som patienterne med ingen af de akutte komplikationer (dem, der ikke driller døden). At have ventrikelflimmer, bradykardi, hjerteblok eller chok i andet akut infarkt er et tegn på, at døden er nært forestående, og det er ikke bare en drille!Dr. Bitar har været interventionel kardiolog siden 1989. Han kan kontaktes på [email protected]