hvor ofte har du fået at vide at spise mere protein og mindre kulhydrater for at forblive sunde? Dette er ikke en voksende madkultur, men snarere en fremherskende dogme i vores samfund. Læger, diætister og andre sundhedspersonale fortæller os konstant om fordelene ved en højprotein kost (HPD), såsom at tabe sig hurtigt, forbrænde kalorier, mindske appetitten, forebygge fedme, styre metabolisk syndrom og behandle diabetes. Denne moderne trosbekendelse er gået så langt, at vi føler os konstant presset til at spise mere protein og mindre kulhydrater, herunder endnu mindre frugt og grøntsager. Vi føler os tvunget til kun at spise kødpatty af smørrebrød og efterlade bolle, når vi spiser foran andre, ellers kan vi miste troværdighed blandt venner og jævnaldrende. Hvis nogen tør anbefale en ‘ lavprotein diæt ‘(LPD) eller, endnu værre, at antyde, at’ HPD kan forårsage skade’, ville det blive betragtet som en alvorlig afvigelse for helbredet og et tabu.

er diæt med højt proteinindhold en biologisk passende ernæring til human fysiologi? I omkring 10 000 år, siden slutningen af den paleolitiske tidsalder indtil efter Anden Verdenskrig, spiste menneskeheden en lavenergi diæt ikke >2500 cal/dag i gennemsnit med protein omfattende <10-15% af den samlede energi . I den 10-århundrede gamle landbrugstid var det samlede proteinindtag af vores forfædre <1 g/kg kropsvægt/dag, sandsynligvis i området 0,6–0,8 g/kg/dag. Kulhydrater og plantebaserede fedtstoffer leveres > 85% af det daglige energiindtag i kosten. Fedme var aldrig et problem, og type 2-diabetes plejede at være en sjælden sygdom indtil for nylig, det vil sige så sent som i 1960 ‘erne. som efterkrigstidens økonomiske velstand blomstrede over hele kloden i 1970’ erne og derefter, kom stadig mere forarbejdede kulhydrater og flere dyrebaserede fedtstoffer ind i vores daglige kost. Den verdensomspændende pandemi af fedme og diabetes fulgte, først i de udviklede lande, efterfulgt af udviklingslandene og nye økonomier. Ingen region på jorden blev skånet for overernæringens hærgen. For at redde os fra en overvægtig og diabetisk skæbne accepterede vi de nye data, der tyder på, at vi kan tabe sig ved at spise mere protein. Efterfølgende opstod højproteinregimer som Atkins, område, South Beach og ketogene diæter, hvor det daglige proteinindtag steg til 20-25% eller mere af det samlede daglige energiindtag. Vi får at vide, at få masser af protein er genoplivningen af vores jæger–samler forfædres ånd, og det vil hjælpe med at opretholde vores magre muskel og reducere fedtmasse. Denne tendens har ført til indtagelse af mere kød og andre dyrebaserede fødevarer, og højproteinkulturen er fremkommet som den foretrukne, sunde og sikre måde at spise i begyndelsen af det 21.århundrede.

er HPD sikkert for nyresundhed eller ej? Bevis tyder på, at indtagelse af et måltid med højt proteinindhold fører til øget glomerulær filtreringshastighed (GFR), hvilket resulterer i ‘glomerulær hyperfiltrering’ som et resultat af aminosyrestigningen, hvilket fører til dilatation af den ‘afferente’ arteriole og øget intraglomerulært tryk. Omvendt fører et lavere indtag af diætprotein til mere indsnævring af den afferente arteriole, hvilket resulterer i nedsat intraglomerulært tryk og sænket GFR, som vist i Figur 1. Derfor anbefales LPD til dem med kronisk nyresygdom (CKD) eller i risiko for CKD , såsom diabetiske eller overvægtige patienter med mikroalbuminuri og endda dem med en ensom nyre, givet konsistente data i både dyremodeller og humane studier af glomerulær fysiologi. Til dette formål antyder nye data på tværs af individer og populationer, at glomerulær hyperfiltrering forbundet med en diæt med højt proteinindhold kan føre til højere risiko for de novo CKD eller kan fremskynde progression af allerede eksisterende CKD. Mens personer med sunde intakte nyrer muligvis ikke påvirkes af denne skadelige virkning af HPD, kan personer med begrænset nefronbegavelse og med risiko for CKD være mere sårbare, såsom diabetiske og overvægtige personer, såvel som dem med nedsat nyrereserve såsom ensom nyre eller tidligere stadier af CKD.

i dette nummer af nefrologi-Dialysetransplantation er der to undersøgelser, der antyder den potentielle skade ved højt diætproteinindtag (DPI) på nyresundhed på tværs af store populationer. I den første undersøgelse, Esmeijer et al. analyserede diæt-og nyredata fra Alpha Omega-kohorten, som er en prospektiv undersøgelse af 4837 hollandske patienter i alderen 60-80 år med en tidligere historie med hjerteinfarkt, efter at forsøgspersoner deltog i et klinisk forsøg med lavdosis omega-3 fedtsyrer . Esmeijer et al. undersøgte 2255 patienter med tilgængelige blodprøver ved baseline og efter 41 måneders opfølgning og undersøgte også diætdata fra et biomarkør-valideret 203-varers fødevarefrekvensspørgeskema, der bestemmer estimerede GFR-værdier (eGFR) ved hjælp af serumcystatin C og kreatininmålinger. Mens den gennemsnitlige baseline eGFR var 79-82 mL/min/1,73 m2, fandt efterforskerne, at for hver 0,1 g/kg ideel kropsvægt pr.dag (g/kg/dag) højere DPI, blev det årlige GFR-fald accelereret med -0,12 mL/min/1,73 m2 / år. De begrænsede kubiske spline-analyser viste en strengt lineær sammenhæng, således at jo lavere DPI, jo langsommere er EGFR-faldet over tid. Yderligere analyser viste, at patienter med et dagligt totalt proteinindtag på 1,2 g/kg/dag havde et 2 gange hurtigere årligt fald i nyrefunktionen sammenlignet med <0,8 g/kg/dag, det vil sige et fald på -1.60 sammenlignet med henholdsvis -0,84 mL/min/1,73 m2. Disse data fandt ikke en overlegenhed af plante-versus dyrebaserede proteiner, hvilket kan være relateret til det faktum, at to tredjedele af det gennemsnitlige indtagne protein var dyrebaseret, hvilket gjorde differentielle analyser mindre pålidelige. Det er vigtigt at bemærke, at personer med højere versus lavere dpi >1,2 versus <0,8 g/kg/dag havde en højere versus lavere eGFR på henholdsvis 82 liter 18 versus 75 liter 19 mL/min/1,73 m2 . Dette giver mening, da højere proteinindtag øger GFR på kort sigt, mens det fremskynder nyrefunktionstab på lang sigt, selvom regression til gennemsnittet muligvis ikke udelukkes fuldt ud.

i den anden undersøgelse af Jhee et al. i 9226 sydkoreanere fra en stor national samtid (2001-14) kohorte var den multivariate justerede Sandsynlighed for nyrehyperfiltrering 3,5 gange højere i den højeste versus laveste kvartil i DPI. Som i den hollandske undersøgelse af Esmeijer et al. , i den koreanske undersøgelse var tabet af nyrefunktion hurtigere på tværs af højere kvartiler af DPI, og personer med det højeste proteinindtag kvartil udviste 1,3 gange højere risiko for et hurtigere fald i nyrefunktionen over tid. Jhee et al. tog yderligere to skridt for at underbygge deres resultater. For det første delte de kohorten i dem med og uden nyrehyperfiltrering og fandt ud af, at det hurtigere fald i nyrefunktionen kun skete blandt dem med allerede eksisterende hyperfiltrering. For det andet undersøgte de deres analyser i en anden, endnu større kohorte på 40 113 personer fra den koreanske nationale sundheds-og Ernæringsundersøgelsesundersøgelse (2008-15) og fandt ud af, at den højere diætproteinkvartil udviste en højere risiko for nyrehyperfiltrering. Af note, Jhee et al. defineret nyrehyperfiltrering som en eGFR med justerede rester større end den 95.percentil og hurtig nyrefunktion falder som en tilbagegang i eGFR >3 mL/min/1,73 m2/år. Disse definitioner er befolkningsbaserede vilkårlige, og her igen kan en regression til gennemsnittet være en potentiel årsag til disse fund. Ikke desto mindre giver baselineforeningen af renal hyperfiltrering med højere proteinindtag mening (se figur 1), og det hurtigere fald i eGFR i sidstnævnte gruppe er biologisk plausibelt.

der er andre lignende undersøgelser, der har antydet de skadelige virkninger af en HPD på nyresundheden . En nylig undersøgelse viste, at blandt afroamerikanere med diabetes var højere proteinindtag som en procentdel af det samlede energiindtag forbundet med et større fald i eGFR . En stor kohortestudie af 1800 raske voksne patienter viste, at den højeste versus laveste TERTIL af lavt kulhydrat HPD var forbundet med en 48% større risiko for hændelse CKD. Hvad angår hvilke typer protein der er sikrere for nyrer, det vil sige plante – versus dyrebaserede proteiner, har der været løbende debatter . En nylig undersøgelse antydede, at rødt og forarbejdet kød er forbundet med højere CKD-risiko, mens nødder, fedtfattige mejeriprodukter og bælgfrugter ser ud til at være beskyttende mod udviklingen af CKD . Der er undersøgelser, der tyder på, at lavere indtag af kød – og dyrebaserede fødevarer kan være mere gavnligt for nyre-og hjerte-kar-sundhed, da indtagelsen af animalsk fedt er forbundet med albuminuri, og da andre komponenter relateret til kød, såsom cholin og carnitin, omdannes af tarmflora til trimethylamin (TMA) og TMA n-ilt, som er forbundet med aterosklerose og renal fibrose .

hvad angår , om en LPD med for det meste til helt plantebaseret protein er tilstrækkelig, er det vigtigt at bemærke, at den anbefalede kosttilskud (RDA) for protein er 0.8 g/kg/dag, og at det estimerede behov sandsynligvis er endnu lavere, dvs .0,6 g/kg/dag, baseret på metaboliske undersøgelser, forudsat at der sikres tilstrækkelige essentielle aminosyrer , hvorimod traditionelt en LPD til CKD–styring defineres som dagligt protein i området 0,6-0,8 g/kg/dag. Imidlertid spiser de fleste voksne i vestlige samfund 1,0–1,4 g/kg/dag protein . Mens de fleste retningslinjer anbefaler, at 10-15% af energien stammer fra protein, hvilket er i overensstemmelse med RDA på 0.8 g/kg / dag DPI, højere indtag af diætprotein, hvor proteinindtag kan være så højt som 20-25% eller mere af den samlede energikilde, bør ikke ordineres til CKD–patienter eller personer med høj risiko for CKD, medmindre der er ekstraordinære omstændigheder, der kræver indtagelse af store mængder protein i begrænsede perioder, såsom midlertidig korrigerende håndtering af spild af protein-energi (KIRKESTOL) . Den anbefalede DPI for forskellige stadier af CKD er vist i tabel 1 . Målproteinindtaget for CKD–trin 3B, 4 og 5 såvel som dem med betydelig proteinuri anbefales at være 0,6-0,8 g/kg/dag, mens for personer uden CKD, men med en ensom nyre eller med høj risiko for CKD, bør højt proteinindtag >1,0 g/kg/dag undgås. Faktisk er en nylig prospektiv observationsundersøgelse af Metsger et al. viste, at jo lavere DPI, endnu lavere end 0,6 g/kg/dag, jo langsommere progression mod nyresygdom i slutstadiet, hvilket antyder, at der muligvis ikke er nogen klar ‘sved plet’ i det anbefalede interval med lavt proteinindtag. Det er dog vigtigt at bemærke, at hos CKD-patienter, KIRKESTOL, som ofte indvarsles af et tab af appetit og utilsigtet reduktion i fødeindtagelse, inklusive nedsat proteinindtag, kan være forbundet med dårligere CKD-resultat, inklusive hurtigere CKD-progression, som vist i en nylig Sydkoreansk undersøgelse . Denne observationsforening er forskellig fra årsagssammenhængen af et proaktivt implementeret LPD-regime på CKD-progression. Derfor bør en LPD til CKD-styring midlertidigt standses under en KIRKESTOL-episode (tabel 1).

undersøgelserne af Jhee et al. og Esmeijer et al. skal være kvalificeret til deres epidemiologiske karakter, da foreningen ikke svarer til kausalitet. Brugen af et fødevarefrekvensspørgeskema i begge undersøgelser er en anden begrænsning, da disse spørgeskemaer har en tendens til at undervurdere det gennemsnitlige daglige næringsindtag, selvom rangering af emner på tværs af deres fødeindtagelse, såsom i form af kvartiler af diætprotein, er et effektivt middel mod den nævnte mangel. Endvidere kan glomerulær hyperfiltrering ikke påvises pålideligt ved eGFR-værdier. På trods af disse begrænsninger antyder disse undersøgelser, at en høj DPI kan have skadelige virkninger på nyresundheden i den generelle befolkning, især dem med allerede eksisterende hyperfiltrering eller med andre risikofaktorer, såsom en tidligere historie med hjerte-kar-sygdom, som det var tilfældet for Alpha Omega-undersøgelsen . I betragtning af disse og andre data er det tid til at frigøre tabuet og gøre det højt og tydeligt, at en diæt med højt proteinindhold ikke er så sikker som hævdet, da det kan kompromittere nyresundheden og resultere i et hurtigere fald i nyrefunktionen hos personer eller populationer med høj risiko for CKD. Mens flere undersøgelser er nødvendige for at kaste større lys, og mens vi forventer , at diskussionen vil fortsætte om dette og andre tabuemner, er det klogt at undgå at anbefale højt proteinindtag til vægttab hos overvægtige eller diabetespatienter eller dem med tidligere kardiovaskulære hændelser eller en ensom nyre, hvis nyresundheden ikke kan beskyttes tilstrækkeligt.

interessekonflikt erklæring

ingen erklæret relevant for denne artikel.

(se relaterede artikler af Jhee et al. Højprotein kost med renal hyperfiltrering er forbundet med hurtig nedgang i nyrefunktionen: en samfundsbaseret prospektiv kohortestudie. Nephrol Dial transplantation 2020; 35: og Esmeijer et al. Diætproteinindtag og nyrefunktion falder efter myokardieinfarkt: Alfa Omega-kohorten. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: )