Paul E. Pepe kom til vores afdeling i dag for at diskutere hans lange historie med klinisk forskning inden for akutmedicin, præhospitalmedicin og kritisk pleje. Dr. Pepe var en af forfatterne af det indflydelsesrige Bickell-papir fra 1994 i Ny England Journal. Det papir, der blev offentliggjort, da jeg lige begyndte på medicinsk skole, viste, at det at give intravenøse væsker til patienter med gennemtrængende skader forårsagede flere dødsfald. Jeg kan huske debatten om denne undersøgelse i årene efter, at den blev offentliggjort. Selvom det viste overbevisende, at pumpning af disse traumeofre fulde af saltvand fik dem til at dø oftere, de fleste MDs og medics havde en anden fjernelse. De troede, at papiret støttede ideen om” scoop and run”, f.eks. hurtig transport med lidt tid på scenen i stedet for” ophold og leg”, der udførte interventioner i marken. Og så fortsatte vi stort set med at give IV-væsker til traumofre.

siden da har beviser forstærket Pepes budskab, og væsker har vist sig at være skadelige ikke kun i gennemtrængende traumer, men også i stump traume, akutte kirurgiske nødsituationer, der involverer blødning, og muligvis nogle medicinske årsager til blødning, som gastrointestinal blødning.

gradvist har ideen om, at IV-væsker, især krystalloider, er skadelige ved ukontrolleret blødning, samlet bevis, og vores praksis er langsomt ændret. Vi bekymrer os nu, at IV væske fortynder koagulationsfaktorer, og kan løsne bløde blodpropper, og forstyrre glycocalyks – protein sukker belægning inde blodkar, der har forskellige vigtige funktioner. Fortyndingen af koagulationsfaktorer er et dominerende tema, i det mindste i min afdeling, og derfor er fokus ændret fra IV-krystalloid hos patienter med blødning til blodprodukter, såsom friskfrosset plasma. I det mindste kan vi alle være enige om, at IV crystalloid er dårligt for patienter med blødning – en besked, som Dr. Pepe forstærkede under sin tale i dag.

men jeg lovede, at vi ville diskutere bukser her. Jeg kan huske, at jeg så MASTBUKSER, da jeg begyndte at træne (MAST står for medicinske anti-shock bukser, hvilket gør udtrykket lidt overflødigt, som når min mor siger, at jeg arbejder i ER-rummet). MAST var som en enorm blodtryksmanchet, der dækkede hele underkroppen. Imidlertid, da jeg var i bopæl, MAST var på vej ud, har undladt at leve op til deres lovende navn. Faktisk havde MAST vist sig at have en målbar klinisk effekt – de hævede blodtrykket. De opnåede dette ved at flytte blodvolumenet i underekstremiteterne ind i det centrale legeme. Sådan skulle de forhindre blødning ihjel og redde liv for traumeofre. Bickell og Pepe viste i 1980 ‘ erne, at MAST var ineffektive til at redde liv hos hypotensive patienter med gennemtrængende abdominale skader. Så selv når de gjorde hypotensive patienter mindre hypotensive, havde MAST ikke den ønskede effekt på dødeligheden. Som Dr. Pepe diskuterede, var traumekirurger på hans hospital overbevist om, at MAST var “djævelens instrument”, fordi de var anekdotisk forbundet med dårlige resultater. Pepe og hans kolleger viste, at de på trods af stigende blodtryk var ubrugelige til at redde liv.

der er et par vigtige lektioner her, faktisk tre. For det første kan det tage lang tid for modbeviste terapier at blive indvarslet til dustheap af mislykkede interventioner. Jeg så MAST blive brugt i 1990 ‘ erne.for det andet, når man laver studier, er det vigtigt at vælge den rigtige resultatvariabel. Blodtryk kan betragtes som et surrogatendepunkt for forbedring hos disse blødende patienter. Faktisk er det ikke godt at hæve blodtrykket, enten med væsker eller med MAST, og kan skade blødende patienter. Det primære slutpunkt bør være dødelighed, da det er det, patienter og deres familier bryr sig om, ikke en meningsløs stigning i blodtrykket. Endelig sætter svigt i MAST løgnen til tanken om, at lavt blodtryk i sig selv er skadeligt i hæmoragisk chok. Fastgørelse af blodtryk, hvad enten det er ved væsker eller MAST eller med pressere, hjælper ikke patienten.

dette bringer mig til tanken om, at lavt blodtryk i sig selv kan være nyttigt i blødningstilstande. Jeg hævder, at der ikke er noget bevis for, at normalisering af blodtrykket hjælper patienter i denne sammenhæng. Pepe sagde i dag, at fordelen ved at give væske – han anbefaler at give fuldblod – er at forhindre patienter med lange transporttider i at dø, før de kommer til operationsstuen. Jeg er enig i, at blodtransfusion er nyttig i denne indstilling, men det kræver omhyggelig patientvalg. Det større billede er, at de fleste patienter ikke vil dø i transport, og vi kan gøre dem en bjørnetjeneste ved at øge blodtrykket på nogen måde.

det nysgerrige tilfælde af MASTBUKSERNE, der engang blev anset for at være et vigtigt redskab for paramedikere og i militæret, og nu næsten glemt, minder os om, at vi kan misforstå fysiologien ved traumer og kritisk sygdom. Normalisering af blodtrykket kan gøre mere skade end godt.

Postscript: Læs Levi 2005: Vasovagal besvimelse som en evolutionær rest af kampen mod blødning. Fuld tekst her