Diskussion

fremkomsten af laparoskopisk kirurgi har ændret tilgangen til operative indgreb for galdeblære sygdomme. Tidligere undersøgelser har vist en stigning i cholecystektomier, hovedsagelig på grund af valgfrie operationer hos yngre patienter.1, 2 vores resultater passer ind i et sådant mønster. Mens antallet steg, langsommere sammenlignet med de første år, efter vedtagelsen af laparoskopiske teknikker, NIS-data viser stadig en løbende stigning i cholecystektomier med et skift til yngre aldersgrupper.13, 14 brug af indlæggelser for galdesygdomme som et surrogat for de sandsynlige indikationer på cholecystektomier, vi bemærkede et lille fald i indlæggelser for akutte komplikationer af galdesygdomme, hvilket står i skarp kontrast til tredoblingen af indlæggelser for galdeblæresygdomme, der ikke er specificeret andetsteds, en diagnostisk kode, der mest bruges til galde dyskinesi, som vi bekræftede i vores valideringsprøve. Denne tendens var især udtalt i den pædiatriske aldersgruppe, hvor indlæggelser sandsynligvis på grund af biliær dyskinesi steg med omkring 700% inden for tidsrammen for denne undersøgelse og tegnede sig for mindst 10% af cholecystektomierne. Vores resultater bekræfter i større skala case-serier fra forskellige kirurgiske centre, hvor biliær dyskinesi er den primære årsag til kolecystektomi hos 10-20% af voksne patienter13, 15-18 og op til mere end 50% af pædiatriske patienter.19-22 i betragtning af ekspertvisninger,der beskriver biliær dyskinesi som et sjældent problem, har 6 praktiserende klinikere tilsyneladende accepteret denne diagnose som et relativt almindeligt problem, der berettiger kirurgisk indgreb.

interessant nok er der også forskellige mønstre i forsikringsdækning, når man sammenligner betalere for den typisk mere elektive kirurgi kodet under ICD‐9‐koden 575.8 i modsætning til de akutte galdeblære komplikationer af sten sygdom. Ikke overraskende blev færre indlæggelser dækket af Medicare, da yngre personer tegner sig for en større andel af disse indlæggelser. Endnu vigtigere var de mere valgfrie indlæggelser mindre ofte ikke dækket af forsikring med en tilsvarende højere andel af privatforsikrede indlæggelser. Selv om vi ikke kan identificere de underliggende årsager, tyder dette på, at økonomiske faktorer bidrager til beslutningen om indlæggelse og operation i denne situation. Denne fortolkning understøttes indirekte af de relativt stabile kolecystektomisatser inden for det nationalt finansierede sundhedssystem i Veterans Administration (VA), hvor forsikringsdækning ikke synes at påvirke praksismønstre.23 hvorvidt patienter eller læger overvejer disse confounders i deres beslutninger om operation, kan ikke bestemmes ved hjælp af tilgængelige data.

den landsdækkende patientprøve inkluderer data uafhængigt af forsikringsdækning, alder eller køn og dækker omkring 25% af alle indlæggelser fra alle geografisk forskellige områder i USA.24 denne rige informationskilde undgår således skæve data på grund af tertiær henvisningsforstyrrelse eller udvælgelse baseret på alder eller økonomiske problemer, såsom Medicare -, Medicaid-eller VA-data. Det fokuserer dog pr. definition på indlæggelser. Efterhånden som flere og flere kolecystektomier udføres i ambulante kirurgiske centre, kan vi undervurdere det sande antal af disse interventioner, især i indstillingen med lav risiko for galde dyskinesi.

brugen af en stor databank, såsom NIS, gør det heller ikke muligt for os klart at afgøre, om ændringer i kodning virkelig skyldes ændringer i diagnoser eller behandlinger eller et skift i diagnostisk kodning. Denne mangel er særlig vigtig, da galde dyskinesi ikke har en særskilt ICD‐9-Kode. Men i løbet af tidsrammen for vores undersøgelse steg antallet af tilfælde rapporteret i den pædiatriske litteratur også, hvilket understøtter vores konklusion om, at operationer for galde dyskinesi er blevet en almindelig praksis, især hos børn og unge.19-22

vi bemærkede også en stigning i cholecystektomier for patienter 85 år og ældre. Ikke overraskende blev de fleste af operationerne udført for formodentlig akutte galdeproblemer og kan bidrage til den højere dødelighed i denne undergruppe. Dette skift kan delvis afspejle de skiftende befolkningskarakteristika i USA og Sænket tærskel for kirurgiske indgreb hos meget ældre med den udbredte tilgængelighed af intensivafdelinger og andre understøttende plejemuligheder. Derudover kan det være en konsekvens af en mere generel sænkning af tærskler for kirurgi med den tilsyneladende mindre invasive karakter af laparoskopiske interventioner.2

kohorten af patienter med galde dyskinesi som den endelige diagnose identificeret i vores valideringsprøve viste en kvindelig overvægt med kun 12% mænd som tidligere beskrevet af andre.25-27 billeddannelsesundersøgelser havde udelukket sten eller slam i galdeblæren hos alle patienter. I overensstemmelse med den operationelle definition af biliær dyskinesi var den gennemsnitlige uddrivningsfraktion af galdeblæren 4-6 unormal med ca.20%. Den behandlende læge stillede imidlertid diagnosen biliær dyskinesi og foreslog cholecystektomi hos 13% af denne kohorte, selvom funktionel billeddannelse af galdeblæren var inden for normale grænser. Placeringen og strålingen af smerte og det subjektive respons under sinclatidstimulering blev primært givet som understøttende galde dyskinesi på trods af fraværet af bekræftet dyskinesi. Selvom det ikke er i overensstemmelse med ekspertretningslinjer, er en sådan praksis tidligere blevet rapporteret i flere sagsserier, hvor 10% -59% af patienterne med kroniske symptomer og normal galdeblære‐ultralyd og normal galdeblæreudkastningsfraktion gennemgår kolecystektomi.8, 9, 27-32 interessant nok var resultaterne efter fjernelse af galdeblære ikke forskellige sammenlignet med patienter,der gennemgik kolecystektomi for bekræftet biliær dyskinesi, 8, 9, 27-32, hvilket førte til, at nogle kirurger konkluderede, at responsen på cholecystokinin (CCK)‐analogen er et bedre diagnostisk kriterium end den lave galdeblæreudkastningsfraktion.33 På trods af dets tilsyneladende anvendelse i klinisk praksis er det usandsynligt, at denne tilgang virkelig identificerer galdesmerter, da CCK-receptorer udtrykkes i hele mave-tarmkanalen 34-36 og blandt andet påvirker kolonmotilitet og sensorisk funktion.37, 38 baseret på disse egenskaber er CCK-antagonister udviklet med håb om at behandle almindelige funktionelle sygdomme, såsom irritabelt tarmsyndrom.37, 39 i mangel af veletablerede data for raske frivillige og Sygdomskontrol kan vi i bedste fald fortolke det symptomatiske respons på CCK som bevis for ændret sensorisk og/eller motorisk funktion, i overensstemmelse med tilstedeværelsen af en funktionel lidelse i mave‐tarmkanalen. De tilgængelige data tillader os imidlertid ikke at tilskrive tilstedeværelsen af symptomer til en enkelt og tydelig lidelse, såsom galde dyskinesi.

i overensstemmelse med tidligere offentliggjorte rapporter blev der fundet 10,11, 40 tegn på kronisk cholecystitis i omkring 70% af vores valideringsprøve. Sådanne mikroskopiske fund kunne potentielt ses som en surrogatmarkør for sygdom. Imidlertid antyder flere undersøgelser, at histologiske ændringer Dårligt skelner mellem patienter med galde dyskinesi og asymptomatiske individer. Når et systematisk scoringssystem blev brugt til at kvantificere inflammatoriske ændringer i galdeblæren, blev der ikke fundet nogen forskelle mellem prøver fjernet for galde dyskinesi og galdeblære opnået gennem ’tilfældig’ kolecystektomi under bariatrisk kirurgi.41 kronisk cholecystitis i fravær af stensygdom er rapporteret hos op til 90% af galdeblære, der blev ’tilfældigt’ fjernet under gastrisk bypass eller andre abdominale operationer.42-48 kun to obduktionsundersøgelser undersøgte tilstedeværelsen af inflammatoriske ændringer i galdeblæren, hvilket viste kronisk acalculous cholecystitis hos ingen af 10 pædiatriske, men 60,9% af 50 voksne tilfælde.49, 50 de tilgængelige data antyder således ikke, at den almindeligt rapporterede milde kroniske acalculous cholecystitis korrelerer med klinisk relevante symptomer eller problemer.

samlet set bekræfter vores fund et skift i cholecystektomier til en lavrisikopopulation, kendetegnet ved yngre alder og valgfrie indikationer for operation. I denne sammenhæng bliver biliær dyskinesi en stadig mere almindelig indikation for galdeblærekirurgi, især i den pædiatriske gruppe. Mønstre af forsikringsdækning indikerer, at medicinsk beslutningstagning påvirkes af socioøkonomiske faktorer. Set i sammenhæng med ekspertanmeldelser med henvisning til sjældenheden ved galde dyskinesi,6 Vi bør revurdere de nuværende tilgange til patienter med formodet galdesmerter. Behovet for en kritisk revurdering understøttes indirekte af rapporter om sammenlignelige resultater efter kolecystektomi for formodet galdesmerter uden dokumenteret biliær dyskinesi. Mens risikoen for kirurgi er relativt lav, er galde dyskinesi per definition en godartet lidelse. Det er den eneste funktionelle sygdom i mave‐tarmkanalen, der behandles ved operation, selvom kun et randomiseret kontrolleret forsøg med i alt 21 patienter nogensinde er blevet udført for at vurdere effekten af cholecystektomi versus venteliste.7 mens forsøget viste overlegenhed af den operative tilgang, forbliver manglen på en aktiv intervention i kontrolgruppen og de ekstreme responsrater med 100% og 0% ret usædvanlige for funktionelle lidelser. Således har vi ikke kun brug for større forsøg for at se, om resultater kan gengives, men også passende designet aktive interventioner til at opfylde nutidens standarder for en kontrolgruppe. Ved at trække på tilgange hos patienter med andre funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen, såsom funktionel dyspepsi, bør vi udvikle og anvende nogle af de konservative behandlingsstrategier og teste dem mod den nuværende tilgang, cholecystektomi.