har du nogensinde spurgt din læge, om det lægemiddel, de ordinerer dig, er FDA-godkendt til, hvordan de ordinerer det? Når en læge ordinerer et FDA-godkendt lægemiddel til en sygdom eller tilstand, aldersgruppe, eller anden dosis end hvad det er godkendt til, så kaldes det en ikke-godkendt, eller “off-label,” brug.

Off-label brug er en lovlig og ret almindelig praksis – en ud af fem ambulante recepter i USA er til off-label brug! Patienter kan blive overrasket over, hvor almindelig off-label ordination er, og at læger ikke behøver at informere patienter, når de ordinerer et lægemiddel off-label.

et lægemiddel er FDA-godkendt til visse sygdomme eller tilstande, aldersgrupper og doser; det er blevet evalueret for sikkerhed og effekt inden for disse kriterier i kliniske studier. For disse patienter anses lægemidlet for sikkert, hvilket betyder, at dets fordele opvejer dets risici og potentielle bivirkninger.

når du normalt får ordineret et FDA-godkendt lægemiddel, kan du være sikker på, at USA. Food and Drug Administration (FDA) har omhyggeligt vurderet sine fordele og risici, der er stærke videnskabelige data, der understøtter brugen heraf, og der er godkendte læge retningslinjer for, hvordan man sikkert og effektivt bruger stoffet til sygdommen eller tilstanden. For at blive godkendt skal lægemidlet betragtes som sikkert og effektivt med acceptable bivirkninger, hvor fordelene ved lægemidlet opvejer de potentielle risici.

læger kan dog ordinere et lægemiddel til en sygdom eller tilstand, som det ikke er godkendt til, hvis de mener, at det er medicinsk passende. Undtagelsen herfra er, at nogle kontrollerede stoffer, såsom opioider, kun kan ordineres til godkendte omstændigheder.

“mange mennesker kan blive overrasket over at vide, at FDA regulerer lægemiddelgodkendelse, ikke lægemiddelordinering,” sagde G. Caleb Aleksander, en medicinsk etisk advokat og adjunkt i medicin ved University of Chicago Medical Center. “Læger er fri til at ordinere ethvert lægemiddel til nogen .”

så hvad sker der, når en læge mener, at et lægemiddel kan være nyttigt for en anden sygdom eller tilstand, som det ikke er FDA-godkendt til behandling?

Hvad er off-label stofbrug?Off-label brug kan beskrive en række situationer for brug af et FDA-godkendt lægemiddel, herunder ordination af lægemidlet til en sygdom eller tilstand, det ikke er godkendt til (såsom at give kemoterapi til en type kræft, det ikke er godkendt til at behandle), give lægemidlet i en anden formulering (for eksempel give det intravenøst versus dets godkendte orale kapselform) eller endda ordinere det i en anden dosis, end det er godkendt til (såsom at tage to tabletter dagligt i stedet for den godkendte en tablet daglig dosering).

det er vigtigt at huske, at selvom disse lægemidler er blevet FDA-godkendt og har kendte sikkerhedsprofiler og bivirkninger, er de teknisk kun kendt for sygdommen eller tilstanden, aldersgruppen og specifikke doseringsmængder, som lægemidlet er testet (og er godkendt til). Ændring af nogen af disse parametre kan påvirke, hvordan stoffet virker og de bivirkninger, det kan have – vi kan ikke være sikre på, fordi det ikke er blevet testet under disse situationer.

hvornår opvejer fordelene risikoen ved off-label brug?

hvorfor en læge kan overveje off-label brug afhænger af patientens situation. Hvis der ikke er FDA-godkendte lægemidler til deres sygdom eller tilstand, er den eneste mulighed, en læge kan have, at ordinere et lægemiddel off-label. Hvis en patient allerede har prøvet alle de godkendte lægemidler uden held, kan lægen muligvis se mod andre godkendte lægemidler til off-label brug. Off-label brug kan også give mening for en sygdom eller tilstand tæt forbundet med det, som lægemidlet er godkendt til. Dette giver en patient mulighed for potentielt at drage fordel uden at skulle vente på FDA-godkendelse, hvilket er særlig vigtigt i sygdomme som kræft.

off-label brug er dog et debatteret emne. Læger fremhæver dets anvendelse i medicin, når der ikke er andre eller bedre muligheder, men ved også, at der er øgede risici for en retssag, hvis en patient oplever alvorlige bivirkninger af et off-label ordineret lægemiddel. Der er en fin linje mellem evidensbaseret brug med strenge retningslinjer og kvælende patienters adgang til nye og potentielt livreddende stoffer.

det er også værd at bemærke, at læger kan være uvidende om eller uklare om godkendelsesstatus for nogle lægemidler. “Bedre strategier og værktøjer er presserende nødvendige for at informere læger om almindelige, off-label anvendelser, der udgør den største skade.”

hvilke spørgsmål skal man stille om off-label brug

Off-label brug er generelt ikke den første behandlingslinje, som en læge vil prøve – det er normalt forbeholdt en ” sidste tilgang.”Hvis en læge foreslår at bruge et lægemiddel off-label, tøv ikke med at spørge hende/ham, hvorfor de foreslår det stof, og hvilke beviser de baserer deres beslutning ud af. Forståelse af de potentielle risici versus fordele er især vigtigt for off-label brug, selvom risici og fordele måske ikke er fuldt kendt.

det ville også være nyttigt at tale med din sundhedsforsikringsudbyder for at afklare, om stoffet vil blive dækket til den forventede off-label-brug. Forsikringsselskaberne må ikke betale for ikke-godkendte anvendelser, hvilket resulterer i højere omkostninger uden for lommen for patienten. Heldigvis har Medicare øget deres dækning af off-label anvendelser af kræftmedicin.Off-label stofbrug kan være en mulighed for at lære og udvide FDA-godkendelsesretningslinjerne også. Du kan spørge din læge, hvis der er igangværende kliniske forsøg, som du kan deltage i – hvis din læge ordinerer dette lægemiddel til dig off-label, er der sandsynligvis en logisk grund, der er værd at udforske. Ved at undersøge, hvor effektivt off-label-lægemidlet er under en ny omstændighed, kunne der foretages en nyttig opdagelse, der kunne føre til en FDA-godkendelse af lægemidlet til det, der tidligere var en off-label-brug.

hvilke typer af lægemidler er almindeligt anvendt off-label?

som du måske har mistanke om, er off-label ordination mere almindelig for sjælden sygdom og kræft, hvor godkendte lægemiddelindstillinger har tendens til at være begrænsede eller ikke-eksisterende. Ifølge American Cancer Society, ” en undersøgelse fra 2008 viste, at 8 ud af 10 undersøgte kræftlæger havde ordineret medicin off-label.”Et kemoterapimedicin kan bruges off-label, fordi det kun er godkendt til en bestemt type kræft, men potentielt kan målrette mod andre tumorer. Onkologer og kræftpatienter har en tendens til også at være mere villige til at prøve stoffer off-label, da kemoterapibehandlinger ofte kombinerer flere lægemidler og lægemiddelindstillinger (eller lægemidler, der er effektive mod patientens kræft) kan være begrænsede.Ativan bruges ofte off-label som et anti-kvalme lægemiddel og i en off-label rute (under tungen snarere end de godkendte orale, intravenøse eller intramuskulære ruter) under kræftbehandling.

betablokkere, tidligere FDA-godkendt til højt blodtryk, blev engang så bredt ordineret af kardiologer til behandling af hjertesvigt, at de blev betragtet som en standard for pleje af patienter med hjertesvigt. Nu er nogle betablokkere endda FDA-godkendt til behandling af hjertesvigt, hvilket peger på, at det ikke er ualmindeligt, at off-label-anvendelser bliver FDA-godkendt med tilstrækkelig brug og formelle kliniske undersøgelser.

psykiatriske lægemidler er også meget almindeligt ordineret off-label, især til brug hos børn, da mange lægemidler er mindre almindeligt testet i denne aldersgruppe. Tricykliske antidepressiva, en gammel klasse af antidepressiva, der sjældent bruges til behandling af depression i dag på grund af sikrere lægemiddelindstillinger, har vist sig at være effektive til behandling af visse typer kroniske smerter, såsom at bruge amitriptylin som et førstelinjemedicin mod fibromyalgi smerter. Antipsykotika er også almindeligt ordineret off-label for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Visse nyere antipsykotika er almindeligt ordineret off-label for andre relaterede lidelser, såsom obsessiv-kompulsiv sygdom (OCD), demens, angst, stofmisbrug, spiseforstyrrelser, og søvnløshed.

For flere lægemiddeleksempler og deres off-label-anvendelser udarbejdede Consumer Reports en liste over almindeligt ordinerede off-label-lægemidler.

Fen-phen: et berygtet off-label eksempel

en af de mest berygtede off-label receptpligtige hændelser involverer kombinationen af fenfluraminhydrochlorid og phentermin (almindeligvis kendt som Fen-Phen). I 1990 ‘ erne blev de nu forbudte appetitundertrykkende lægemidler godkendt til kortvarig brug til behandling af fedme individuelt-kombinationen blev aldrig FDA godkendt.

Dette er et uheldigt eksempel på, hvor meget magt videnskabelig udgivelse og medierne kan have. Efter at resultaterne fra en klinisk undersøgelse, der undersøgte virkningerne af fen-Phen-kombinationsterapi på vægttab, blev offentliggjort i Journal of Clinical Pharmacology i 1992, detaljerede udbredt mediedækning i 1995 lægemidlernes dramatiske vægttabseffekter.

læger begyndte bredt at ordinere fen-phen-lægemiddelkombinationen med over 18 millioner recept i 1996. Kort efter blev ødelæggende bivirkninger, herunder alvorlige (og muligvis dødelige) hjerteklappeafvigelser, som kunne være langvarige, først beskrevet i en ny England Journal of Medicine artikel i August 1997. Efter flere tilfælde af hjerteklappeproblemer forbundet med Fen-Phen blev rapporteret til FDA, blev to fenfluramin-lægemidler (Pondimin og Reduks) trukket tilbage fra markedet i September 1997 (phentermin blev aldrig trukket tilbage).

dette førte også til en retssag på flere milliarder dollars. Du kan læse mere om Fen-Phen-katastrofen og retssagen i Alicia Mundys bog fra 2001 Dispensing med sandheden.