Die vom Arbeitgeber bereitgestellten Richtlinien für Langzeitbehinderungen (LTD) unterliegen einem Bundesgesetz, das als ERISA, Employee Retirement Income Security Act, bekannt ist. Im Rahmen von ERISA werden Anträge auf Behinderung von Schadensadministratoren bewertet, die normalerweise für Ihre Versicherungsgesellschaft arbeiten. Aufgrund des inhärenten Interessenkonflikts verweigern Schadensadministratoren routinemäßig verdiente Ansprüche, selbst wenn der Nachweis einer Behinderung klar zu sein scheint.

Anspruchsverwalter lehnen Behindertenanträge aus einer endlosen Anzahl von Gründen ab, sowohl legitim als auch illegitim. Wenn Sie verstehen, warum Ansprüche abgelehnt werden, können Sie den bestmöglichen Fall auf Verwaltungsebene und vor Bundesgerichten präsentieren. Hier sind einige der häufigsten Gründe für die Ablehnung.

Unzureichende medizinische Evidenz

Unterstützende medizinische Aufzeichnungen, einschließlich der folgenden, sind der Schlüssel zum Gewinn von Sozialleistungen.

Regelmäßige medizinische Behandlung. Es ist fast unmöglich, sich in einem langfristigen Invaliditätsfall durchzusetzen, ohne sich regelmäßig medizinisch behandeln zu lassen. Ihr Versicherer erwartet von Ihnen, dass Sie in regelmäßigen Abständen Ihren Hausarzt und entsprechende Fachärzte aufsuchen. Wenn Sie an einer psychiatrischen Erkrankung wie Depressionen oder Angstzuständen leiden, sollten Sie mindestens monatlich einen Psychiater oder Psychologen aufsuchen. Wenn Sie eine körperliche Beeinträchtigung haben, sollten Sie den Arzt regelmäßig aufsuchen und Ihr Arzt sollte Ihnen objektive Tests geben, einschließlich Röntgenaufnahmen, MRTs oder CT-Scans, wann immer dies möglich ist.

Fehlende Krankenakten. Gelegentlich werden Invaliditätsansprüche aufgrund unzureichender medizinischer Beweise abgelehnt, nur weil die Versicherungsgesellschaft nicht alle Ihre medizinischen Unterlagen erhalten hat. Fragen Sie Ihren Behindertenbeauftragten nach einer Liste der angeforderten und empfangenen Datensätze. Wenn Datensätze fehlen, stellen Sie sicher, dass Ihr Versicherer die entsprechenden Datensätze anfordert. Etwas Beharrlichkeit kann erforderlich sein.

Erklärung des Arztes. Der vielleicht wichtigste Faktor beim Nachweis Ihrer Behinderung ist die Meinung Ihres behandelnden Arztes. Sie oder Ihr Anwalt sollten Ihren Arzt um eine detaillierte Stellungnahme zu Ihren arbeitsbedingten medizinischen Einschränkungen bitten. Verlassen Sie sich nicht auf die Formulare Ihrer Versicherungsgesellschaft, da diese häufig Antworten hervorrufen sollen, die eine Ablehnung unterstützen. Lassen Sie Ihren Arzt einen Brief schreiben, in dem genau beschrieben wird, wie Ihre Beeinträchtigung Ihre Arbeitsfähigkeit einschränkt. Wenn Ihr behandelnder Arzt sich weigert, Ihren Fall zu unterstützen, suchen Sie einen Arzt, der dies tun wird.

Nichteinhaltung der Definition der Behinderung der Richtlinie

Überprüfen Sie die zusammenfassende Planbeschreibung Ihrer Richtlinie auf die genaue Definition der Behinderung, um festzustellen, ob Sie diese erfüllen können. Im Rahmen einer „own Occupation“ LTD-Richtlinie sind Sie behindert, wenn Sie medizinisch nicht in der Lage sind, die Aufgaben Ihres bestimmten Berufs zu erfüllen. Eine „any Occupation“ -Richtlinie definiert Behinderung enger: die Unfähigkeit, die Aufgaben eines Jobs zu erfüllen. Einige LTD Pläne Übergang von „eigenen Beruf“ zu „jeder Beruf“ nach einer gewissen Zeit, in der Regel 24 Monate.

Überprüfen Sie auch die zusammenfassende Planbeschreibung Ihrer Police auf ausgeschlossene Bedingungen. Medizinische Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit Drogenmissbrauch oder Vorerkrankungen sind in der Regel von der Deckung ausgeschlossen. Personen, deren Zustände eher auf subjektiven Beschwerden als auf objektiven Tests beruhen (z. B. Depressionen, Fibromyalgie oder chronisches Müdigkeitssyndrom), können auf 24 Monate begrenzt werden. (Weitere Informationen finden Sie im Artikel von Nolo zum Verständnis Ihrer Datenschutzrichtlinien.)

Videoüberwachung nicht mit Invaliditätsanspruch vereinbar

Wenn Sie gerade einen LTD-Anspruch geltend machen oder bereits LTD-Leistungen erhalten, beachten Sie, dass Ihre Versicherungsgesellschaft die Ermittler möglicherweise auffordert, Ihnen zu folgen und eine Videoüberwachung durchzuführen. Wenn Ermittler aufzeichnen, dass Sie Aktivitäten ausführen, die mit Ihren Vorwürfen der Behinderung unvereinbar sind, könnte Ihr Anspruch abgelehnt werden – oder Ihre zuvor gewährten Leistungen könnten gekündigt werden.

In einigen Fällen werden Videoaufzeichnungen verwendet, um eine Ablehnung der Behinderung zu rechtfertigen, selbst wenn das Videoband nicht wirklich beweist, dass Sie nicht behindert sind. Zum Beispiel berichten Personen mit Fibromyalgie oft von „guten und schlechten Tagen“ in Bezug auf Schmerzen. Wenn ein Überwachungsteam eine solche Person bei leichten Gartenarbeiten „erwischt“, Diese Beweise könnten verwendet werden, um eine Ablehnung zu rechtfertigen, selbst wenn das Video an einem „guten Tag“ aufgenommen wurde.“

Der beste Rat für den Umgang mit der Bedrohung durch Videoüberwachung ist, gemäß den Einschränkungen Ihres Arztes zu handeln. Wenn Ihr Arzt Ihnen geraten hat, mit einem Stock zu gehen und nicht mehr als fünf Pfund zu heben, schaufeln Sie nicht den Schnee in Ihrer Einfahrt oder bringen Sie schwere Säcke mit Lebensmitteln aus Ihrem Auto. Dies könnte Ihre Gesundheit und Ihre Invaliditätsleistungen gefährden.

Versäumte Fristen

Beachten Sie besonders alle Fristen, wenn Sie Ihre Forderung einreichen und anfechten. Die meisten individuellen Pläne und alle Gruppenpläne, die von ERISA geregelt werden, geben Ihnen 180 Tage Zeit, um gegen eine anfängliche Ablehnung Berufung einzulegen, und Sie sollten diese Zeit nutzen, um einen erfahrenen Anwalt zu beauftragen, der Ihnen hilft, medizinische Aufzeichnungen und andere Unterlagen zu sammeln, um die Verwaltungsakte mit günstigen Beweisen zu „stapeln“. Wenn Sie die 180-Tage-Frist verpassen, dürfen Sie Ihren Versicherer nicht vor einem Bundesgericht verklagen, weil Sie Ihre Verwaltungsbeschwerden nicht ausgeschöpft haben. Suchen Sie nach Ihrer Anmeldefrist in der Ablehnungserklärung Ihrer Versicherungsgesellschaft und legen Sie Ihre Beschwerde so schnell wie möglich ein.

Stellen Sie außerdem sicher, dass Sie alle medizinischen Beweise so schnell wie möglich im Berufungsverfahren einreichen. Warten Sie also nicht, bis das Bundesgericht Krankenakten, Arztberichte, Aussagen Dritter oder andere für Ihren Fall hilfreiche Beweise vorlegt. Wenn Ihrer Versicherungsgesellschaft keine Beweise vorgelegt wurden, ist dies vor einem Bundesgericht mit ziemlicher Sicherheit nicht zulässig.