4. Diskussion

Unsere Ergebnisse deuten auf eine Prävalenz von Vitamin-B12-Mangel von 22,2% bei Patienten mit Typ-2-diabetes, die langfristige Metformin, mit größeren täglichen Dosen signifikant im Zusammenhang mit Vitamin-B12-Mangel. Andere Faktoren als die Metformindosis im Zusammenhang mit einem Vitamin-B12-Mangel waren Alter, Alkoholkonsum, Anämie, Multivitaminpräparate und ALT-Spiegel. Unerwarteterweise zeigte die Dauer der Anwendung von Metformin keinen signifikanten Zusammenhang mit einem Vitamin-B12-Mangel. Die Homocysteinspiegel im Serum zeigten eine signifikante negative Korrelation mit den Vitamin-B12-Spiegeln im Serum sowie signifikante Unterschiede zwischen der Vitamin-B12-defizienten und der normalen Gruppe. In der Gruppe mit Vitamin-B12-Mangel zeigten 49% der Patienten gleichzeitig erhöhte Homocysteinspiegel, was auf einen echten Gewebemangel hindeutet.

Der „goldene Standard“ zur Definition eines Vitamin-B12-Mangels ist noch nicht festgelegt, da es verschiedene Methoden zur Messung von Serum-Vitamin B12, entsprechenden Normalwerten und Forschungsergebnissen gibt. Eine Studie mit geringerer Spezifität zeigte, dass 60% der Patienten Symptome eines Vitamin-B12-Mangels aufwiesen, wenn der B12-Spiegel <200 pg/ ml und 90% bei <100 pg/ ml betrug. Im Allgemeinen können die Vitamin-B12-Spiegel im Serum jedoch wie folgt interpretiert werden: >300 pg/ml, B12-Mangel ist unwahrscheinlich (Wahrscheinlichkeit von 1% -5%); 200 bis 300 pg/ ml, B12-Mangel möglich (Wahrscheinlichkeit von 5% -15%); <200 pg/ml, konsistent mit B12-Mangel (Spezifität von 90% -100%). Auf dieser Grundlage wurde der biochemische Vitamin-B12-Mangel in dieser Studie als Serum-B12 <300 pg/ml definiert, nicht begleitet von Serum-Folsäuremangel. In anderen Studien wurde empfohlen, andere Metaboliten wie Homocystein oder Methylmalonsäure (MMA) zusammen zu messen, da es schwierig ist, einen echten Vitamin-B12-Mangel als Vitamin-B12-Spiegel im Serum allein zu definieren. Wenn Homocystein und MMA zusammen mit den niedrigen Vitamin B12-Werten erhöht sind, wird erklärt, dass sie eine Empfindlichkeit von 85% bis 98% aufweisen. Obwohl MMA-Werte nicht gemessen wurden, wurden in dieser Studie Serum-Homocysteinwerte gemessen. Daher wurde die Definition eines Vitamin-B12-Mangels sekundär als Vitamin B12 <300 pg/ ml und Homocystein >13,7 µmol/ l definiert und erneut eine Analyse durchgeführt. Es gab keinen Unterschied in den Gesamtergebnissen, sowohl wenn 247 Patienten mit nur niedrigen Vitamin-B12-Spiegeln im Serum als Vitamin-B12-Mangel definiert wurden, als auch wenn 121 Patienten mit niedrigem Vitamin-B12-Spiegel und hohen Homocysteinwerten als Vitamin-B12-Mangel definiert wurden.

Die Prävalenz von Vitamin-B12-Mangel nach Metformin-Gebrauch wurde berichtet, um 6% bis 30%, variiert mit Rasse, Standardwerte von Vitamin B12 und Metformin-Nutzung. Eine große prospektive Studie berichtete über eine 20,3% ige Prävalenz von Vitamin B12-Mangel nach 9.5 Jahre Metformin-Anwendung und ein großer Datensatz der National Health and Nutrition Examination Survey zeigten eine Prävalenz von 22%, wenn ein Vitamin-B12-Mangel als Spiegel unter 300 pg / ml definiert wurde. Eine kürzlich vom College of Medicine der Katholischen Universität Korea durchgeführte Studie mit 799 Patienten zeigte eine geringere Prävalenz von Vitamin-B12-Mangel (9,5%) und höhere mittlere B12-Spiegel (662,5 ± 246,7 pg / ml) als in der vorliegenden Studie. Die Gründe für den Unterschied können Unterschiede in den Testmethoden, Unterschiede im Alkoholkonsum und Unterschiede in der Dosierung von Metformin sein. Einige Studien haben sich auf die Auswirkungen der Dauer und Dosen von Metformin auf den Vitamin-B12-Mangel konzentriert. In der zuvor erwähnten Studie waren sowohl die Dauer als auch die tägliche Dosis von Metformin signifikant mit einem Vitamin-B12-Mangel assoziiert, mit Cut-off-Werten von 4 Jahren bzw. 1100 mg / Tag. In einer anderen Studie hatte die Metformindosis eine negative Beziehung zu den Vitamin-B12-Spiegeln, und eine Erhöhung der täglichen Metformindosis um 1 mg war mit einer Abnahme der Vitamin-B12-Spiegel um 0, 042 pg / ml verbunden, aber die Dauer der Metforminanwendung zeigte keine signifikanten Auswirkungen. In ähnlicher Weise haben mehrere weitere Studien berichtet, dass die tägliche Dosis stärker mit einem Vitamin-B12-Mangel assoziiert ist als die Dauer. Unsere Ergebnisse zeigen, dass eine Erhöhung der Metformin-Dosis um 1 mg / Tag die Vitamin-B12-Spiegel um 0,142 pg / ml senkte, die Anwendungsdauer jedoch keine signifikanten Auswirkungen hatte. Insgesamt zeigen die Ergebnisse dieser Studien und unserer Studie, dass es wichtig ist, die Metformindosis in Empfehlungen für das Screening auf Vitamin-B12-Mangel und nicht nur die Dauer der Metformin-Anwendung zu berücksichtigen.

Vitamin B12 ist an der Aktivität der Methylmalonyl-CoA-Mutase und dem Weg für die Methioninsynthase in Zellen beteiligt. Ein intrazellulärer Vitamin-B12-Mangel beeinträchtigt beide Signalwege und erhöht MMA und Homocystein, die biochemische Indikatoren für die metabolische Wirksamkeit sind. Wenn daher eine Abnahme des Vitamin-B12-Spiegels im Serum nicht mit einem Anstieg des MMA- und Homocysteinspiegels einhergeht, könnte dies eher als eine einfache Abnahme des Vitamin-B12-Spiegels im Plasma als als ein echter Gewebemangel interpretiert werden. Tatsächlich haben einige Studien berichtet, dass die Abnahme von Vitamin B12 nach der Metformin-Behandlung nur eine Plasmaabnahme war, ohne dass der Homocysteinspiegel anstieg. Leung et al schlugen vor, dass Metformin nur den Gehalt an nicht funktionellem Plasma B12, dem an Haptocorrin gebundenen Teil, und nicht den an Transcobalamin gebundenen aktiven Teil reduzierte. Laut Greibes Studie nahm das Plasma-Vitamin B12 bei Ratten, die mit Metformin behandelt wurden, um 22% ab, während das gesamte Vitamin B12 in Geweben und Organen nicht abnahm und eine B12-Akkumulation in der Leber beobachtet wurde. Andere Studien haben jedoch gezeigt, dass Patienten, die Metformin einnahmen, einen verringerten Vitamin-B12-Spiegel sowie einen erhöhten Homocysteinspiegel aufwiesen, was auf einen echten Gewebemangel hindeutet, und ein Konsens wurde noch nicht erreicht. In der vorliegenden Studie zeigten die Homocysteinspiegel im Serum eine signifikante negative Korrelation mit den B12-Spiegeln im Serum sowie signifikante Unterschiede zwischen der Vitamin-B12-defizienten und der normalen Gruppe. Darüber hinaus zeigten 49% der Patienten in der Vitamin-B12-defizienten Gruppe gleichzeitig erhöhte Homocysteinspiegel, während in der normalen Gruppe nur 18% erhöhte Homocysteinspiegel zeigten. Dieses Ergebnis stützt die Hypothese, dass eine Abnahme von Vitamin B12 aufgrund der Verwendung von Metformin auf eine Abnahme auf Gewebeebene hindeutet. Die Messung zusätzlicher Marker wie Holotranscobalamin, MMA, Erythrozyten-B12 und Plasmakonzentrationen von Methylierungsindizes kann natürlich eine umfassendere Beurteilung des tatsächlichen Mangels ermöglichen, geht jedoch über den Rahmen dieser Studie hinaus. Eine große prospektive Studie, in der mehr funktionelle Marker gemessen werden, ist erforderlich, um diese Hypothese zu unterstützen.

Die klinische Bedeutung von Vitamin B12-Mangel liegt in Megaloblastenanämie und Neuropathie. In dieser Studie war Anämie ein signifikanter Faktor im Zusammenhang mit B12-Mangel, auch nach Anpassung an andere Störfaktoren; In anderen Studien gab es jedoch nur wenige Patienten mit typischer Megaloblastenanämie (MCV >100 fL). Insgesamt zeigten 13 Patienten MCV >100 fL und nur 1 war Vitamin B12-mangelhaft. Dies kann daran liegen, dass verschiedene Faktoren wie Alter und Ernährung zusammen mit anderen Faktoren wie Eisenmangelanämie und Anämie aufgrund chronischer Erkrankungen eine Rolle beim Vitamin-B12-Mangel spielen. Dieses Ergebnis wird durch andere Studien gestützt, in denen festgestellt wurde, dass 30% der Patienten, selbst solche mit Anämie aufgrund eines Vitamin-B12-Mangels, normale MCVs hatten. Da diese Studie einem Querschnittsdesign folgte, können wir den Kausalzusammenhang nicht beurteilen, aber unsere Ergebnisse deuten auf einen Vitamin-B12-Mangel und eine Anämie hin.Neuropathie aufgrund von Metformin-induziertem Vitamin-B12-Mangel wurde mehrfach untersucht und berichtet, aber kausale Zusammenhänge bleiben unklar. Wie kürzlich berichtet wurde, hängt ein Vitamin-B12-Mangel aufgrund der Verwendung von Metformin möglicherweise nicht mit einer Neuropathie zusammen, wenn es sich um einen einfachen Plasmamangel handelt. Unterschiede in der Prävalenz der Neuropathie zwischen der B12-defizienten Gruppe und der normalen Gruppe in dieser Studie waren statistisch signifikant, aber es gab keine signifikante Beziehung zwischen Vitamin B12-Mangel und Neuropathie nach Anpassung an verschiedene Faktoren. Obwohl es fast unmöglich ist, eine durch Vitamin-B12-Mangel verursachte Neuropathie klinisch von einer diabetischen Neuropathie zu unterscheiden, sollte die Neuropathie dennoch engmaschig überwacht werden, da eine frühzeitige Diagnose und Behandlung die Prognose verbessern.

Der Mechanismus, durch den Metformin den Vitamin-B12-Spiegel im Serum senkt, wurde nicht aufgeklärt, aber die wahrscheinlichste Hypothese ist, dass Metformin die kalziumabhängige Membranwirkung stört, die für die Vitamin-B12-Intrinsic-Faktor-Absorption im terminalen Ileum verantwortlich ist. Nur wenige Studien haben untersucht, ob solche Absorptionsschwierigkeiten, die durch Metformin verursacht werden, durch die Supplementierung von Multivitaminen verbessert werden können, die normalerweise geringe Mengen an Vitamin B12 bei 2 bis 30 ug / Tag enthalten. Darüber hinaus zeigte eine retrospektive Studie, dass der Multivitaminkonsum bei Metforminkonsumenten mit einer geringeren Prävalenz eines Vitamin-B12-Mangels assoziiert war (bereinigtes OR = 0, 14; 95% -KI = 0, 04; 0.54) im Vergleich zu denen, die keine Multivitamine verwenden. In den meisten anderen Studien, die die Supplementierung mit Multivitaminen untersuchten, wurde jedoch kein signifikanter Einfluss auf den Vitamin-B12-Mangel beobachtet. In der vorliegenden Studie betrug der mittlere Vitamin-B12-Spiegel bei Patienten, die Multivitamin einnahmen, 715,1 ± 340,4 pg / ml und bei Patienten, die kein Multivitamin einnahmen, 410,8 ± 173,4 pg/ ml (P < .001). Nach Anpassung an verschiedene Störfaktoren deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass eine Multivitaminsupplementierung signifikant mit einer geringeren Prävalenz eines Vitamin-B12-Mangels und einem verringerten RISIKO für die Entwicklung eines Mangels verbunden war. Wir schlagen vor, dass Ergebnisse mit solch einem bedeutungsvollen Unterschied abgeleitet wurden, da die Studie Patienten untersuchte und verglich, deren Aufzeichnungen zeigten, dass sie regelmäßig Vitaminpräparate für mehr als 6 Monate konsumiert hatten. Das Fehlen eines detaillierten Verständnisses der in Multivitamin enthaltenen Vitamin B12-Dosis ist jedoch eine der Hauptbeschränkungen unserer Studie. Weitere gut konzipierte Studien sollten durchgeführt werden, um die Gültigkeit der Verwendung von Multivitaminen zur Vorbeugung von B12-Mangel zu bestätigen.Die Stärke dieser Studie liegt in der großen Stichprobenpopulation, insbesondere von Asiaten, an denen wenig Forschung durchgeführt wurde. Wir beobachteten auch die Wirkung von Dauer und Dosis von Metformin auf Vitamin B12-Mangel; Darüber hinaus untersuchte diese Studie mehr verwandte Faktoren (Neuropathie-Symptome, Homocysteinspiegel, Multivitaminkonsum usw.) als frühere Studien. Wir definierten Vitamin-B12-Mangel weiter als eine Gruppe mit sowohl Serum-Vitamin-B-Mangel als auch Homocystein-Erhöhung und verglichen sie mit der Gruppe, der zusätzlich nur Serum-Vitamin-B12 fehlte. Diese Studie hatte jedoch zusätzlich zu einer Reihe der oben genannten Probleme mehrere Einschränkungen. Erstens konnte der Querschnittsstudienansatz den Kausalzusammenhang zwischen verschiedenen Faktoren und dem Vitamin-B12-Mangel nicht untersuchen. Zweitens ist es möglich, dass unsere Aufzeichnung nicht ausreichte, um eine genaue Darstellung von Patienten mit einer sehr langen Metformin-Anwendung zu erfassen oder die ihr Krankenhaus gewechselt hatten. Daher waren die Informationen über die Dauer der Anwendung von Metformin von den Erinnerungen der Patienten abhängig, und die Informationen könnten ungenau gewesen sein. Drittens wurden die täglichen Metformindosen durch Berechnung des Durchschnitts der letzten 6 Monate bestimmt und deckten nicht die gesamte Dauer der Metforminanwendung ab. Da diese Studie nicht prospektiv war, lagen keine ausreichenden Informationen vor, um die kumulative Dosis während der gesamten Metformin-Anwendung genau zu berechnen. Viertens sind tierische Lebensmittel wie Fleisch, Fisch und Milchprodukte reich an Vitamin B12. Um die Störparameter zu reduzieren, sollte daher die Ernährung der Patienten untersucht werden. Wir konnten jedoch keine detaillierten Informationen zu diesem Thema erhalten und nur feststellen, ob ein Patient Vegetarier war oder nicht. Schließlich stützte sich unsere Studie bei der Diagnose einer Neuropathie nur auf subjektive Symptome der Patienten, ohne spezielle neurologische Untersuchungen durchzuführen, die objektive Ergebnisse liefern könnten.