Ein Muss für eine verbesserte Lebensqualität

I. Paul Singh, MD

Die Lösung symptomatischer Glaskörper-Floater ist seit 6 Jahren eine Leidenschaft von mir. Bis heute habe ich mehr als 4.000 Laserbehandlungen durchgeführt, um diesen Zustand zu behandeln. Aufgrund meiner Erfahrung kann ich bestätigen, dass Floater, ob klein oder groß, einen enormen Einfluss auf die Patientenzufriedenheit und Lebensqualität haben können.

In der Vergangenheit neigten Augenärzte dazu, die Auswirkungen von Floatern auf Patienten zu minimieren, da uns eine praktikable Behandlungsoption fehlte. Heute bleibt eine gewisse Skepsis gegenüber der Laser-Floater-Behandlung (LFT) bestehen, die hauptsächlich auf die Angst vor möglichen Komplikationen zurückzuführen ist. Wie in der Ophthalmologie üblich, hat sich jedoch die Technologie der Laser-Vitreolyse sowie die Indikationen und das Sicherheitsprofil verbessert.

Historisch gesehen war die einzige Behandlung für Glaskörperschwimmer die Pars plana Vitrektomie (PPV). Leider sind nicht alle Patienten gute Kandidaten für PPV; für diese Patienten bestand die einzige Möglichkeit darin, viele der häufigsten Arten von Floatern zu beobachten, wie z. B. einen Weissen Ring oder andere solitäre Glaskörpertrübungen. Diese Floater können sich jedoch immer noch negativ auf die Lebensqualität eines Patienten auswirken. Mit den Fortschritten in der Lasertechnologie hat sich die Definition der klinisch signifikanten Glaskörpertrübung geändert: Die Symptomologie muss nicht so schwerwiegend sein wie bei der Vitrektomie. Kleinere Floater, die oft als klinisch nicht signifikant genug angesehen wurden, um eine Operation zu rechtfertigen (Weisse Ringe, amorphe Wolken und Strings), sind jetzt potenzielle Kandidaten für die Behandlung. So können Patienten, die historisch ignoriert wurden, jetzt früher im Krankheitsprozess behandelt werden. Es ist wichtig zu beachten, dass LFT nicht dazu gedacht ist, die Vitrektomie zu ersetzen oder mit ihr zu konkurrieren. Der ideale Patient für LFT unterscheidet sich von dem für die Vitrektomie.

Die Visualisierung ist einer der Hauptunterscheidungsfaktoren zwischen einem Standard-Nd:YAG-Laser und der Lasertechnologie, die jetzt für die Vitreolyse verfügbar ist. Bei einem Standard-Nd: YAG-Laser kommt der Beleuchtungsturm von unten (nichtkoaxiale Position) und der Zielstrahl kommt von einem anderen optischen Weg, der sich an der hinteren Kapsel trifft. Dies ist ideal für Kapsulotomien, aber wenn ein Schwimmer posterior ist, kann der Chirurg ihn nicht sehen, da der Zielstrahl, der Beleuchtungsturm und der Laser kreuz und quer verlaufen und die Sicht nur wenige Millimeter hinter der Linse verloren geht. Es ist auch unmöglich, einen räumlichen Kontext zu erhalten, um die Position des Floaters in Bezug auf die Netzhaut mit herkömmlichen Nd: YAG-Lasern zu bestimmen.

Mit dem Laser, mit dem ich die Vitreolyse durchführe (YAG Reflex Laser Systems, Ellex), kann ich nicht nur hinter der Kapsel, sondern bis zur Netzhaut sehen. Der Beleuchtungsturm und der Behandlungsstrahl befinden sich auf demselben optischen Weg, was eine echte und titrierbare koaxiale Beleuchtung ermöglicht und den räumlichen Kontext maximiert. Der Laser kann an jeder Position der Spaltlampe feuern. Mit diesem Laser können wir die Beleuchtung titrieren, um den besten Kontrast zum Floater zu erzielen und gleichzeitig ein ausreichendes räumliches Bewusstsein für die Linse und die Netzhaut zu schaffen.

Die gelieferte Energie unterscheidet sich von der aktuellen Technologie, um die Wirksamkeit und Effizienz zu verbessern. Diese Laser verwenden einen abgeschnittenen Energiestrahl, der eine geringere Energiedispersion ermöglicht. Mit sogar 5 oder 6 mJ können wir einen Floater aufbrechen und in einem sehr kleinen Bereich eine Verdampfung verursachen. Ein kleinerer Weisser Ring erfordert typischerweise etwa 200 bis 300 Schüsse pro Sitzung, und die Behandlung ist abgeschlossen, wenn eine Auflösung beobachtet wird. Größere Floater — die amorphen Wolken und Strings – reagieren gut auf die Laser-Vitreolyse, erfordern jedoch möglicherweise mehrere Sitzungen zur Behebung der Symptome.

Eine der Befürchtungen, die von LFT-Skeptikern angeführt werden, bezieht sich auf die erforderliche Menge an Laserenergie. Die Beziehung zwischen Laserenergie und Dispersion im Auge ist jedoch nicht linear. Ein mJ entspricht etwa 110 µm Konvergenzzone (Stoßwelle), aber wenn Sie bis zu 10 mJ erreichen, erhöht sich dies nur auf 200 µm. Wir erhöhen nicht linear, wie viel Energie im Auge ist. Im Gegensatz zur Vitrektomie trennen oder verdampfen wir die Glaskörperstränge, anstatt direkt am Glaskörper zu ziehen oder zu ziehen.

Aus Sicherheitsgründen können unerwünschte Ereignisse auftreten, wenn man mit dem Laser und den Nuancen der Maximierung der Visualisierung nicht vertraut ist. Es ist möglich, die Linse zu treffen, wenn sie zu nahe an der Linse fokussiert ist, oder die Netzhaut zu treffen, wenn sie auf die Netzhaut fokussiert ist. Diese unerwünschten Ereignisse können vermieden werden, indem nicht zu nahe an diesen Strukturen geschossen wird. Einige Skeptiker weisen auf Studien hin, die das Risiko einer Netzhautablösung und eines zystoiden Makulaödems (CME) beobachten; Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass in diesen Studien ältere Laser verwendet wurden und viele der untersuchten Patientenpopulationen vor der LFT eine Netzhautablösung in der Vorgeschichte hatten. Shah et al1 führten die erste placebokontrollierte, randomisierte, maskierte Studie mit den neueren Lasern durch. Nach 1 Jahr traten im Behandlungsarm keine unerwünschten Ereignisse auf, und im Placeboarm wurde übrigens ein Netzhautdefekt beobachtet.

Meine Kollegen und ich führten eine retrospektive Analyse von 1.272 Verfahren durch, die bei 680 Patienten mit amorphen und Weissen Ringfloatern durchgeführt wurden.2 Es wurden zehn unerwünschte Ereignisse aufgezeichnet, darunter sieben Fälle von Augeninnendruckspitzen, zwei Fälle von Kontakt mit der Linse und eine Netzhautblutung. Die Netzhautblutung verschwand innerhalb von 3 Monaten ohne Langzeiteffekte. Es gab keine entzündlichen Probleme, keine Beobachtungen von Vorderkammer- oder Glaskörperzellenfackeln, keine Verschlimmerung der diabetischen Retinopathie und kein Fortschreiten der epiretinalen Membran oder CME.

Ich denke an LFT zu PPV als selektive Laser-Trabekuloplastik zur Filteroperation bei Glaukom. Wir wollen nicht unbedingt das Risiko eines postoperativen Ausfalls bei der traditionellen Glaukomchirurgie eingehen, daher entscheiden wir uns für SLT als Erstlinientherapie oder frühere Therapie für leichte bis mittelschwere Patienten. In gleicher Weise biete ich LFT Patienten an, die keine guten Kandidaten für PPV sind oder denen von einem vitreoretinalen Chirurgen gesagt wurde, dass PPV für ihre Art von Floater, wie z. B. einen Weiss-Ring, nicht gerechtfertigt ist. Unsere Erfolgsquote bei Patienten mit Weiss-Ringfloatern liegt bei über 93% Patientenzufriedenheit.Unterm Strich ist es möglich, das Leiden der Patienten wirklich zu lindern und ihre Lebensqualität mit LFT erheblich zu verbessern.

1. Shah CP, Heier JS. YAG Laser Vitreolyse vs Schein YAG Vitreolyse für symptomatische Glaskörper Floater. In: JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Behandlung von Glaskörperschwimmern: Patientenzufriedenheit und Komplikationen der modernen YAG-Vitreolyse. Vortrag auf: ASCRS/ASOA Annual Meeting; 6.-10. Mai 2016; New Orleans, LA.

Gehen Sie mit Vorsicht vor

Chirag Jhaveri, MD

Als Netzhautspezialist erkenne ich, dass Glaskörperschwimmer ein echtes Problem darstellen. Ich gehöre nicht zu der alten Denkschule, die vorschlägt, dass wir Patienten mit Floatern einfach sagen, sie sollen sich keine Sorgen machen und sie nach Hause schicken. In der heutigen Zeit haben wir die Technologie, die benötigt wird, um diesen Zustand zu beheben. Obwohl die meisten Patienten Floater tolerieren können, gibt es sicherlich Patienten, die von diesem Zustand unweigerlich gestört werden, sei es aufgrund der Floater selbst oder ihres Persönlichkeitstyps.

Bei der Laser-Vitreolyse gelangt mehr Energie in das Auge als bei jedem anderen Nd:YAG-Laserverfahren. Die Behandlung erfordert typischerweise 6 bis 8 mJ Laserenergie und 200 bis 300 Laserschüsse pro Sitzung. Die meisten Patienten benötigen mehr als eine Sitzung. Die Abgabe dieser Energiemenge an das Auge ist nicht ohne potenzielle Komplikationen. Ich hatte Patienten mit posterioren Kapselrupturen, die innerhalb von 1 oder 2 Wochen eine Kataraktoperation und Vitrektomie erforderten. Ich habe auch Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck behandelt, die bei maximalen Tropfen nicht abnehmen würden; Anstatt eine Operation zu filtern, führten wir eine Vitrektomie durch, die dann den Augeninnendruck senkte. Netzhautrisse, Netzhautablösungen, Netzhautblutungen, Sehnervenschäden und CME wurden ebenfalls nach Laserkotreolyse berichtet.1

In einer prospektiven Studie ordneten 2 Forscher zufällig 52 Patienten der Laserkotreolyse oder Scheinlaserkotreolyse zu. Sie fanden heraus, dass 54% der Patienten in der Laser-Vitreolyse-Gruppe eine symptomatische Verbesserung bemerkten, verglichen mit 9% in der Scheingruppe. Obwohl es positiv ist, dass die Hälfte der Patienten eine Besserung erlebte, fast die Hälfte nicht. Das ist potenziell problematisch für ein Verfahren, das zu einem out-of-pocket-Kosten für die Patienten kommt und erfordert manchmal mehrere Behandlungssitzungen. Des Weiteren, Die Ermittler verwendeten Fotografie und OCT, um die Glaskörperfloater prä- und postoperativ zu visualisieren. Sie stellten bei der Untersuchung eine Auflösung von 95% der Floater fest. Aber, wie oben erwähnt, erlebten nur 54% der Patienten eine Verbesserung ihrer Symptome. Dies kann bedeuten, dass die Laser-Vitreolyse, obwohl sie wirksam ist, nicht unbedingt das zugrunde liegende Problem der Patienten anspricht.

In einer früheren Studie mit 39 Patienten berichteten 3 38% von einem mäßigen oder signifikanten Nutzen der Laserkitreolyse, während 61,5% keine Besserung feststellten. Von den Patienten, die eine nachfolgende PPV benötigten, erlebten 93,3% eine Auflösung der Symptome. Meiner Meinung nach können wir mit PPV nichts falsch machen, und die PPV, die wir heute durchführen, ist nicht die Vitrektomie Ihres Vaters. Darüber hinaus ist PPV ein abgedecktes Verfahren.

Glaskörpertrübungen sind eine komplexe Veränderung des Glaskörpers. Eine sorgfältige Beurteilung ist erforderlich, um die idealen Kandidaten für die Laser-Vitreolyse zu identifizieren. Es ist wichtig, dass der Chirurg, der Patienten auf Glaskörperschwimmer untersucht, in der Lage ist, alternative Optionen für diejenigen bereitzustellen, die keine idealen Kandidaten für die Laserkörperolyse sind.

1. Schneider EW, Wong RW, Tabandeh H, Hahn P, Emerson GG. Berichtete Komplikationen nach Laser-Vitreolyse. In: JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG Laser Vitreolyse vs Schein YAG Vitreolyse für symptomatische Glaskörper Floater. In: JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: YAG Vitreolyse und Pars plana Vitrektomie: chirurgische Behandlung von Glaskörpern. Auge (Lond). 2002;16(1):21-26.