MC-12W Kontrollverlust im Orbit über Afghanistan: Lessons in Training and Urgent Operational Requirements (UORs)

Am 27. April 2013 eine US Air Force (USAF) Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, der 361st Expeditionary Reconnaissance Squadron (361 ERS), erlitt als Kontrollverlust – Inflight (LOC-I) und stürzte 110 Meilen nordöstlich von Kandahar, Afghanistan während einer Kampfaufklärung, Überwachung und Aufklärung (ISR) Mission. Die vierköpfige Besatzung kam beim Aufprall ums Leben. Die Besatzung bestand aus einem Missionskommandanten (saß auf dem vorderen rechten Sitz, mit einem umklappbaren sekundären Display und einer Tastatur für den Einsatz auf der Station), einem Piloten, einem Sensoroperator und einem taktischen Systemoperator.

Wir prüfen die Ergebnisse des USAF Accident Investigation Board.

Die Einheit und die MC-12W Liberty

Die 361 ERS hatten seit Mai 2010 ISR-Unterstützung in Afghanistan geleistet und fast 20.000 Einsätze und über 100.000 Kampfflugstunden geflogen (75% aller ISR-Einsätze im Theater). Die Ermittler sagen:

Die Einheit hatte ein hohes Betriebstempo und führte 24/7-Operationen mit einer Erfolgsquote von 99,96% durch, was bedeutet, dass 99,96% der Zeit, in der ein Bodentruppen-Kommandant erwartete, einen MC-12W über Kopf zu haben, dort war.Zum Zeitpunkt des Unglücks waren etwa 60% der Besatzungen ‚Flow-Throughs‘ (im vorübergehenden Dienst mit dem MC-12W-Programm von anderen Waffensystemen) und 20% aller eingesetzten Besatzungen rotierten jeden Monat aus.

ist der am häufigsten nachgefragte Vermögenswert in der AOR, war maßgeblich an der Erfassung oder Eliminierung von über 700 hochwertigen Zielen beteiligt und hat unzählige Koalitionsleben durch Überwachung und Erkennung von improvisierten Sprengkörpern (IED) gerettet

Das MC-12W Liberty-Programm wurde 2008 gestartet, um sofortige ISR-Fähigkeiten für den Irak und Afghanistan bereitzustellen, und ging in nur 8 Monaten vom Vertrag zum ersten Kampfeinsatz über, indem KA350. Diese KA350 hatten das Rockwell Collins Pro Line 21 Cockpit Avioniksystem.Das MC-12W-Programm wurde Berichten zufolge „Project Liberty“ genannt, „als Hommage an das Liberty Ship-Programm aus der Zeit des Zweiten Weltkriegs“ von massenproduzierten Handelsschiffen. Die Missionssysteme wurden von L-3 Communications integriert, wobei für jeden Umbau 22.000 Mannstunden benötigt wurden. Die erste Kampfmission fand am 10.Juni 2009 im Irak statt. Die Beschaffung des MC-12W im Wert von 1 Milliarde US-Dollar sollte eine ISR-Lücke schließen, indem den Bodentruppen Full-Motion-Video- und Signalaufklärungsdaten in Echtzeit zur Verfügung gestellt wurden.

Deutlich:

Diese Dringlichkeit führte dazu, dass mehrere Aspekte des Programms nicht normalisiert wurden, was zu einem erhöhten Risiko führte, insbesondere Unerfahrenheit der Flugzeugbesatzung und Mangel an Ausbildern in der Kampfzone.

Zusätzlich wurden die …

…“flowthroughs“… für 9 Monate von anderen Waffensystemen an das Programm ausgeliehen und kehrten dann zu ihrer primären Zelle zurück…… kontinuierliche Unerfahrenheit im Programm. Ungefähr 60 Prozent der Flugzeugbesatzungen der 361 ERS … waren zum Zeitpunkt …

Die Ermittler stellen fest, dass im Vergleich zu einem „grünen“ King Air 350:

… der MC-12W über 40.000 zusätzliche Teile und Systeme sowie unterschiedliche aerodynamische characteristics…It ausgestattet mit…. eine Reihe von Antennen und anderen externen Geräten wiegt mehr und hat mehr Luftwiderstand als der King Air 350.

Jedoch erstaunlicherweise:

Der MC-12W wurde keiner normalen Entwicklungs- oder Betriebsprüfung unterzogen, um diese Unterschiede zu berücksichtigen.

Ähnliche Modifikationsprogramme für dringende betriebliche Anforderungen an anderer Stelle haben diese Grundlagen nicht übersprungen, selbst wenn sie schnell als Reaktion auf dringende Anforderungen im Theater eingesetzt wurden.

Der Unfallflug der MC-12W, 27.April 2013, Afghanistan

Die MC-12W war mit einer 5-stündigen Überwachungsmission beauftragt worden. Es war mit einem CVR, aber nicht mit einem FDR ausgestattet.Nach dem Start um 11.57 Uhr Ortszeit stieß das Flugzeug mit dem Rufzeichen Independence 08 auf dem Weg zu seinem Einsatzgebiet auf vereinzelte hoch aufragende Cumulus-Ablagerungen. Der Sensorbetreiber berichtete, dass er mit Internet Relay Chat (mIRC) bei 1229 auf der Station angekommen war. Dies war die primäre Kommunikationsmethode sowohl mit der Flugsicherung (ATC) als auch mit ihrer Tasking Unit.Auf der Station stieß die Besatzung auf eine Wolke, eine sich schnell aufbauende Towering Cumulus (TCU) Wolke bei 17.000 bis 24.000 ft in der Mitte ihrer Umlaufbahn. In ihrer ersten Umlaufbahn befanden sich die Flugzeuge ungefähr die Hälfte der Zeit in Wolken, und das Flugzeug erlebte leichte bis mäßige Turbulenzen. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass das Flugzeug während des Fluges auf starke Turbulenzen oder erhebliche Vereisung gestoßen ist.

Bei 1234 kommentierte der Systembetreiber in mIRC: „… wenn man sich verstreute und kaputte 16-170 ansieht, plus dieses riesige Ding, das wir herumfliegen, geht es bis zu FL240 „. Die TCU wuchs weiter und driftete in die Umlaufbahn des Flugzeugs, was zu einer Aufforderung führte, von 20,000 ft auf 23,000 ft zu klettern (entspricht einem Aufstieg von 13,800 auf 16,800 ft über dem Boden). Dies wurde über mIRC genehmigt. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer linken Umlaufbahn im IMC und bereitete sich darauf vor, die Umlaufbahnposition zu verschieben, um ein aktives Bodenziel besser verfolgen zu können.

Der Pilot initiierte den Aufstieg bei 1240:10 über den Autopiloten, wobei er entweder den Modus Constant Pitch oder Constant Vertical Speed (VS) anstelle des Flug Ebene Ändern (FLC) modus. In diesen drei Modi muss der Pilot die Drosseln manuell einstellen, aber nicht nur im FLC-Modus wird eine konstante Fluggeschwindigkeit aufrechterhalten. Die anderen beiden Modi erfordern Aufmerksamkeit und manuelle Eingabe, um die Fluggeschwindigkeit aufrechtzuerhalten. Die Ermittler berichten, dass etwa die Hälfte der MC-12W-Piloten unter solchen Umständen typischerweise den VS-Modus verwendet hätte.

Der Pilot nahm gleichzeitig die gewünschte Orbitanpassung vor, um ein aktives Ziel besser verfolgen zu können. Ungefähr 10 Sekunden nach Beginn des Anstiegs hatte sich die Steiggeschwindigkeit erhöht und weitere 5 Sekunden später bemerkte der Pilot, dass die Fluggeschwindigkeit abnahm (von 150 auf 116 Knoten in den letzten Sekunden des kontrollierten Fluges).Weitere 7 Sekunden später sagte der Missionskommandant: „In Ordnung, Firewall“ und befahl, die Drosseln vollständig nach vorne zu schieben, was darauf hindeutet, dass er wusste, dass die Geschwindigkeit sank, aber nicht, dass ein Stillstand immanent war, da das Absenken der Nase zur Verringerung des Anstellwinkels angemessener gewesen wäre. Diese Leistungssteigerung hätte zu einem linken Gieren (d.h. in die Richtung, in die sich das Flugzeug bereits drehte).

Die Ermittler kommentierten Folgendes:

Die Technik zur Wiederherstellung des Stalls hängt von der Flugzeugkonfiguration ab, beinhaltet jedoch im Allgemeinen die Verringerung des Anstellwinkels des Flügels, die Erhöhung der Fluggeschwindigkeit und die Wiedererlangung und Aufrechterhaltung eines koordinierten Fluges. Das MC-12W-Programm verwendet veröffentlichte King Air 350-Stallgeschwindigkeiten, da es keine speziell für den MC-12W veröffentlichten Stallgeschwindigkeiten gibt.

Obwohl angegeben wurde, dass einige begrenzte Tests durchgeführt wurden, kam der AIB-Präsident zu dem Schluss, dass „die tatsächlichen Unterschiede unbekannt sind“ und „die aerodynamischen Unterschiede zwischen dem MC-12W und dem King Air 350 logischerweise die Stillstandsgeschwindigkeit und die Wiederherstellungseigenschaften beeinflussen würden“.

Eine Sekunde später löste sich der Autopilot und eine weitere Sekunde später ging der Video-Feed verloren und der Warnton für den Bankwinkel ertönte, was darauf hinwies, dass das Flugzeug jetzt bei über 50 ° bankiert war.

Kurz darauf ertönte die Überdrehzahlwarnung des Flugzeugs, gefolgt von der Hupe des Fahrwerks. Das Fahrwerkshorn zeigt an, dass die Drosseln jetzt auf Leerlauf reduziert wurden. Um 12:41:44 Uhr nahm der CVR Geräusche auf, die darauf hinwiesen, dass Gegenstände im Flugzeug herumflogen. Die Ermittler glauben, dass dies darauf hindeutet, dass das Flugzeug gewaltsam in einen Spin eingetreten ist.

Ein Spin könnte aus einem unkoordinierten Flug resultieren, um das übermäßige linke Ufer zu korrigieren, während in einem Stall, kombiniert mit der Linksgierneigung von zwei Motoren bei maximalem Drehmoment.

Der Warnton für den Bankwinkel wurde gestoppt. Wenn eine primäre Fluganzeige (Primary Flight Display, PFD) aufgrund einer Tonhöhe >30 ° Nose-up oder >20° Nose-down oder eines Bankwinkels >65 ° oder einer Gieränderung von mehr als 125 ° / s in den Modus „Keine berechneten Daten“ zurückkehrt, stoppt die akustische Bankwinkelwarnung und die PFD-Anzeige wäre leer, bis auf rote Sparren, die zum Horizont zeigen.

Eine Sekunde später sagte der Pilot „Whoa, pull up“. Dies deutete darauf hin, dass der Pilot in Richtung der Chevrons zog. Ähnlich wie beim Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 von 2009, wenn auch ein rein Stall-bezogener Unfall:

Das Addieren des Aufzugs, mit anderen Worten „Hochziehen“ oder Zurückziehen auf das Joch, würde einem ordnungsgemäßen Spin- oder Spiral-Recovery-Verfahren zuwiderlaufen.

Der Missionskommandant sagte 3 Sekunden später: „Augen hinein. Schau dir deine Fluggeschwindigkeit an“, bevor du die Kontrolle übernimmst. Er konnte das Flugzeug jedoch nicht in den nächsten 30 Sekunden vor dem Aufprall bergen.

Vor dem Aufprall trennte sich ein Teil der rechten Flügelspitze aufgrund der Belastung des Flügels vom Flugzeug.

Das Flugzeug im Wert von 19,8 Millionen US-Dollar fiel in weniger als 2 Minuten um 15.000 Fuß, bevor es weniger als 1 Meile seitlich von der Stelle, an der es ins Stocken geriet, auf den Boden aufschlug, wobei sich alle außer der rechten Flügelspitze in einem Umkreis von 50 m befanden.

Crew-Erfahrung, Qualifikationen, das „Certifier Program“ zur „Saison“ neuer Missionskommandanten und Operational Risk Management (ORM)

MC-12W-Training in zwei Teilen durchgeführt Initial Qualification Training (IQT) und Mission Qualification Training (MQT):

IQT bringt Besatzungen bei, wie man eine zivile King Air 350 fliegt, und MQT bringt Besatzungen bei, die MC-12W in kampf. IQT besteht aus sechs Simulatorfahrten, wird an drei Standorten von Vertragslehrern angeboten und ist die gleiche Ausbildung, die Zivilisten erhalten, um sich für die King Air 350 zu qualifizieren.MQT besteht aus 15 Einsätzen, wird von Militäreinheiten bei Beale AFB bereitgestellt und konzentriert sich auf missionsbezogene Aufgaben. Die ersten beiden MQT-Einsätze wechseln den Piloten von IQT und konzentrieren sich ausschließlich auf grundlegende Flugkünste oder Flugfähigkeiten. IQT und MQT sind für dieses Missgeschick relevant, da sowohl das Training als auch die Flugerfahrung die grundlegenden luftfahrttechnischen Fähigkeiten beeinflussen, einschließlich der Erkennung und Wiederherstellung unsicherer Flugzeugeinstellungen.

Der Missionskommandant war ein erfahrener Boeing KC-135-Pilot, wenn auch kein Ausbilder, mit 1.749.1 Gesamtstunden, von denen die meisten in der KC-135 waren. Er war ein ‚Flow-Through‘ MC-12W Pilot, der 3 Monate IQT / MQT vor einem 6-monatigen Einsatz und dann eine Rückkehr zu ihrer Elterneinheit erhielt. Die meisten Missionskommandanten werden mit nur 20 Stunden MC-12W-Flugzeit eingesetzt. Er flog seinen ersten MC-12W-Kampfeinsatz 7 Wochen zuvor am 4. März 2013 und hatte 201,5 MC-12W-Kampfstunden (eine hohe Fluggeschwindigkeit) gesammelt. Er hat sich am 26.April 2013 als Zertifizierer qualifiziert. Dies war ein lokal entwickeltes Flugprogramm, „um neue Missionskommandanten zu rekrutieren, indem sie auf dem Pilotensitz (links) mit einem erfahrenen MC-12W-Missionskommandanten auf dem rechten Sitz geflogen wurden, bevor der unerfahrene Missionskommandant auf den technischeren und komplexeren rechten Sitz versetzt wurde“. Der Missgeschick-Einsatz war sein erster Indoktrinationsflug als Zertifizierer.

Der Pilot war ein kürzlich qualifizierter MC-12W Mission Commander. Er war ein erfahrener Lockheed EC-130H Pilot mit 2.434 Gesamtstunden. Frühere Checkrides „deuten auf eine starke Leistung ohne größere Abweichungen hin“ und „Die Leistung während des MC-12W MQT hat alle Standards erfüllt oder übertroffen“. Dies war der erste Einsatz des Piloten im Theater und musste daher mit einem Zertifizierer fliegen, sein erster Flug in 26 Tagen und sein erster MC-12W-Flug in 45 Tagen. Da er ein Auszubildender Missionskommandant war, Es war auch sein erster dokumentierter Einsatz auf dem linken Sitz in 64 Tage, und erster dokumentierter Flug im IMC in 67 Tage. Das einzige offensichtliche Zugeständnis war, dass die Besatzung 15 Minuten zu früh zum Flugzeug ging oder trat, um dem Piloten mehr Zeit zu geben, Checklisten vor dem Start auszuführen.

Sowohl Missionskommandant als auch Pilot waren daher in ihren Rollen unerfahren.

Der Sensor Operator war von einer Boeing E-3 auf seiner zweiten MC-12W Tour und der Tactical Systems Operator war „ein erfahrener kryptologischer Operator und koreanischer Linguist mit 1.494,6 Stunden in sechs Flugzeugtypen“.

Die Ermittler erklären, dass auf dem vor dem Unfall ausgefüllten ORM-Arbeitsblatt:

…6 der 32 bewerteten Items wurden als „mittel“ oder „hoch“ markiert.“ Zwei der vier mishap Crew bewertet sich als hohes Risiko in den einzelnen Abschnitt , aber dies ist nur ein Teil des Gesamtrisikos. Da die verbleibenden Punkte bewertet wurden, wurde die Mission insgesamt als „niedrig“ bewertet.Der ORM-Prozess identifizierte auch die Unerfahrenheit des Piloten in der MC-12W, war aber nicht darauf ausgelegt, dies als erste Zertifizierungsfahrt des Missionskommandanten widerzuspiegeln .

Die Planung eines erfahreneren Zertifizierers für den ersten Kampfeinsatz des Piloten wurde nicht besprochen.

Zum Zeitpunkt des Unglücksausfalls war der Missionskommandant ein neuer Zertifizierer und absolvierte seinen zweiten Monat bei seinem ersten MC-12W-Einsatz. Flow-Through-Manning und der Mangel an erfahrenen MC-12W-Piloten führten zu wenigen eingesetzten Ausbilderpiloten und machten es schwierig, die Unerfahrenheit während der Planung vollständig zu mindern.

Nach Abschluss des ORM scheinen keine grundlegenden Änderungen vorgenommen worden zu sein.Der Geschwaderkommandeur und der Einsatzleiter der Einheit waren zum Zeitpunkt des Unfalls die einzigen beiden MC-12W-Ausbilder in Kandahar. Sie wechselten 12-Stunden-Schichten ab, um die 24/7-Verfügbarkeit der Geschäftsleitung sicherzustellen, und waren nicht verfügbar, um als Ausbilder zu fliegen. Zertifizierer sind keine qualifizierten MC-12W-Instruktoren.

USAF AIB Analyse des menschlichen Faktors

Die Forscher wendeten die Taxonomie des DOD Human Factors Analysis and Classification System (DoD-HFACS) an, die auf der Arbeit von Wiegmann und Shappell basiert. Sie identifizierten 6 relevante Faktoren und wir haben die DoD-HFACS-Codes mit Querverweisen versehen und sie unten rot markiert:

(1) Risikobewertung von Programmen und Richtlinien (Ebene 1: Organisatorische Einflüsse – Richtlinien- und Prozessprobleme OP002)

Dies ist ein Faktor, „wenn die potenziellen Risiken eines großen Programms, Betriebs, Erwerbs oder Prozesses nicht angemessen bewertet werden und diese Unzulänglichkeit zu einer unsicheren Situation führt“.

Der Erfolg des Programms ging mit der Übernahme bestimmter Risiken einher, einschließlich schnell implementierter Trainingsprogramme und der Verzögerung der Programmnormalisierung. Normalisierung bezieht sich auf die Ausrichtung eines Programms auf akzeptierte gängige Praktiken der Luftwaffe. Dieser Mangel an Normalisierung wird durch einen „Flow-Through“ -Bemannungsprozess mit den damit verbundenen Herausforderungen, Besatzungspositionsverzichten und einem nicht standardmäßigen Flugzeugzertifizierungs- / Testprozess für die für die Mission erforderlichen MC-12W-Modifikationen belegt. Diese Programmrisiken sind aus Sicht der menschlichen Faktoren am deutlichsten in organisatorischen Schulungslücken und begrenzten Piloterfahrungen zu sehen.

Wir würden auch dazu neigen, das Flugzeugmodifikationsprogramm und das Fehlen einiger normaler Zertifizierungstests hervorzuheben, Tests, die ähnliche Modifikationsprogramme für dringende betriebliche Anforderungen an anderer Stelle nicht übersprungen haben. Die menschlichen Faktoren im Entwurfs- und Zertifizierungsprozess wurden jedoch nicht analysiert (ein klassisches Problem, wenn Taxonomien nur für betriebliche Angelegenheiten oder die Umstände verwendet werden, die dem Unfall am nächsten kommen).Wir stellen auch fest, dass ein ähnlicher t-Flow-Through-Prozess derzeit noch verwendet wird, um Besatzungen für das von Northrop Grumman umgebaute Bombardier E-11A Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) -Flugzeug über Afghanistan bereitzustellen. In diesem Fall fliegen sie nur Simulatoren in den USA und setzen dann ein, um das Flugzeug zum ersten Mal zu fliegen.

(2) Organisatorische Schulungsfragen (Stufe 1: Organisatorische Einflüsse – Richtlinien- und Prozessprobleme OP004)

Ein Faktor, „wenn einmalige oder anfängliche Schulungsprogramme, Upgrade-Programme, Übergangsprogramme oder andere Schulungen, die außerhalb der lokalen Einheit durchgeführt werden, unzureichend oder nicht verfügbar sind und dies zu einer unsicheren Situation führt“.

Die Ermittler kommentieren, dass das Orbit-Stall-Training…

…begrenzt war. Dies ist bedeutsam, da ein typischer Missionseinsatz wesentlich mehr Zeit im Orbit umfasst als in jeder anderen Flugphase, und die Umlaufbahn wird relativ nahe an der Stallgeschwindigkeit geflogen „.

Bemerkenswert:

Vier vorherige MC-12W-Orbitstillstände, die zu einem signifikanten, nahezu katastrophalen Höhenverlust führten, unterstreichen dieses begrenzte Training. Diese vier Beinaheunfälle ereigneten sich bei widrigem Wetter und zeigen auch, warum Training und Erfahrung im Wetter wichtig sind.

Die Ermittler geben keinen Kommentar dazu ab, warum die vier früheren Ereignisse nicht dazu geführt haben, dass das Problem erkannt und Verbesserungen vorgenommen wurden. Aerossurance hat eine für Military Times erstellte Datenbank untersucht, die drei der vier Ereignisse enthält:

• 7 Jul 2011 MC-12W T-STORM PENETRATION;ACFT INS STOCKEN GERATEN; 17.000 FT VERLOREN; ACFT / TRIEBWERKSSCHADEN
• 2 Feb 2012 MC-12W VERLIEß KONTROLLIERTEN FLUG BEI VEREISUNG; DMG DURCH ÜBERBEANSPRUCHUNG WÄHREND DER ERHOLUNG
• 28 Nov 2012 MC-12W STIEß AUF EXTREME TURBULENZEN; VERLUST VON KONTROLLE; STRUKTURSCHÄDEN

Die Ermittler stellen fest, dass:

Das Training bei dem oft unvorhersehbaren Wetter in Afghanistan kann auf der Beale AFB nicht wiederholt werden , wo es den ganzen Sommer über weitgehend klar ist und mildes Winterwetter herrscht.

MQT konzentriert sich in erster Linie auf Mission Beschäftigung und nicht auf grundlegende airmanship oder „Stick und Ruder“ Ausbildung. Darüber hinaus gab es im Gegensatz zu normalisierten Flugzeugzellen kein Top-Off-Programm für Kampfeinsätze, um die Lücke zwischen MQT und Besatzungen, die im Kampf eingesetzt wurden, zu schließen.

Die Pilotenfluganzeige im MC-12W verfügt über die Modi „Declutter“ und „No Computed Data“. Bei ungewöhnlichen Fluglagenszenarien ersetzen diese Modi automatisch die normale Instrumentenanzeige durch einen vereinfachten Wiederherstellungsmodus, der nur wichtige Daten anzeigt. Piloten können mit den Modi „Declutter“ oder „No Computed Data“ nicht vertraut sein, da weder IQT noch MQT sie betonen, noch können sie sicher im Flugzeug repliziert werden. Die Unkenntnis der Modi „Declutter“ oder „No Computed Data“ kann zu Verwirrung und verzögerter oder unsachgemäßer Stall / Spin-Wiederherstellung führen.

Wir haben hier ein ähnliches „De-Clutter“ -Problem besprochen: CRJ-200 LOC-I Schweden 6 Januar 2016: SHK Untersuchungsergebnisse. Eine ähnliche Beobachtung der Unbekanntheit mit solchen entrümpelten Displays wurde von der britischen AAIB nach einem Stillstand in großer Höhe und Kontrollverlust mit Cessna 525A Citation CJ2 + N380CR im Jahr 2013 gemacht, wo die Flügel des Flugzeugs bei Überlastung durch Ziehen +4,48 g während der Erholung (zwischen der + 3,6 g ‚Limit‘ Last und + 5,4 g ‚ultimate‘ Last) beschädigt wurden.

(3) Begrenzte jüngste Erfahrung (Stufe 2: Supervision – Unangemessene geplante Operation SP003)

Ein Faktor, „wenn der Supervisor eine Person auswählt, deren Erfahrung für ein bestimmtes Manöver, Ereignis oder Szenario nicht ausreichend aktuell ist, um eine sichere Missionsausführung zu ermöglichen“.

Beide Piloten waren auf ihrem ersten MC-12W Einsatz und waren unerfahren in ihren Rollen auf dem mishap sortie.

(4) Durch meteorologische Bedingungen eingeschränkte Sicht (Stufe 3: Voraussetzung – Physische Umgebung PE101)

Ein Faktor, „wenn Wetter, Dunst oder Dunkelheit die Sicht des Individuums bis zu einem Punkt einschränken, an dem normale Aufgaben beeinträchtigt werden“.

Sensorkameradaten, Bodenpersonal der Koalition und mIRC-Daten deuten darauf hin, dass die Sicht der Besatzung durch Wolken nahe dem Abflugzeitpunkt des kontrollierten Fluges eingeschränkt war und sie wahrscheinlich keinen visuell erkennbaren Horizont hatten. Cloud Tops erreicht 24.000 Fuß während der Zeit des Unglücks. Das Wetter ist relevant, da das Fehlen externer visueller Hinweise fast überall auf bekannte Fälle von räumlicher Desorientierung zurückzuführen ist. Räumliche Desorientierung, die ein Versagen ist, eine Position, Bewegung oder Haltung des Flugzeugs oder sich selbst in Bezug auf den Boden richtig zu erfassen, kann zu unerkannten gefährlichen Flugzeughaltungen führen. In diesem Fall waren die visuellen Hinweise der Missgeschicksbesatzung während ihres Aufstiegs und ihres ersten Abflugs vom kontrollierten Flug begrenzt, und ihre anfänglichen Wiederherstellungsmaßnahmen wären in einer Umgebung ohne visuell erkennbaren Horizont erfolgt.

Da es sich jedoch um ein Flugzeug handelt, das für den Betrieb unter instrumentenmeteorologischen Bedingungen mit einer nominell als Instrument bewerteten Besatzung zugelassen ist, sollte dieser Faktor von minimaler direkter Relevanz gewesen sein.

(5) Aufschlüsselung des visuellen Scans (Stufe 4: Unsicherer Akt – Fehler AE105)

Ein Faktor, „wenn das Individuum gelernte / geübte interne oder externe visuelle Scanmuster, die zu einer unsicheren Situation führen, nicht effektiv ausführt“.

Der CVR zeigt an, dass es missions- und wetterbedingte Aufgabenänderungen gab, als der Pilot seinen Aufstieg einleitete. Die Fluggeschwindigkeit sank in den letzten Sekunden des kontrollierten Fluges von 150 Knoten auf 116 Knoten. Der visuelle Scan des Piloten konnte die abnehmende Fluggeschwindigkeit nicht rechtzeitig erkennen.

Diese HFACS-Codierung scheint eher ein Ergebnis von Arbeitsbelastung / Ablenkung oder geringer Vertrautheit mit den Displays zu sein.

(6) Verfahrensfehler (Stufe 4: Unsicherer Akt – Fehler AE103)

Ein Faktor, „wenn eine Prozedur in der falschen Reihenfolge oder mit der falschen Technik ausgeführt wird oder wenn die falsche Steuerung oder der falsche Schalter verwendet wird“.

…der Pilot ein „Max Power“ -Verfahren in Verbindung mit der langsamen Fluggeschwindigkeit und der anschließenden Stallwarnung ausübte, gibt es keine Hinweise auf eine sofortige Nickkorrektur, um den Anstellwinkel zu reduzieren und einen Stall zu vermeiden. Aufgrund von Linksdrehtendenzen propellergetriebener Flugzeuge könnte eine Kraftanwendung ohne Verringerung des Anstellwinkels zu einem zusätzlichen Gieren in der gleichen Richtung wie die etablierte Drehung führen. Sowohl Stall als auch Yaw sind notwendige Voraussetzungen für einen Spin. Zusätzlich verzögerte der Pilot nach dem Abflug vom kontrollierten Flug die Ausführung eines „Power Idle“ -Verfahrens um 15 Sekunden. Schließlich rief der Pilot „Whoa, Pull up“ an und zog möglicherweise vorzeitig hoch, da ein Bildschirm „Keine berechneten Daten“ auf dem PFD dazu aufgefordert hätte. Zu frühes Hochziehen verschlimmert entweder einen Spin oder eine Spirale.

Wie bei anderen unsicheren Act-Codierungen der Stufe 4 in HFACS ist dies eher eine Aussage darüber, was passiert ist, nicht warum.

AIB Board President’s Statement of Opinion

Brigadegeneral Donald Bacon, jetzt republikanischer Kongressabgeordneter für Nebraska, erklärte:

Die Ursache dieses Missgeschicks, unterstützt durch klare und überzeugende Beweise, war ein Stillstand aufgrund unzureichender Fluggeschwindigkeit, während er sich in einer ansteigenden Linkskurve befand, die sich zu einem Linksdrall entwickelte, gefolgt von einer Hochgeschwindigkeitsspirale, von der sich die Flugbesatzung nicht erholen konnte.

Der AIB-Präsident erklärte, dass drei Faktoren wesentlich zu dem Missgeschick beigetragen hätten:

1. Orbitwetter, das die Sicht behinderte und den Horizont verdeckte
2. Unerfahrenheit des Piloten mit dem MC-12W
3. Bekannte Risiken des MC-12W-Programms im Zusammenhang mit der Aufrechterhaltung der erforderlichen Kampffähigkeit im Theater.

Auch hier scheint der erste Faktor weit weniger signifikant zu sein als die beiden anderen. Der Präsident kommentiert:

…die aerodynamischen Unterschiede zwischen dem MC-12W und dem King Air 350 würden logischerweise die Stallgeschwindigkeit und die Erholungseigenschaften beeinflussen.

Aber seltsamerweise, obwohl der Einfluss der USAF-Anforderungen, in nur 90 Tagen zu berichten, eine detaillierte Bewertung ausschloss, erklärt er dann:

Da die tatsächlichen Unterschiede unbekannt sind, kann ich nicht feststellen, dass der Mangel an typischen Entwicklungs- oder Betriebstests zu dem Missgeschick beigetragen hat.

Der Präsident äußert sich nicht zu den 4 vorherigen Ereignissen des nahen Kontrollverlusts.

MC-12W Fußnote

Der MC-12W wurde aufgerüstet, um Ziele mit Laser zu markieren:

m Jahr 2015 wurden jedoch 11 an die US-Armee und 26 an das US Special Operations Command (SOCOM) übergeben.

Seit ihrer ersten Kampfmission am 10.Juni 2009 hat die MC-12-Gemeinschaft 400.000 Kampfstunden geflogen und an 79.000 Kampfeinsätzen teilgenommen. Im November 2014 berichtete die Luftwaffe, dass MC-12-Besatzungen bei der Tötung oder Gefangennahme von „mehr als 8.000 Terroristen“ geholfen und 650 Waffenlager aufgedeckt hätten.

Andere Sicherheitsressourcen

Wir empfehlen diese Fallstudie: „Beyond SMS“ von Andy Evans (unser Gründer) & John Parker in Flight Safety Foundation, AeroSafety World, Mai 2008, die die Bedeutung von Führung bei der Beeinflussung der Kultur diskutiert. Diese Aerossurance-Artikel könnten Sie auch interessieren:

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Wie Andy Evans von Aerossurance in diesem mitgeschriebenen Artikel feststellt: Sicherheitsleistung Zuhören und Lernen – LUFT- und RAUMFAHRT März 2017:

Unternehmen müssen sicher sein, dass sie alle Sicherheitsbedenken und Beobachtungen ihrer Mitarbeiter hören. Sie brauchen auch die Gewissheit, dass ihre Sicherheitsentscheidungen umgesetzt werden. Die RAES Human Factors Group: Engineering (HFG: E) hat sich zum Ziel gesetzt, einen Weg zu finden, um zu überprüfen, ob Organisationen wirklich zuhören und lernen.

Das Ergebnis war ein selbstreflexiver Ansatz, um Wege zur Verbesserung zu finden.

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