Varizellen bei geimpften Personen (Durchbruchvarizellen)

Durchbruch Varizellen auf dem Bauch eines geimpften Kindes.

Breakthrough Varicella ist eine Infektion mit dem Wildtyp-Varicella-Zoster-Virus (VZV), die bei einer geimpften Person mehr als 42 Tage nach der Varizellenimpfung auftritt. Durchbruch Varizellen ist in der Regel mild. Patienten sind typischerweise afebril oder haben niedriges Fieber und entwickeln weniger als 50 Hautläsionen. Sie haben in der Regel eine kürzere Krankheit im Vergleich zu ungeimpften Menschen, die Varizellen bekommen. Der Ausschlag ist eher überwiegend makulopapulär als vesikulär. 25% bis 30% der mit einer Dosis geimpften Personen, die an Durchbruchvarizellen erkranken, weisen jedoch ähnliche klinische Merkmale auf wie ungeimpfte Personen mit Varizellen.

Da die klinischen Merkmale von Durchbruchvarizellen oft mild sind, kann es schwierig sein, eine Diagnose allein aufgrund der klinischen Präsentation zu stellen. Labortests werden immer wichtiger, um Varizellen zu bestätigen und die Patienten und ihre Kontakte angemessen zu behandeln. Durchbruch Varizellen tritt seltener bei denen, die zwei Dosen des Impfstoffs erhalten haben, im Vergleich zu denen, die nur eine Dosis erhalten haben; Krankheit kann noch milder unter Zwei-Dosis-Impfstoff-Empfänger, obwohl die Informationen über diese begrenzt ist.

Übertragung

Varizellen sind hoch ansteckend. Das Virus kann von Person zu Person durch direkten Kontakt, Einatmen von Aerosolen aus vesikulärer Flüssigkeit von Hautläsionen von akuten Varizellen oder Zoster und möglicherweise durch infizierte Atemsekrete, die ebenfalls aerosolisiert werden können, verbreitet werden. Eine Person mit Varizellen ist 1 bis 2 Tage vor Beginn des Hautausschlags ansteckend, bis alle Windpockenläsionen verkrustet sind. Geimpfte Menschen können Läsionen entwickeln, die nicht verkrusten. Diese Menschen gelten als ansteckend, bis 24 Stunden lang keine neuen Läsionen aufgetreten sind.

Es dauert 10 bis 21 Tage nach der Exposition gegenüber dem Virus, bis jemand Varizellen entwickelt. Basierend auf Studien zur Übertragung unter Haushaltsmitgliedern erhalten etwa 90% der anfälligen engen Kontakte Varizellen, nachdem sie einer Person mit Krankheit ausgesetzt wurden. Obwohl nur begrenzte Daten zur Beurteilung des Risikos einer VZV-Übertragung durch Zoster verfügbar sind, ergab eine Haushaltsstudie, dass das Risiko einer VZV-Übertragung durch Herpes zoster ungefähr 20% des Risikos einer Übertragung durch Varizellen betrug.

Menschen mit Durchbruchvarizellen sind ebenfalls ansteckend. Eine Studie zur Übertragung von Varizellen im Haushalt ergab, dass Menschen mit leichten Durchbruchvarizellen (<50 Läsionen), die mit einer Dosis Varizellen-Impfstoff geimpft wurden, ein Drittel so ansteckend waren wie ungeimpfte Menschen mit Varizellen. Menschen mit Durchbruchvarizellen mit 50 oder mehr Läsionen waren jedoch genauso ansteckend wie ungeimpfte Menschen mit der Krankheit.Varizellen sind weniger ansteckend als Masern, aber ansteckender als Mumps und Röteln.

Komplikationen

Röntgenaufnahme einer durch Varizellen verursachten Lungenentzündung.

Die häufigsten Komplikationen von Varizellen sind:

• Bei Kindern: Bakterielle Infektionen der Haut und der Weichteile
• Bei Erwachsenen: Lungenentzündung

Schwere Komplikationen durch Varizellen sind Kleinhirnataxie, Enzephalitis, virale Pneumonie und hämorrhagische Zustände. Andere schwere Komplikationen sind auf bakterielle Infektionen zurückzuführen und umfassen:

• Septikämie
• Toxisches Schocksyndrom
• Nekrotisierende Fasziitis
• Osteomyelitis
• Bakterielle Pneumonie
• Septische Arthritis

Personen mit hohem Risiko für schwere Varizellen

Personen mit hohem Risiko für schwere Varizellen sind:

• Immungeschwächte Personen ohne Nachweis einer Immunität gegen varizellen, wie:
  • Menschen mit Leukämie oder Lymphom
  • Menschen, die Medikamente einnehmen, die das Immunsystem unterdrücken, wie hochdosierte systemische Steroide oder Chemotherapeutika
  • Menschen mit zellulärer Immunschwäche oder anderen Problemen des Immunsystems
• Neugeborene, deren Mütter Varizellen von 5 Tagen vor bis 2 Tage nach der Entbindung haben
• Frühgeborene, die Varizellen oder Herpes zoster ausgesetzt sind, insbesondere:
  • Hospitalisierte Frühgeborene, die mit ≥28 Schwangerschaftswochen geboren wurden und deren Mütter keine Immunitätsnachweise haben
  • Hospitalisierte Frühgeborene, die mit <28 Schwangerschaftswochen geboren wurden oder die bei der Geburt ≤1.000 Gramm wiegen, unabhängig vom Immunitätsstatus ihrer Mütter gegen Varizellen
• Schwangere Frauen ohne Nachweis einer Immunität gegen Varizellen

Immungeschwächte Menschen

Immungeschwächte Menschen, die Varizellen bekommen, haben das Risiko, eine viszerale Dissemination (VZV-Infektion der inneren Organe) zu entwickeln, die zu Lungenentzündung, Hepatitis führt, Enzephalitis und disseminierte intravaskuläre Koagulopathie. Sie können einen atypischen Varizellenausschlag mit mehr Läsionen haben, und sie können länger krank sein als immunkompetente Menschen, die Varizellen bekommen. Neue Läsionen können sich länger als 7 Tage entwickeln, auf den Handflächen und Fußsohlen auftreten und hämorrhagisch sein.

Menschen mit HIV oder AIDS

Kinder mit HIV-Infektion neigen dazu, atypischen Hautausschlag mit neuen Arten von Läsionen für Wochen oder Monate zu haben. Die Läsionen können anfangs typisch makulopapulös vesikulär sein, können sich aber später zu nicht heilenden Geschwüren entwickeln, die nekrotisch, verkrustet und hyperkeratotisch werden. Dies tritt häufiger bei HIV-infizierten Kindern mit niedrigen CD4-Werten auf.

Einige Studien haben ergeben, dass die Verbreitung von VZV in die viszeralen Organe bei Kindern mit HIV seltener ist als bei anderen immungeschwächten Menschen mit VZV-Infektion. Die Komplikationsrate kann auch bei HIV-infizierten Kindern unter antiretroviraler Therapie oder HIV-infizierten Personen mit höheren CD4-Werten zum Zeitpunkt der Varizelleninfektion niedriger sein. Retinitis kann bei HIV-infizierten Kindern und Jugendlichen auftreten.Die meisten Erwachsenen, einschließlich derjenigen, die HIV-positiv sind, hatten bereits Varizellen und sind VZV-seropositiv. Infolgedessen sind Varizellen bei HIV-infizierten Erwachsenen relativ selten.Weitere Informationen zur Impfung von immungeschwächten Personen, einschließlich einiger Gruppen mit HIV-Infektion, finden Sie unter Besondere Überlegungen.

Schwangere Frauen

Schwangere Frauen, die Varizellen bekommen, haben ein Risiko für schwerwiegende Komplikationen, vor allem Lungenentzündung, und können in einigen Fällen an den Folgen von Varizellen sterben. Einige Studien haben vorgeschlagen, dass sowohl die Häufigkeit als auch der Schweregrad der VZV-Pneumonie höher sind, wenn Varizellen im dritten Trimester erworben werden, obwohl andere Studien diese Beobachtung nicht unterstützt haben.

Wenn eine schwangere Frau im ersten oder frühen zweiten Trimester Varizellen bekommt, hat ihr Baby ein geringes Risiko (0,4 bis 2,0%), mit einem angeborenen Varizellensyndrom geboren zu werden. Das Baby kann Narben auf der Haut haben; Anomalien in Gliedmaßen, Gehirn und Augen und niedriges Geburtsgewicht.

Wenn eine Frau 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung einen Varizellenausschlag entwickelt, besteht für das Neugeborene ein Risiko für neonatale Varizellen. In der Vergangenheit lag die Sterblichkeitsrate bei neugeborenen Varizellen bei etwa 30%, aber die Verfügbarkeit von VZV-Immunglobulin und intensive unterstützende Pflege haben die Mortalität auf etwa 7% reduziert.

Der Impfstoff ist für schwangere Frauen kontraindiziert. Siehe Richtlinien für die Impfung schwangerer Frauen: Varizellen.

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Umgang mit Menschen mit hohem Risiko für schwere Varizellen

Varicella-Zoster-Immunglobulin
Für Menschen, die Varizellen oder Herpes Zoster ausgesetzt sind und keinen Varizellen-Impfstoff erhalten können, kann Varicella-Zoster-Immunglobulin die Entwicklung von Varizellen verhindern oder die Schwere der Erkrankung verringern. Varicella-Zoster-Immunglobulin wird für Personen empfohlen, die den Impfstoff nicht erhalten können und 1) keine Immunität gegen Varizellen aufweisen, 2) deren Exposition wahrscheinlich zu einer Infektion führt und 3) ein hohes Risiko für schwere Varizellen haben.

Das Varicella-Zoster-Immunglobulin-Produkt, das in den USA zur Verwendung zugelassen ist, ist VariZIG™. VariZIG sollte so bald wie möglich nach Exposition gegenüber VZV verabreicht werden; es kann innerhalb von 10 Tagen nach Exposition verabreicht werden. Weitere Informationen zu den Empfehlungen für die Anwendung von VariZIG finden Sie im Artikel Morbidity and Mortality Weekly Report on Updated Recommendations for Use of VariZIG — United States, 2013. Derzeit ist VariZIG über ein breites Netzwerk von Fachhändlern in den USA im Handel erhältlich (Liste unter www.varizig.comexternes Symbol).Die American Academy of Pediatrics (AAP) empfiehlt, dass bestimmte Gruppen mit erhöhtem Risiko für mittelschwere bis schwere Varizellen für die orale Behandlung mit Aciclovir oder Valacyclovir in Betracht gezogen werden. Zu diesen Risikogruppen gehören:

• Gesunde Menschen älter als 12 Jahre
• Menschen mit chronischen Haut- oder Lungenerkrankungen
• Menschen, die eine Langzeitsalicylattherapie erhalten
• Menschen, die kurze, intermittierende oder aerosolisierte Kortikosteroide erhalten

Einige Gesundheitsdienstleister können sich dafür entscheiden, orales Aciclovir oder Valacyclovir für sekundäre Fälle innerhalb eines Haushalts zu verwenden. Für maximalen Nutzen sollte die orale Aciclovir- oder Valacyclovir-Therapie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn des Varizellenausschlags verabreicht werden.

Die orale Aciclovir- oder Valacyclovir-Therapie wird von AAP nicht zur Anwendung bei ansonsten gesunden Kindern mit typischen Varizellen ohne Komplikationen empfohlen. Aciclovir ist ein Medikament der Kategorie B, das auf der Arzneimittelrisikoklassifizierung der US-amerikanischen Food and Drug Administration in der Schwangerschaft basiert. Einige Experten empfehlen orales Aciclovir oder Valacyclovir für schwangere Frauen mit Varizellen, insbesondere im zweiten und dritten Trimester. Intravenöses Aciclovir wird für schwangere Patienten mit schwerwiegenden, viral vermittelten Varizellenkomplikationen wie Lungenentzündung empfohlen.

Eine intravenöse Aciclovir-Therapie wird für schwere Erkrankungen (z. B. disseminiertes VZV wie Pneumonie, Enzephalitis, Thrombozytopenie, schwere Hepatitis) und für Varizellen bei immungeschwächten Patienten empfohlen (einschließlich Patienten, die 14 Tage lang mit einer hochdosierten Kortikosteroidtherapie behandelt werden >).

Famciclovir ist zur Behandlung von VZV-Infektionen bei Erwachsenen erhältlich, seine Wirksamkeit und Sicherheit für Kinder wurde jedoch nicht nachgewiesen. Bei Infektionen durch Aciclovir-resistente VZV-Stämme, die normalerweise bei immungeschwächten Personen auftreten, sollte Foscarnet zur Behandlung der VZV-Infektion angewendet werden.

Beurteilung der Immunität gegen Varizellen

Für alle Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen ohne Nachweis einer Immunität gegen Varizellen werden zwei Dosen Varizellen-Impfstoff empfohlen. Diejenigen, die zuvor eine Dosis Varizellen-Impfstoff erhalten haben, sollten ihre zweite Dosis erhalten, um den besten Schutz gegen die Krankheit zu erhalten.

Der Nachweis der Immunität gegen Varizellen umfasst Folgendes:

• Dokumentation einer altersgerechten Varizellenimpfung
  • Kinder im Vorschulalter (d. H. Im Alter von 12 Monaten bis 3 Jahren): 1 Dosis
  • Kinder im schulpflichtigen Alter, Jugendliche und Erwachsene: 2 dosen
• Labornachweis der Immunität oder Laborbestätigung der Krankheit*
• Geburt in den Vereinigten Staaten vor 1980 (sollte nicht als Nachweis der Immunität für medizinisches Personal, schwangere Frauen und immungeschwächte Personen angesehen werden)
• Diagnose oder Überprüfung einer Varizellen- oder Herpes-Zoster-Vorgeschichte durch einen Gesundheitsdienstleister

*Kommerzielle Assays können zur Beurteilung der krankheitsinduzierten Immunität verwendet werden, es fehlt ihnen jedoch an Sensitivität, um eine durch Impfstoffe induzierte Immunität (d. H. Sie können falsch negative Ergebnisse liefern).

Um eine Varizellenanamnese zu überprüfen, sollten sich Gesundheitsdienstleister erkundigen:

• Eine epidemiologische Verbindung zu einem anderen typischen Varizellenfall oder zu einem im Labor bestätigten Fall oder
• Nachweis einer Laborbestätigung, wenn die Tests zum Zeitpunkt der akuten Erkrankung durchgeführt wurden

Personen, die weder eine epidemiologische Verbindung noch eine Laborbestätigung für Varizellen haben, sollten nicht als eine gültige Krankheitsanamnese angesehen werden. Für diese Personen wird eine zweite Impfstoffdosis empfohlen, wenn sie zuvor nur eine Dosis erhalten haben. Wenn ein Gesundheitsdienstleister die Diagnose anhand der oben genannten Kriterien überprüft, ist keine Impfung erforderlich.

Routinemäßige Tests auf Varizellen-Immunität nach zwei Impfdosen werden nicht empfohlen. Verfügbare kommerzielle Assays sind nicht empfindlich genug, um Antikörper nach der Impfung in allen Fällen nachzuweisen. Der dokumentierte Erhalt von zwei Dosen Varizellen-Impfstoff ersetzt die Ergebnisse nachfolgender serologischer Tests.

Vorbeugung von Varizellen im Gesundheitswesen

Nosokomiale Übertragung von VZV

Die nosokomiale Übertragung von VZV ist allgemein anerkannt und kann für bestimmte Patientengruppen lebensbedrohlich sein. Berichte über nosokomiale Übertragung sind in den Vereinigten Staaten seit Einführung des Varizellen-Impfstoffs ungewöhnlich.Patienten, Gesundheitsdienstleister und Besucher mit Varizellen oder Herpes Zoster können VZV auf anfällige Patienten und Gesundheitsdienstleister in Krankenhäusern, Langzeitpflegeeinrichtungen und anderen Gesundheitseinrichtungen übertragen. Im Gesundheitswesen wurden Übertragungen auf Verzögerungen bei der Diagnose oder Meldung von Varizellen und Herpes Zoster sowie auf die unverzügliche Umsetzung von Kontrollmaßnahmen zurückgeführt.Obwohl alle anfälligen Patienten im Gesundheitswesen ein Risiko für schwere Varizellen und Komplikationen haben, sind bestimmte Patienten ohne Nachweis einer Immunität einem erhöhten Risiko ausgesetzt:

• Frühgeborene anfälliger Mütter
• Säuglinge, die in der 28. Schwangerschaftswoche geboren wurden oder ≤1000 Gramm wiegen, unabhängig vom mütterlichen Immunstatus
• Immungeschwächte Personen, einschließlich Personen, die sich einer immunsuppressiven Therapie unterziehen, an einer malignen Erkrankung leiden oder Immundefizient sind
• Schwangere

Behandlung von Patienten mit Varizellen

Gesundheitsdienstleister sollten die Standardvorkehrungen und die vorsichtsmaßnahmen (Räume mit negativem Luftstrom) und Kontaktvorkehrungen, bis die Läsionen trocken und verkrustet sind. Wenn keine Räume mit negativem Luftstrom verfügbar sind, sollten Patienten mit Varizellen in geschlossenen Räumen ohne Kontakt mit Personen ohne Nachweis einer Immunität isoliert werden. Patienten mit Varizellen sollten von Mitarbeitern mit Immunitätsnachweis betreut werden.

Weitere Informationen finden Sie unter:

• Verhinderung der Übertragung des Varicella-Zoster-Virus (VZV) durch Zoster im Gesundheitswesen
  • Management von Patienten mit Herpes Zoster
  • Management von Gesundheitspersonal
• Referenzen und Ressourcen

Auswirkungen des Varizellen-Impfprogramms

Varizellen waren in den Vereinigten Staaten früher sehr verbreitet. In den frühen 1990er Jahren erkrankten durchschnittlich 4 Millionen Menschen an Varizellen, 10.500 bis 13.000 wurden ins Krankenhaus eingeliefert und 100 bis 150 starben jedes Jahr.Varizellen-Impfstoff wurde 1995 in den Vereinigten Staaten verfügbar. Jedes Jahr werden mehr als 3,5 Millionen Fälle von Varizellen, 9.000 Krankenhausaufenthalte und 100 Todesfälle durch Varizellenimpfung in den Vereinigten Staaten verhindert.

Highlights aus unseren Daten

• Seit Einführung des Varizellen-Impfprogramms in den USA ist die Varizellen-Morbidität (Fälle und Krankenhausaufenthalte) und Mortalität (Todesfälle) um mehr als 90% zurückgegangen.Varizellen-Inzidenz sank um 98% während 1990-2016 in vier Staaten, die konsequent berichtet Daten an CDC. Die Varizelleninzidenz, basierend auf den 2016 veröffentlichten nationalen passiven Überwachungsdaten, ging zwischen 2005-2006 (vor der 2-Dosen-Empfehlung) und 2013-2014 um 85% zurück, wobei die größten Rückgänge bei Kindern im Alter von 5-9 Jahren (89, 3%) und 10-14 Jahren (84, 8%) zu verzeichnen waren.Varizellenausbrüche sind in Größe (d. H. Anzahl der Fälle) und Dauer zurückgegangen.
• Varizellen-Krankenhausaufenthalte sanken 2012 um 93% gegenüber der Zeit vor der Impfung; Während der 2-Dosen-Varizellen-Impfperiode (2006-2012) sanken die Krankenhausaufenthalte um 38%.
• Varicella Todesfälle sank insgesamt um 94% im Zeitraum 2012-2016 im Vergleich zu 1990-1994. Bei Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren gingen die Varizellentodesfälle im Zeitraum 2012-2016 im Vergleich zu 1990-1994 um 99% zurück.
• Die Varizelleninzidenz bei Säuglingen – einer Gruppe, die nicht für eine Varizellenimpfung in Frage kommt – ging von 1995 bis 2008 um 90% zurück. Darüber hinaus wurde während der Impfperiode über einen Rückgang der Varizelleninzidenz bei HIV-infizierten Kindern berichtet.