TV je pravděpodobně nejčastější nevirové sexuálně přenosné infekce (STI) na světě. Když není oznamovanou nákazy, Světová Zdravotnická Organizace odhaduje, že tam bylo 276.4 milionů případů v roce 2008 a téměř 90 % těchto infekcí došlo u lidí, kteří žijí v podmínkách omezených zdrojů . TV je častější, že Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, a syfilis dohromady. Celosvětová prevalence televize byla odhadnuta na 8,1 % u žen a 1,0 % u mužů . Tyto míry mohou být podceňovány, protože jsou odvozeny ze studií, které používaly spíše mikroskopii než citlivější testy amplifikace nukleových kyselin (NAAT) a neexistují žádné formální systémy dohledu.

bez zavedených sledovacích programů není epidemiologie televize zcela známa. Je však známo, že se velmi liší podle populace a geografie. Ve Spojených Státech, dva populačních studií, které se používá PCR testování zjistil, sazby 2,3 % u dospívajících a 3,1 % u žen 14-49 . Populační studie v Africe ukazují výrazně vyšší míru. V Zimbabwe byla míra 9,5 % u obou pohlaví s použitím testování protilátek . Při použití NAAT byla míra pozitivity u mužů v Tanzanii 11 % . Zdá se, že ženy v Papau na Nové Guineji mají také výjimečně vysoké televizní sazby v rozmezí od 21% u těhotných žen po 42,6% v běžné populaci . Dalších populačních studií, které se používá NAAT testování mezi reprodukčním věku ženy v jiných částech světa, našel nižší sazby (tj. 1 % ve venkovských Vietnamu a 0,37 % v Flanders, Belgie , 2,9% v Provincii Šan-tung v Číně .) Míra screeningu u žen navštěvujících předporodní kliniky nebo kliniky plánování rodiny se často používá jako indikátor prevalence v běžné populaci. Studie na těchto místech zjistily míru prevalence od 3,2-52 % v prostředí s omezenými zdroji a 7,6-12,6 % V USA . Sazby TV se tedy velmi liší a jsou závislé na profilu rizikového faktoru populace.

Obecně platí, že Afričané nebo osoby afrického původu mají vyšší míru televize, o čemž svědčí vyšší míra v subsaharské Africe a mezi osobami afrického původu, jako jsou Garifunové a Afroameričané v USA . Ve Spojených státech je nejvyšší prevalence televizní infekce u amerických žen pozorována u afroameričanů s mírou v rozmezí 13-51 % . Afroamerické ženy mají sazby, které jsou desetkrát vyšší než bílé ženy, což představuje pozoruhodný zdravotní rozdíl . Další rizikové faktory pro TV patří vyšší věk, uvěznění, intravenózní užívání drog, komerční sexuální práce a přítomnost bakterií vaginóza .

Patogenezi TV

TV je bičovali parazitární prvok, obvykle pyriformní ale občas améboidní tvar, extracelulární, aby pohlavní sledovat epitelu s primárně anerobic životní styl . Jednotlivý organismus je 10-20 µm dlouhý a 2-14 µm široký. Čtyři bičíky vyčnívají z přední části buňky a jeden bičík sahá dozadu do středu organismu a tvoří zvlněnou membránu. Axostyle sahá od zadního aspektu organismu. TV má velký genom (kmen G3, 176,441,227 bp) s ~ 60,000 protein kódující geny organizovány do šesti chromozomů . TV je vysoce dravý obligátní parazit, který fagocytuje bakterie, vaginální epiteliální buňky a erytrocyty a je sám požíván makrofágy. TV využívá sacharidy jako svůj hlavní zdroj energie prostřednictvím fermentačního metabolismu za aerobních a anaerobních podmínek. Inkubační doba je obvykle mezi 4 a 28 dny .

TV primárně infikuje dlaždicový epitel genitálního traktu. TV sídlí v ženském dolním genitálním traktu a mužské močové trubici a prostatě, kde se replikuje binárním štěpením. Televize je přenášena mezi lidmi, jejím jediným známým hostitelem, především pohlavním stykem. Infekce může přetrvávat po dlouhou dobu, možná měsíce nebo dokonce roky, u žen, ale obecně přetrvává méně než 10 dny u mužů . Zdá se, že parazit nemá formu cysty a nepřežije dobře ve vnějším prostředí, ale může přežít mimo lidské tělo ve vlhkém prostředí déle než tři hodiny . Může však existovat pseudocystová forma. Bylo zjištěno, že televizní pseudocysty jsou virulentnější u zvířat a mohou mít význam pro člověka, zejména v případě neoplazie . I když je považován za vzácný, byly popsány důkazy o nesexuálním přenosu prostřednictvím fomitů a případně vody . TV může být infikována dvojvláknovými RNA (dsRNA) viry, které mohou mít významný dopad na trichomonální virulenci a patogenezi onemocnění .

klinické příznaky TV

většina žen (85 %) a mužů (77 %) s TV je asymptomatická. Jedna třetina asymptomatických žen se stane symptomatickou během 6 měsíců . Mezi těmi, kteří mají příznaky, patří výtok z močové trubice a dysurie. Mezi ženami patří běžná místa infekce vagina, močová trubice a endocervix. Mezi příznaky patří vaginální výtok (který je často difúzní, páchnoucí, žlutozelený), dysurie, svědění, podráždění vulvy a bolest břicha. Normální vaginální pH je 4, 5, ale s TV infekcí se to výrazně zvyšuje, často na > 5 . Coplitis macularis nebo jahodový děložní čípek je pozorován u asi 5 % žen, i když u kolposkopie to stoupá na téměř 50 % . Mezi další komplikace patří infekce adnexa, endometria a Skene a Bartholinových žláz. U mužů může způsobit epididymitidu, prostatitidu a sníženou pohyblivost spermií .

Následky TV

Reprodukční výsledky

Studie ukazují představuje přidružení mezi TV a záněty pochvy, cervicitida, uretritida, bakteriální vaginóza, kandidóza, herpes simplex virus typu 1 a typu 2, Chlamydie, kapavka a syfilis . TV byla také spojena se špatnými výsledky porodu, jako je nízká porodní hmotnost ,předčasný porod, zánětlivé onemocnění pánve a předčasné prasknutí membrán. Jedna studie ukázala souvislost mezi infekcí mateřské televize a mentálním postižením u dětí . I když je infekce TV vzácná, může být přenášena perinatálně a u novorozenců způsobuje vaginální a respirační infekce .

získávání a přenos HIV

několik průřezových a kohortových studií, které ukázaly vyšší riziko akvizice HIV u TV + ve srovnání s TV-ženami . Tato větší náchylnost je biologicky věrohodná ze tří důvodů: zánětlivá odpověď na TV infekci vede ke zvýšenému výskytu cílových buněk HIV ; Infekce TV může narušit mechanickou bariéru proti HIV prostřednictvím bodkových slizničních krvácení ; a infekce TV může změnit normální vaginální flóru, která je pro bakteriální vaginózu tolerantnější ,což může zvýšit riziko získání HIV. Tyto důsledky usnadňují HIV u žen infikovaných televizí. Několik studií také prokázalo zvýšenou expresi HIV u žen HIV+ / TV+. Studie Sorvillo et al. odhaduje, že v komunitě s vysokou prevalencí televize lze až 20% HIV připsat televizní infekci . Chesson et al. odhaduje se, že 6.2 % všech infekcí HIV u žen v USA lze přičíst TV infekci . Kontrola televize, proto, může poskytnout nákladově efektivní strategii pro snížení přenosu HIV, zejména v prostředích, kde je televize běžná, nebo mezi podskupinami, které jsou pro televizi vystaveny vyššímu riziku, jako jsou afroameričané .

u HIV+ žen byla TV v několika studiích spojena se zvýšeným vylučováním HIV z pochvy . Naštěstí léčba TV prokázala snížení vylučování genitálií HIV v několika studiích. HIV + muži s uretritidou v Malawi, s TV diagnostikovanou NAAT, zaznamenali po léčbě MTZ pokles klíčového HIV . HIV vaginální ubývání byla snížena po léčbě v jedné kohortě žen, diagnostikována pomocí mikroskopie a kultury v Keni , a další, diagnostikována kultury, v Louisianě, USA Tyto údaje podtrhují důležitost screeningu a léčby u HIV pozitivních osob.

HSV-2

zdá se, že televize má podobnou obousměrnou souvislost s virem Herpes Simplex II (HSV-2) jako s HIV-1. Souběžná infekce TV byla spojena s vylučováním HSV-2 a bylo zjištěno, že ženy mají TV vyšší výskyt HSV-2 .

neoplazie

důkaz, že TV je spojena s akvizicí HPV, může tedy existovat nepřímá souvislost mezi TV a cervikální neoplazií. Metaanalýza zjistila, že TV byla spojena s 1,9 násobným rizikem cervikální neoplazie . Studie finských, nizozemských, belgických a čínských žen zjistily zvýšené šance (1,4–2,0) cervikální neoplazie u žen, které mají TV nebo naopak . Sutcliffe a kol. našel souvislost mezi TV a rakovinou prostaty v jedné studii, ale ne v následné studii .

diagnóza

diagnóza TV se stává přesnější a v posledním desetiletí je k dispozici více testů. Mikroskopie s mokrou montáží se používá po mnoho desetiletí k diagnostice televize. Test je levný, nízká technologie a je bodem péče, je však necitlivý, zejména u mužů. Citlivost se pohybuje od 50-70 % v závislosti na odbornosti čtenáře a měla by být přečtena do 10 minut od sběru . Zatímco kultura má lepší citlivost než Mokrá Hora, u žen je dražší, časově náročnější a také vykazuje špatnou citlivost u mužů. Nedostatečná citlivost kultury byla zjištěna v longitudinálních studiích léčby TV. Jedna studie HIV, a jednu studii HIV+ žen, zjistili, že po jedné dávce MTZ léčby, TV infekce byla zjistitelná pro měsíců, a to prostřednictvím kultury a pak se znovu objevil v nepřítomnosti oznámil, sexuální expozice podtrhuje potřebu pro citlivější testování, než kultura.

techniky sondy nukleových kyselin jsou nejcitlivější testy, jsou cenově dostupné a rychlé, ale vyžadují instrumentaci. Tyto testy se nepovažují za místo péče. APTIMA Trichomonas vaginalis Assay (společnosti hologic Gen-Probe, San Diego, CA), Spojené Státy Federální protidrogové Správy (FDA) schválila v roce 2011 pro použití s močí, endocervikální a vaginální výtěry, a endocervikální vzorky odebrané do společnosti hologic PreserveCyt řešení (ThinPrep) od samic. Citlivost je 95 až 100 % a specificita je také 95-100 %

Existují dva point-of-care (POC) testy, které byly schváleny americkou FDA pro diagnostiku T vaginalis mezi ženami, OSOM Trichomonas Rapid Test (Genzyme Diagnostics; Cambridge, MA), immunochromatographic kapilární tok měrku technologie a Potvrdit, VP III (Becton, Dickinson & Co. V některých případech se jedná o nukleovou kyselinu, která se používá k léčbě onemocnění . Oba testy se provádějí na vaginálních sekretech a mají citlivost více než 83 % a specificitu více než 97 %. Výsledky testu OSOM jsou k dispozici přibližně za 10 minut, zatímco výsledky testu Affirm VP III mohou být k dispozici do 45 minut. Xpert® TV by Cepheid (Sunnyvale, CA) nebyl schválen FDA, ale drží slib v zemích chudých na zdroje a pro diagnostiku POC u mužů.

obecně se předpokládá, že pouze vaginální vzorky by měly být odebírány pro televizní testování u žen. Existují však určité důkazy, že endocervikální vzorky jsou vhodné. Bylo zjištěno, že endocervikální vzorky jsou 88% citlivé a 99% specifické pro TV pomocí PCR ve srovnání s 90% a 99 % pro vaginální výtěr . Huppert ukázal, že endocervikální vzorky byly 100% citlivé a 98% specifické TMA ve srovnání se 100% citlivostí a specificitou pro vaginální vzorek pomocí analýzy latentní třídy.

NAAT testování příliš brzy po ošetření může mít za následek detekci zbytek trichomonad DNA, což způsobuje falešných poplachů. Do 2-3 týdnů po léčbě se většina zbytků DNA vyčistila, nicméně jedna studie zjistila 15% falešně pozitivní míru po 3 týdnech . Platnost testování NAAT po léčbě vyžaduje další vyšetření.

léčba a léčba

léčba 5-nitroimidazoly

téměř čtyři desetiletí byl metronidazol (MTZ) léčbou volby pro TV . MTZ patří 5-nitroimidazolových drog rodiny a ohlásila, že má asi 95% úspěšnost v léčení TV spolu s jeho příbuzné sloučeniny, jako jsou tinidazol (TNZ) a seconidazole . Pokyny Světové zdravotnické organizace (WHO) a Centra pro kontrolu a prevenci nemocí Spojených států (CDC) pro léčbu TV zahrnují: MTZ nebo TNZ 2 gm jednorázová dávka jako doporučené režimy a MTZ 400-500 mg dvakrát denně 7 denní dávka jako alternativní léčebný režim. Abstinence od užívání alkoholu by měla pokračovat po dobu 24 hodin po dokončení MTZ nebo 72 hodin po dokončení TNZ. Pokud pacient selže v léčbě MTZ jednou dávkou, může mu být podána jednorázová dávka TNZ nebo 7denní dávka MTZ. Pokud to selže, lze podat 2 g MTZ nebo TNZ po dobu 5 dnů. Pokud se to nezdaří a neexistuje žádná sexuální reexpozice v anamnéze, měla by být provedena konzultace pro testování rezistence na léky. Konzultace a testování citlivosti televize je k dispozici v USA. z CDC (telefon: 404-718-4141; web: http://www.cdc.gov/std).

Léčba u těhotných a kojení ženy

MTZ je lék třídy B a několik meta-analýz zjistili, že je v bezpečí těhotných žen ve všech fázích těhotenství . TNZ nebyl hodnocen u těhotných žen a zůstává lékem třídy C. Léčbu 2 g MTZ doporučuje CDC kdykoli během těhotenství, zatímco WHO nedoporučuje léčbu v prvním trimestru, pokud není indikována k prevenci nepříznivých výsledků porodu. Obě entity navrhují dávku 2 g.

U kojících žen, které jsou podávány MTZ, srážkové kojení během léčby a po dobu 12-24 h po poslední dávce snížit expozici dítěte na metronidazol. U žen léčených TNZ se doporučuje přerušení kojení během léčby a 3 dny po poslední dávce.

léčba vzpurné TV nebo alergie na MTZ / NTZ

perzistentní TV se obvykle léčí VÍCEDÁVKOVÝM MTZ nebo TNZ. Mezi nejčastější reakce hlášené z metronidazolu patří kopřivka a otok obličeje, zatímco jiné nežádoucí účinky zahrnují zrudnutí, horečku a anafylaktický šok z přecitlivělosti okamžitého typu byly hlášeny. De-senzibilizace může být provedena, ale má pouze asi 42% míru vyléčení . Pokud TV přetrvává nebo je pacient alergický na tyto léky, byly studovány nebo jsou vyšetřovány jiné intravaginální léčby TV včetně: Acetarsolu , kyseliny borité , Furazolidonu a Paromomycinu . Nitrazoxanid byl zkoumán jako alternativní perorální látky pro TV rezistentní na MTZ, ale nebylo zjištěno, že by byl velmi účinný . Několik kombinovaných terapií včetně TNZ plus ampicilinu a vícedávkového NTZ . Některé rostlinné extrakty prokázaly anti-TV aktivitu, ale tyto nebyly dosud testovány v klinických studiích .

léčba u žen infikovaných HIV

v randomizované klinické studii (RCT) u žen infikovaných HIV s TV bylo zjištěno, že vícedávková MTZ je lepší než léčba jednou dávkou . Další analýza ukázala, že nadřazenost je pouze v přítomnosti bakteriální vaginózy (BV). Studie také zjistily, že antiretrovirová terapie může interferovat s účinností MTZ u žen infikovaných HIV .

To bylo estimaged, že pokud CDC doporučení pro TV screeningu a léčby u HIV+ žen je následoval, že celoživotní náklady na nové infekce HIV zabránit by přibližné US $159,264,000 prostřednictvím nových případů HIV sekundární samice-samec vysílání zabránila .

opakované / perzistentní infekce

opakované infekce jsou časté v rozmezí 5-31 % a mají podobné následky jako primární infekce. I když je zřejmé, že míra opakované infekce TV je nepřijatelně vysoká, zdroj těchto opakovaných infekcí je méně jasný. Možné zdroje přezkoušení pozitiva po ošetření jsou: re-infekce z neošetřeného/infected základní partner, infekce od nového partnera, nebo selhání léčby. Každý z těchto zdrojů pozitivních testů vyžaduje jiný přístup k prevenci probíhající infekce (viz obr. 1). Pokud je například příčinou reinfekce, je nutné zajistit léčbu původních partnerů (tj. Pokud je zdrojem nový partner nebo selhání léčby, je nutné provést rescreening.

br. 1

Možné příčiny opakování TV+ test po léčbě mezi TV infikovaných osob

Existuje pouze několik málo randomizovaných studií s dobrým follow-že mají ve srovnání jednorázové dávky MTZ multi-dávky. V těchto studiích bylo prokázáno, že míra vyléčení singe vs. vícedávkové MTZ je podobná (82-88% vs. 92-94%). Obě studie zjistily, že jednorázová dávka měla vyšší výskyt nežádoucích účinků (zejména nauzea a zvracení).

jedna studie, která zkoumala původ opakované infekce, zjistila, že nejčastější příčinou je selhání léčby . Možné příčiny časných opakovaných infekcí TV zahrnují: rezistenci na léky, nedodržování léčby, selhání klinické léčby nebo reinfekci od neléčeného partnera. Léčba jednou dávkou odstranila adherenci jako problém a testování rezistence in vitro trvale prokázalo nízkou míru rezistence. Hlásil, sazby MTZ odpor mezi většinou non-HIV infikovaných žen se pohybují od 2,2–9,6% a byly obvykle řešeny s opakuji MTZ léčbě ve stejné, nebo vyšší dávkování . Nejpravděpodobnějšími zdroji opakovaných infekcí jsou proto selhání klinické léčby nebo reinfekce od neléčeného partnera.

v jedné studii s HIV + a HIV – ženami byla velká část opakovaných infekcí přičítána selhání léčby (tj. Zdá se, že rezistence hraje jen malou roli při vysvětlování pravděpodobného selhání léčby. TV infikovaných žen, kteří dostali jednu dávku MTZ a za předpokladu, s léky dodat, aby se jejich sexuální partner(y), opakované infekce sazby byly vysoké (8 %) a téměř všechny (92 %) byly připisovány klinické selhání léčby . Opakované TV infekce u HIV + žen jsou podstatně vyšší s mírou mezi 18,3 a 36,9 % a protože tyto studie používaly kulturu, skutečná míra může být ještě vyšší. Molekulární mechanismus(y) klinické rezistence je špatně pochopen.

léčba sexuálním partnerem

sexuální partneři pacientů s TV by měli být léčeni. Běžně, jejich poskytovatelé pacientům říkají, aby řekli svým partnerům, aby vyhledali testování a léčbu. To může být problematické, protože citlivé testy pro muže nejsou snadno dostupné. Poskytovatelé mohou považovat léčbu partnerů pozitivního pacienta za předpokládanou. Jedna metoda předpokládané partnerské léčby se nazývá urychlená partnerská terapie (EPT). EPT je klinická praxe léčby sexuálních partnerů pacientů s diagnózou STI poskytováním receptů nebo léků pacientovi, aby se jeho partnerovi bez toho, aby poskytovatel zdravotní péče nejprve zkoumal partnera.

jeden RCT prokázal, že partnerská léčba 2 g TNZ vedla k > 4násobnému snížení opakovaných infekcí u žen s indexem TV +. Dvě další studie používající 2 g MTZ u mužských partnerů žen infikovaných TV nezjistily žádný účinek EPT ani hraniční účinek . I když je možné, že dvě studie, které používají MTZ byly buď poddimenzované, nebo ne používat správnou řídicí rameno, to je také možné, že TNZ je lepší zacházení pro muže.

mikrobiom a TV

v nedávné době byly prokázány, že infekce TV se mění nebo je změněna mikrobiomem žen a léčba TV je změněna mikrobiomem . Jedním z možných faktorů selhání léčby TV jsou poruchy vaginální flóry. Bakteriální vaginóza (BV) je běžný vaginální stav u žen v plodném věku. Prevalence BV v USA se pohybuje od 29 % v národně reprezentativním vzorku (kde prevalence byla 3.1 krát větší pro afroamerické ženy ve srovnání s bílými), 44 % ve skupině žen s vysokým rizikem HIV a 56 % mezi uživateli injekčních drog . Stejně jako televize může BV také zvýšit náchylnost ženy k infekci HIV . Několik studií prokázalo silnou souvislost mezi TV a BV, což znamená, že se tyto dvě často vyskytují jako koinfekce u žen. Zatímco tyto dvě vaginální infekce mají podobnou symptomatologii a jsou léčeny podobnými léky, dávkování není stejné.

TV bylo zjištěno, že se vyskytují častěji v přítomnosti žen s nově zjištěných druhů Mycoplamsa nazývá Mnola nebo Kandidát Mycoplasma girerdii . Brotman a kol. zjistil, že TELEVIZE byla spojena s vaginální mikroflóry se skládá z nízké proporce laktobacily a vysoké proporce Mycoplasma, Parvimonas, Sneathia, a další anaeroby .

Ve studii HIV-pozitivních žen, prevalence TV byla vyšší u žen, kteří měli změněný vaginální flóry a že většina (61.0 %) HIV+/TV+ ženy také měl BV . Tato vysoká míra BV, která doprovází TV infekci u žen HIV+, má důsledky pro rozhodnutí o léčbě, protože pro BV se doporučuje vícedávková MTZ. Martin a kol. bylo zjištěno, že prevalence TV byla nejvyšší u žen se středním skóre Nugent potvrzujícím pozorování Hillier et al. a Gatského . Tepelná mapa analýzu pyrosequencing data ukázala, že vaginální flóra 18/30 TV+ ženy měli podobnou unikátní mikroflóry vyznačuje vysokou hojnost Mycoplasma spp nebo Ureaplasma spp. a relativně nízké množství Lactobaccilus spp. a Gardnerella spp , což naznačuje, že TV přímo ovlivňuje mikrobiální prostředí a potvrzuje potenciální význam interakce mezi TV a vaginální mikroflóry.