Nekrotizující fasciitida, myositida, svalové abscesy

Synonyma,

Pro fasciitis a myositidy: gangréna; plyn gangréna; fournierova gangréna

Pro svalový absces: pyomyositis

Popis problému

Co každý lékař potřebuje vědět,

Nekrotizující fasciitis a myositidy

• klíčovým prvkem fasciitis a myositidy, a, v menší míře, svalový absces, je bolest – bolest z podílu na traumatickou událost nebo zdálo se, že vznikají spontánně.

• fasciitida a myositida jsou závažné nekrotizující infekce, které mohou způsobit ztrátu končetin nebo života. Tyto dvě entity se často vyskytují současně a může být obtížné je rozlišit, s výjimkou chirurgického zákroku nebo MRI.

• predispoziční faktory: diabetes, alkoholická cirhóza, imunosuprese, užívání infekčních léků, onemocnění periferních cév.

• svalový absces je obvykle méně závažný stav než myositida nebo fasciitida. Může být obtížné klinicky diagnostikovat; diagnostiku obvykle mohou provést zobrazovací modality, jako je ultrazvuk, CT nebo MRI.

• Všechny tyto podmínky mohou být zaměněny za celulitidou s otoky, zarudnutí, teplo a něhu nadložních kůže, ale oni jsou odlišeny od jednoduchých celulitida přítomností silné bolesti a často horečka, zvýšená WBC a jiné známky závažné infekce. Kromě toho se léze často objevují v místech (kmen nebo proximální končetiny), které by byly neobvyklé pro běžnou celulitidu. V některých případech, zejména zpočátku, překrývající se kůže se může zdát normální, ale téměř vždy existuje silná bolest.

• Jak postupuje hlubší proces, může se překrývající kůže změnit z růžové, oteklé, bolestivé a jemné na fialovou, bulózní a nekrotickou, na anestetikum. Anestézie občas předchází důkazu nekrózy kůže.

• tyto infekce, zejména fasciitida a myositida, představují chirurgickou pohotovost.

Svalový Absces

• Svalové abscesy jsou obvykle méně agresivní, než nekrotizující fasciitis a myositidy, ale jako subjekty, způsobit bolest.

• při absenci traumatu jsou nejčastějšími rizikovými faktory HIV a diabetes mellitus.

• nejčastější příčinou je s. aureus (často MRSA).

• může dojít k překrývající se celulitidě: pokud ano, klíčem k hlubší infekci je často intenzivní bolest a pomalá reakce „celulitidy“.“

• Pokud se překrývající kůže jeví jako normální, bude klíčem nevysvětlitelná bolest a možná otok měkkých tkání.

• zobrazování může pomoci odlišit svalový absces od myositidy nebo fasciitidy.

Klinické vlastnosti

Nekrotizující fasciitis a myositidy mohou nastat:

• kolem míst poranění nebo hluboké dekubity (zejména v perineální oblasti).

• po operaci, zejména intraabdominální nebo gynekologické operaci.

• hematogenním šířením, často z okultního zdroje.

Infekce po traumatu nebo šíří z hlubokých dekubitů jsou obvykle způsobeny směsi druhů, které působí synergicky, vzhledem k tomu, že infekce po intraabdominální chirurgie nebo hematogenní šíření z okultního zdroje obvykle zahrnují jeden druh (především Streptococcus pyogenes nebo druhů klostridií).

infekce kolem míst traumatu nebo hlubokých vředů dekubitů

trauma je obecně zřejmé a závažné, ale občas je menší (např. oděr). Poškozené tkáně umožňují vstup kůži nebo životní prostředí organismů, jako jsou Staphylococcus aureus, streptokoky, gramnegativní bacily nebo anaeroby. Často je přítomen více než jeden druh. Traumatická nekrotizující fasciitida nebo myositida se mohou objevit na jakémkoli místě v těle, ale nejčastěji se objevují na končetině nebo kufru.

fournierova gangréna je neobvyklá nekrotizující infekce perineální oblasti, obvykle zahrnující penis a šourek. Infekce se může rozšířit podél fasciálních rovin od perinea po horní stehna a dolní břišní stěnu. Z traumatické uretrální katetrizace) nebo rozšířením z hlubokého dekubitového vředu. Příčinnými činidly jsou často směsi druhů, jak je uvedeno výše. Anaeroby jsou prominentní v fournierova gangréna a mohou produkovat plyn a zápach. Infekce se vyskytuje hlavně u mužů, ale byla také hlášena v perineu žen a dětí.

intraabdominální Infekce po operaci,

Tyto infekce se obvykle objeví během několika hodin po operaci, pokroku, rychle se s bolestí a známky sepse, a často produkují bakteriémie. Obvykle jsou způsobeny jediným druhem, zejména Streptococcus pyogenes nebo clostridia, ale mohou být způsobeny směsmi druhů. Podobné infekce mohou vzniknout po porodnických nebo gynekologických postupech. Tkáně, které byly původně zapojeny, jsou tkáně kolem místa operace.

Infekce hematogenní šíření z okultního zdroje.

Hematogenní infekce obvykle zahrnují jeden druh, a to, Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum, nebo perfringens, nebo jen zřídka, Staphylococcus aureus (esp. MRSA). Někdy se jim říká „vzdálená myonekróza“, protože myositida nebo fasciitida jsou vzdálené od vstupního portálu.

U pacientů s fasciitis nebo myositidy vzhledem k klostridií, střevní léze, jako je například zhoubný nádor je často přítomen; jakmile akutní infekce má vyřešen, hledání tlustého zdroj je oprávněná. U pacientů se streptokokovou infekcí mohou existovat důkazy o menším traumatu kůže nebo faryngitidě, ale zdroj často zůstává neznámý.

zdroj myositidy nebo fasciitidy s. aureus může pocházet z kůže nebo může být okultní. Překrývající se kůže se může zpočátku zdát všední. Infekce se mohou vyskytovat na končetinách nebo trupu.

Key management body

• silná bolest v měkkých tkáních, zda je nebo není zřejmé, „celulitida,“ by měl navrhnout, nekrotizující fasciitis, nebo myositidy, nebo svalový absces. Čas je podstatou diagnostiky a léčby těchto infekcí.

• i když je v anamnéze trauma, podezření na fasciitidu, myositidu nebo svalový absces, pokud se bolest v průběhu času zvyšuje.

• Získat okamžité chirurgické konzultaci, pokud existuje důvodné podezření z fasciitis nebo myozitida; tyto infekce může rychle postupovat.

• naléhavost chirurgické konzultace je menší u svalového abscesu (pacienti jsou méně nemocní) a může poskytnout čas na provedení zobrazovacích studií pro diagnostiku.

• posoudit expozice a možné portály vstupu pro stopy pravděpodobných organismů (viz výše).

• Pokud není patrný portál vstupu, podezření na infekci klostridií (pravděpodobně ze zdroje tlustého střeva) nebo Streptococcus pyogenes nebo s. aureus.

• Pokud existují důkazy o tvorbě plynu v měkkých tkáních (na zobrazovací nebo proto, crepitus), podezření na infekci tím, klostridií, jiné anaerobní bakterie nebo gram-negativní střevní bacily.

krizové Řízení

Stabilizaci pacienta

• Pokud úroveň podezření na nekrotizující fasciitis nebo myositidy je vysoká (např. silné bolesti, poruchy vitálních funkcí, zvýšená WBC), požadovat okamžité chirurgické konzultace pro debridement.

• Pokud je stav pacienta relativně stabilní, zvažte zobrazovací studie k rozlišení svalového abscesu od nebezpečnější nekrotizující fasciitidy nebo myositidy.

• získejte krevní kultury.

• získávejte gramové skvrny a kultury materiálu z otevřených kožních lézí a z operačních vzorků.

• podávejte antibiotika (viz specifická léčba níže) v závislosti na podezření na infekční agens.

• MRI nebo (méně vhodné) CT vyšetření může pomoci v diagnostice myositidy nebo fasciitis, ale chirurgická konzultace by neměla být odloženo, s cílem získat pro zpracování studie, pokud úroveň podezření, že pro tyto subjekty je vysoká.

• pečlivě sledujte syndrom kompartmentu.“

• užitečnost hyperbarické léčby kyslíkem jako doplněk k chirurgickému debridementu a antibiotikům je kontroverzní(viz odkazy níže).

Diagnostika

Diagnostická kritéria a testy

nekrotizující fasciitis nebo myositidy diagnóza je podezření na klinických důvodů (silné bolesti, otok měkkých tkání, poruchy vitálních funkcí, zvýšená WBC). To může být podpořeno nálezy na MRI nebo CT nebo na chirurgii. Diagnóza je potvrzena při operaci.

svalový absces diagnóza je podezření na klinických důvodů (zjištění podobná těm, myositidy nebo fasciitis, ale méně závažné a žádné nebo mírné poruch vitálních funkcí, WBC). To je podporováno nálezy na zobrazování, jako je ultrazvuk. Diagnóza je potvrzena, když je absces vypuštěn.

další možné diagnózy

nekrotizující fasciitida, myositida nebo svalový absces mohou být zaměněny za jednoduchou celulitidu. Rozlišovací znaky jsou:

• střední nebo silná bolest; nebo zvyšující se bolest.

• umístění lézí, které jsou často na proximálních končetinách nebo kmeni (na rozdíl od distálních lézí jednoduché celulitidy).

• významné abnormality vitálních funkcí nebo WBC.

Všechny tyto nálezy jsou neobvyklé v jednoduché celulitida, která se obvykle objevuje v distální končetiny s trochu bolesti a malá porucha vitálních funkcí. Zdá se, že zjevná celulitida překrývající tyto závažnější léze bude špatně reagovat na antibiotika, dokud nebudou základní léze řešeny chirurgicky.

konfirmační testy

viz klíčové řídící body a nouzové řízení výše.

Specifická Léčba

Nekrotizující fasciitis a myositidy

Všeobecné principy,

• klíčem k léčbě je chirurgický debridement odstranit mrtvé a umírající tkáně a zmírnit tlak uvnitř svalů a fascií prostory.

• zvažte přidání klindamycinu k potlačení produkce toxinu, pokud existuje:

  Důkazy, že infekce způsobené Streptococcus pyogenes nebo Clostridium septicum nebo perfringens nebo

  Důkazy o syndrom toxického šoku (difuzní vyrážka, refrakterní hypotenze) v důsledku Streptococcus pyogenes nebo S. aureus.

• zvažte léčbu IVIG pro syndrom streptokokového toxického šoku.

Pro počáteční empirické antibiotické léčby nekrotizující fasciitis a myositidy

• Po traumatu nebo po hluboké dekubity (např. pro fournierova gangréna), na adresu S. aureus, střevní gram-negativní bacily a anaeroby:

  Vankomycin PLUS širokospektrální beta-laktamová (ampicilin-sulbaktam nebo piperacilin-tazobaktam nebo meropenem), všechny IV

  Zvažte přidání klindamycin IV potlačit syntézu toxinu bakterií Streptococcus pyogenes nebo klostridií

  Hyperbarická kyslíková léčba jako doplněk k chirurgické a léčba antibiotiky je nejisté hodnoty (viz odkazy níže).

  Zvážit intravenózní imunoglobulin, pokud existují důkazy o streptococcal syndrom toxického šoku.

  Spravovat tetanový toxoid booster

• Následující intraabdominální nebo porodnické/gynekologické ordinace, adresa, Streptococcus pyogenes nebo clostridia:

  Široké spektrum beta-laktamová (ampicilin-sulbaktam nebo piperacilin-tazobaktam nebo meropenem) IV.

  Přidat klindamycin IV potlačit syntézu toxinu.

• Pokud je podezření, hematogenní šíření z okultního zdroje (na adresu Streptococcus pyogenes nebo klostridií nebo S. aureus):

  Široké spektrum beta-laktamová (ampicilin-sulbaktam nebo piperacilin-tazobaktam nebo meropenem) IV plus vankomycin.

  přidejte klindamycin IV k potlačení syntézy toxinu.

  zvažte IVIG, pokud existují důkazy o syndromu streptokokového toxického šoku.

antibiotická léčba může být rafinována, jakmile byly získány gramové skvrny (z lézí) a kultury (lézí a krve).

svalový absces

klíčovou modalitou je otevřená nebo perkutánní drenáž abscesu.

Pro počáteční empirické antibiotické léčby svalové absces, řešit primárně S. aureus:

• Vankomycinu IV.

• Může přidat beta-laktamová (např. ceftriaxon) nebo chinolony (např. ciprofloxacin) pro možné gram-negativy až do výsledků gram-barvení a kultivace.

refrakterní případy

pokud výsledky kultury a citlivosti naznačují, že volba antibiotika je vhodná, obvyklou příčinou refrakterního onemocnění je nedostatečný chirurgický debridement. Zejména v případech myositidy a fasciitidy je obvykle nutné opakované chirurgické debridement.

monitorování, sledování a dispozice onemocnění

očekávaná odpověď na léčbu

nekrotizující fasciitida a myositida mají vysokou úmrtnost. Streptokoková fasciitida je často doprovázena syndromem toxického šoku s velmi vysokou úmrtností. Infekce mohou vyvolat kompartmentový syndrom.

rozsáhlé amputace a debridement tkáně jsou často nezbytné a plastická chirurgie může být nutná k opravě vad.

prognóza nekrotizující fasciitidy a myositidy se velmi liší podle rozsahu a místa postižených tkání a věku pacienta a základního zdravotního stavu. Délka léčby je obtížné určit: často jsou nutné týdny antibiotické léčby a opakované debridementy.

svalový absces je obvykle méně invazivní infekce a za předpokladu dostatečné drenáže je prognóza obvykle dobrá s minimálními dlouhodobými následky.

sledování

u myositidy a fasciitidy je nutné rutinní pooperační sledování a obvykle jsou zapotřebí plastické chirurgie a rehabilitační služby. Pokud je“ vzdálená myonekróza “ způsobena klostridií, doporučuje se vyhodnocení léze tlustého střeva, zejména malignity.

u svalového abscesu není po vyřešení léze potřeba žádné zvláštní sledování. V závislosti na okolnostech může být vhodné testovat možnost předisponování diabetes mellitus nebo infekce HIV.

patofyziologie

ty jsou popsány v části“ popis problému “ výše.

„kompartmentový syndrom“ vzniká, když zánět svalu v uzavřeném fasciální prostor vede ke zvýšení tlaku v prostoru. Zvýšení tlaku blokuje žilní návrat, což dále zvyšuje tlak v oddělení. Když tlak stoupá do bodu, kdy je narušena arteriální cirkulace, dochází ke smrti svalů a fascie.

epidemiologie

viz „popis problému“ výše.

prognóza

viz bod 5: sledování, sledování a dispozice onemocnění

zvláštní úvahy pro ošetřovatelky a příbuzné zdravotníky.

na

popis problému (klinická prezentace)

Bisno, AL, Stevens, dl. „Streptokokové infekce kůže a měkkých tkání“. New Engl J Med. svazek. 334. 1996. s. 240-5. (Vynikající popis závažných invazivních infekcí Streptococcus pyogenes. Článek také hodnotí „kompartment syndromy“ a použití IVIG.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. „Infectious Diseases Society of America. Praktické pokyny pro diagnostiku a léčbu infekcí kůže a měkkých tkání“. Klinická Infekce Dis. svazek. 41. 2005. s. 1373-406.. (Komplexní přehled diagnostiky a léčby infekcí kůže a měkkých tkání, včetně Fournierovy gangrény.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. „závažné streptokokové infekce skupiny a spojené se syndromem podobným toxickému šoku“. New Engl J Med. svazek. 321. 1989. s. 1-7. (Tento orientační článek popisuje relativně novou entitu, spojení nekrotizující fasciitidy a myositidy se syndromem streptokokového toxického šoku. Autoři připisují výskyt těchto agresivní infekcí, více virulentní kmeny streptokoky, které produkují pyrogenní toxin A, toxin spály.)

Green, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. „Nekrotizující fasciitida“. Hruď. svazek. 110. 1996. s. 219-29. (Recenze nekrotizující fasciitidy včetně Fournierovy gangrény a zahrnuje diskusi o možné užitečnosti hyperbarické léčby kyslíkem.)

Casali, RE, Tucker, WE, Petrino, RA. „Pooperační nekrotizující fasciitida břišní stěny“. Am J Surg.vol. 140. 1980. s. 787-90. (Vynikající přehled postchirurgických infekcí břišní stěny a pánve.)

Eke, N .“fournierova gangréna. Přehled 1726 případů“. Br J Surg.vol. 87. 2000. s. 718-28. (Autor upozorňuje na to, že tam je nějaká diskuse nad definicí syndromu a že to může nastat u hráze žen a dětí, i když většině případů jsou hlášeny u mužů. Celková úmrtnost v této velké sérii byla 16%. Využití hyperbarického kyslíku a radikální excize zůstává kontroverzní.)

diagnóza

Anaya, DA, Dellinger, EP. „Nekrotizující infekce měkkých tkání: diagnostika a léčba“. Klinická Infekce Dis. svazek. 44. 2007. s. 705-10. (Hodnotí diagnostiku a léčbu nekrotizujících infekcí měkkých tkání. Užitečnost hyperbarického kyslíku a IVIG zůstává kontroverzní.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. „Prediktory úmrtnosti a ztráty končetin u nekrotizujících infekcí měkkých tkání“. Arch Surg. vol. 140. 2005. s. 151-57. (Hodnotí výsledky u 166 pacientů. Celková úmrtnost byla 17%. Nezávislé prediktory úmrtí zahrnovaly počet bílých krvinek vyšší než 30 000 / ml3 a koncentraci kreatininu v séru vyšší než 2 mg / dl. Šok v době přijetí byl nezávislým prediktorem ztráty končetiny a klostridiální infekce byla nezávislým prediktorem ztráty končetiny i úmrtnosti.)

Stamenković, I, Lew, PD. „Včasné rozpoznání potenciálně fatální nekrotizující fasciitidy: použití biopsie zmrazeného řezu“. New Engl J Med. svazek. 310. 1984. s. 1689-93. (Včasná diagnóza biopsií zmrazeného řezu vedla k dřívější diagnóze a nižší úmrtnosti.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, s. „diferenciace nekrotizující fasciitidy a celulitidy pomocí MR imagingu“. AJR Am J Roentgenol. svazek. 170. 1998. s. 615-20. (MR imaging je vysoce senzitivní technika pro detekci hluboké fasciální zapojení a je užitečné pro vyloučení fasciitis; nicméně, falešné poplachy mohou nastat.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. „Muskuloskeletální infekce: role CT v pohotovostním oddělení“. Radiografie. svazek. 27. 2007. s. 1723-36. (CT vyšetření jsou užitečné pro detekci hlubokých komplikací celulitidy a vymezení anatomie a rozsahu infekce. CT může identifikovat případy vyžadující nouzové chirurgické odstranění nekrotizující fasciitidy a drenáž hlubokých abscesů.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. „Fournierova gangréna: role zobrazování“. Radiografie. svazek. 28. 2008. s. 519-28. (CT vyšetření může vést k včasné diagnostice Fournierovy gangrény a může detekovat retroperitoneální infekci. Subkutánní emfyzém je „charakteristickým znakem“ infekce, ale není vždy přítomen.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. „Akutní rhabdomyolýza spojená s intoxikací kokainem“. New Engl J Med. svazek. 319. 1988. s. 673-77. (Popisuje 39 pacientů pozorovaných po dobu 8 let s rabdomyolýzou po užívání kokainu. Jedna třetina pacientů měla selhání ledvin, někteří měli těžkou jaterní dysfunkci a někteří měli DIC.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. „Faktory ovlivňující úmrtnost nekrotizující fasciitidy zahrnující horní končetiny“. Surg Dnes. svazek. 38. 2008. s. 1108-13. (Přehled prognostických faktorů ve výsledku nekrotizující fasciitidy. Všech 14 pacientů v této sérii mělo bolest a otok končetiny, ale pouze polovina měla horečku.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. „Lepší výsledky ze standardizovaného přístupu při léčbě pacientů s nekrotizující fasciitidou“. Ann Surg.vol. 206. 1987. s. 661-5. (Kritické období pro chirurgické intervenci bylo méně než 12 hodin nebo více než 48 hodin po přijetí, druhý pravděpodobně odráží méně závažné infekce. Všechna úmrtí a amputace mezi těmito 33 pacienty byly ve skupině operované v období 12-48 hodin po přijetí. Tato studie dále zdůrazňuje význam včasné intervence.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, e. „hyperbarický kyslík pro léčbu ran: systematický přehled literatury“. Arch Surg. vol. 138. 2003. s. 272-9. (Tento systematický přehled našel čtyři retrospektivní srovnávací studie a 13 případových sérií HBO pro léčbu plynové gangrény. Vzhledem k nedostatku spolehlivých srovnávacích skupin autoři dospěli k závěru, že je obtížné určit hodnotu HBO. Pro nekrotizující infekce autoři našli šest nerandomizovaných studií a 3 série případů; dospěli k závěru, že výsledky byly neprůkazné, pokud jde o hodnotu HBO.)