For tre timer siden begyndte denne 69-årige mand at opleve substernale brystsmerter, kvalme og opkastning. Han var stoppet til frokost efter at have tilbragt morgenen med at rive blade; hans brystsmerter begyndte, mens han var ved gennemkørselsvinduet på en lokal fastfood-restaurant. Da han kom hjem, han var kvalm og havde en episode af emesis. Smerten beskrives som en “kedelig, tung smerte” med stråling til venstre nakke og arm. Patienten siger, at han er diaphoretisk, men tilskriver det det arbejde, der er forbundet med hans yardarbejde. Han minder om, at hans første hjerteanfald startede på en lignende måde og frygter, at han har et andet. Efter emesis stoppede hans kvalme, og han hvilede i sin hvilestol i håb om, at hans symptomer ville løse sig. Desværre forværredes brystsmerter, og han kørte sig til klinikken i stedet for at ringe til 911. (Han ønskede ikke at gå til ED eller blive faktureret for ambulanceturen.) Gennemgang af hans medicinske historie afslører koronararteriesygdom, hvilket fremgår af en ringere MI i 2008. Dette blev behandlet med koronararterie bypass-operation med omvendte saphenøs venetransplantater placeret til den første og anden stumpe marginale grene af den cirkumfleks koronararterie, omvendt saphenøs venetransplantat til den bageste nedadgående arterie og et internt brystarterietransplantat placeret til den proksimale venstre forreste nedadgående arterie. Hans historie er også bemærkelsesværdig for hyperlipidæmi, hypertension og fedme. Han er en pensioneret postarbejder, der har boet alene, siden hans kone døde for tre år siden. Han drikker en seks-pak øl dagligt og fortsætter med at ryge en til to pakker cigaretter om dagen, afhængigt af hans aktiviteter. Hans familiehistorie inkluderer koronararteriesygdom, hypertension, diabetes og slagtilfælde. Hans nuværende medicin inkluderer aspirin, atorvastatin, clopidogrel, furosemid, isosorbiddinitrat, metoprolol, nikotinplaster, kaliumchloridog valsartan. Han er intolerant over for ACE-hæmmere på grund af den resulterende kroniske, tørre hoste. Gennemgangen af systemer afslører, at han har haft hovedpine i løbet af den sidste uge, og at han for nylig er kommet sig efter flu. Han har ikke haft nogen ændringer i tarm-eller blærefunktion, åndenød eller nylig vægttab eller gevinst. Vitale tegn omfatter et blodtryk på 168/100 mm Hg; puls, 110 slag/min; respirationsfrekvens, 18 vejrtrækninger/min-1; O2 mætning, 98% på rumluft; og temperatur, 37,2 liter C. hans vægt er 108 kg, og hans højde er 170 cm. Fysiske fund viser, at lungerne er klare for auskultation; hans rytme er regelmæssig uden mumling, gnider eller galopper; og punktet med maksimal impuls er ikke forskudt. Halsvenerne er flade, og der er ikke noget perifert ødem. Et godt helet median sternotomi-ar er tydeligt, ligesom bilaterale saphenøs venehøstarr i nedre ekstremitet. Maven er blød og nontender, og perifere impulser er stærke og lige bilateralt. Der er ingen neurologiske abnormiteter noteret. Laboratorieprøver og et EKG opnås. Følgende fund er noteret på EKG: en ventrikulær hastighed på 108 slag / min; PR-interval, 140 ms; KRS-varighed, 116 ms; KT / KTC-interval, 372/498 ms; P-akse, 70 lot; r-akse, 75 lot; og T-aksen, 167. Hvad er din fortolkning af dette EKG?