Epidemiologi

risikoen for SBO er højest efter kolorektal, onkologisk gynækologisk eller pædiatrisk kirurgi . En ud af ti patienter udvikler mindst en episode af SBO inden for 3 år efter kolektomi . Reoperationer for ASBO forekommer hos mellem 4,2 og 12,6% af patienterne efter pædiatriske kirurgiske patienter og 3,2% af kolorektale patienter . Gentagelse af ASBO er også hyppig; 12% af ikke-operativt behandlede patienter genoptages inden for 1 år og stiger til 20% efter 5 år. Risikoen for gentagelse er lidt lavere efter operativ behandling: 8% efter 1 år og 16% efter 5 år .

klassificering af adhæsioner

den hyppigst anvendte klassificering af adhæsioner i generel kirurgi er vedhæftningsscore ifølge H. (Tabel 3) . Scoren er baseret på vedholdenhed og nogle morfologiske aspekter af adhæsionerne. Fordelene ved denne score er, at den er nem at bruge, og klassifikationer er selvforklarende for de fleste kirurger og gynækologer. Den største ulempe ved scoren er, at den ikke måler omfanget af adhæsioner, og at vedhæftningens fasthed kan variere mellem forskellige dele af maven. Det mest anvendte klassificeringssystem i gynækologisk kirurgi er American Fertility Society (AFS) score . Scoren er designet til klassificering af adhæsioner i det lille bækken. Adhæsioner er scoret for omfang og sværhedsgrad på fire steder: højre æggestok, højre rør, venstre æggestok og venstre rør. Scorerne for højre og venstre side summeres, og den endelige AFS-score er scoren for siden med den laveste summerede score, mens scoren for den anden side kasseres. Således kan en patient med en AFS-score på 0 stadig have adhæsioner. Yderligere kritik for denne score inkluderer en relativt lav Reproducerbarhed mellem observatører . En modificeret AFS har derfor vundet popularitet i nyere undersøgelser .

en nyligt introduceret score af ASBO-arbejdsgruppen er peritoneal adhæsionsindeks (PAI), som måler fasthed på en 1-3 skala på 10 foruddefinerede steder for at integrere fasthed og omfang af adhæsioner i en enkelt score (Fig. 1) . Denne score er den eneste score, der er valideret til at være prognostisk for rekonvalescens efter operation for ASBO og risikoen for skader under adhesiolyse . En begrænsning for alle disse vedhæftningsscore er, at de kun gælder for operative tilfælde, fordi de kræver operativ vurdering. Desuden er ingen af dem endnu blevet valideret for at korrelere med den langsigtede risiko for (gentagelse af) vedhæftningsrelaterede komplikationer.

Peritoneal adhæsionsindeks. Gengivet med tilladelse fra

en anden type klassificering inden for ASBO er risikostratificering, der forudsiger behovet for operation. Han rapporterede om tre radiologiske og kliniske tegn, der korrelerer med behovet for kirurgisk efterforskning: mesenterisk ødem, fravær af tyndtarms afføring og obstipation. Scoren blev valideret i 100 tilfælde af ASBO og forudsagde risikoen med et konkordansindeks på 0,77 . En mere nøjagtig model blev rapporteret af Baghdadi et al. Denne score omfatter radiologiske fund, sepsis kriterier og comorbiditetsindeks. Selvom scoren er noget kompleks at vurdere, korrelerer den med et område under kurven på 0,80 i en valideringsundersøgelse af 351 tilfælde .

forebyggelse

kirurgisk teknik

hovedprincipperne for forebyggelse af vedhæftning og relaterede komplikationer minimerer kirurgisk traume og brugen af adjuvanser for at reducere adhæsionsdannelse. Laparoskopi menes ofte at reducere adhæsionsdannelse og risikoen for ASBO. I en systematisk gennemgang af kohortestudier var forekomsten af reoperation for ASBO 1,4 (95% CI 1,0–1,8%) efter laparoskopisk og 3,8% (95% CI 3,1–4,4%) efter åben operation. Der var imidlertid forskelle i både type og indikationer for operation . I en nylig metaanalyse af SBO efter kolorektale operationer var forekomsten af asbo efter laparoskopisk kirurgi noget lavere end efter åbne kolorektale procedurer (eller 0, 62, 95% CI 0, 54 til 0, 72). Imidlertid blev der ikke fundet nogen signifikant forskel i de tre randomiserede forsøg inkluderet i denne gennemgang (eller 0, 50, 95% CI 0, 20 til 1, 2) . Sammenfattende er der nogle tegn på, at forekomsten af asbo er lavere efter laparoskopi. Effekten virker imidlertid beskeden, når den korrigeres for type og indikation af operation. Udførelse af (kolorektal) kirurgi ved laparoskopi er således ikke en komplet løsning til forebyggelse af klæbemiddel SBO.

mange andre aspekter af kirurgisk teknik har været forbundet med adhæsionsdannelse, selvom der er ringe eller ingen epidemiologiske data vedrørende deres indvirkning på forekomsten af asbo. Ikke desto mindre er en række vigtige risikofaktorer for forværret adhæsionsdannelse værd at overveje. En af de vigtigste risikofaktorer er fremmedlegemsreaktionen, for eksempel set med stivelsespulverhandsker og masker, der bruges til genopbygning af bugvæggen . Valget af energi enhed kan også påvirke adhæsionsdannelse. Peritoneal skade er lavere i bipolar elektrokauteri og ultralydsenheder sammenlignet med monopolar elektrokauteri . Dyredata antyder, at både systemisk og intraperitoneal anvendelse af antibiotika og især metronidasol kan reducere adhæsionsdannelse under septiske tilstande .

Adhæsionsbarrierer

Adhæsionsbarrierer er adjuvanser til peritoneal administration, der effektivt kan reducere adhæsionsdannelse. Adhæsionsbarrierer fremstilles i flere former: faste membraner, geler og væsker. Konceptet bag barrierer er, at de ikke aktivt forstyrrer betændelse og sårheling. Snarere fungerer de som en afstandsstykke, der adskiller skadede overflader af peritoneum, så disse overflader kan heles uden at danne fibrinøse vedhæftninger, som til sidst fører til vedhæftninger. For at udføre denne opgave bør sådanne barrierer ideelt set være inerte over for det menneskelige immunsystem og være langsomt nedbrydelige.der er moderat bevis for, at en adhæsionsbarriere med hyaluronat kan reducere forekomsten af reoperationer for ASBO i kolorektal kirurgi. I tre forsøg, der involverede 1132 patienter, der gennemgik kolorektal kirurgi, reducerede hyaluron carbofylcellulose forekomsten af reoperationer til klæbende tarmobstruktion (RR 0,49, 95% CI 0,28–0,88) . Brugen af sådanne barrierer synes omkostningseffektiv i åben kolorektal kirurgi . En oversigt over almindelige anvendte vedhæftningsbarrierer og deres effektivitet findes i tabel 4.

sekundær forebyggelse

Adhæsionsbarrierer kan også være nyttige til at forhindre gentagelse efter kirurgisk behandling af asbo. Et randomiseret forsøg med en vedhæftningsbarriere omfattede patienter, der gennemgik operation for ASBO . I dette forsøg blev patienter randomiseret til en flydende 4% icodekstrin adhæsionsbarriere eller standardoperativ behandling uden en vedhæftningsbarriere. ASBO-recidivraten var 2,19% (2/91) i icodekstrin-grupperne mod 11,11% (10/90) i kontrolgruppen efter en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 41,4 måneder (p < 0,05). I dette forsøg blev barrieren anvendt hos patienter behandlet for ASBO ved laparotomi. Imidlertid kan icodekstrin 4% vedhæftningsbarrieren også administreres ved laparoskopisk kirurgi. Andre forsøg med icodekstrin som en adhæsionsbarriere indikerede, at det faktisk måske ikke er den mest potente barriere for at forhindre adhæsionsreformation, hvilket typisk er mere udfordrende end forebyggelse af de novo adhæsioner . At favorisere brugen af icodekstrin er dens lave omkostninger og gode sikkerhedsrekord . Fra resultaterne af andre forsøg foreslår vi, at en hyaluronat carboksymethylcellulose kan være mere effektiv, men denne barriere er mindre praktisk i laparoskopisk kirurgi .

tilgang til patienten med asbo

en algoritme til den diagnostiske og terapeutiske tilgang til patienten med asbo er præsenteret i Fig. 2. Den første diagnose af ASBO er af største betydning. Manglende diagnosticering eller forsinket diagnose repræsenterer 70% af fejlbehandling i asbo .

algoritme til diagnose og behandling af ASBO

de primære mål i den indledende evaluering af patienter, hvor der er mistanke om klæbende tarmobstruktion, er:

• differentiering mellem klæbende tarmobstruktion og andre årsager til tarmobstruktion

• vurdering af behovet for akut kirurgisk efterforskning

• identifikation og forebyggelse af komplikationer fra tarmobstruktion

Historieoptagelse og fysisk undersøgelse

Historieoptagelse af en patient, der mistænkes for ASBO, inkluderer vurdering af potentielle årsager til tarmobstruktion (tidligere operationer, strålebehandling) og ernæringsstatus. Tegn på dehydrering bør også vurderes. Traditionelt diagnosticeres ASBO klinisk hos en patient med intermitterende colicky mavesmerter, udspiling og kvalme (med eller uden opkast), med eller uden fravær af afføring. Selvom diagnose af tarmobstruktion er ret sikker hos en patient, hvor alle disse symptomer er til stede, er der nogle specifikke faldgruber, der kan resultere i forsinket eller fejlagtig diagnose af tarmobstruktion ved første præsentation. Hos patienter med ufuldstændig obstruktion kan vandig diarre være til stede. Tilstedeværelsen af vandig diarre kan forårsage, at en episode af asbo forveksles med gastro-enteritis. Afføring kan også være til stede hos patienter med en relativt høj obstruktion, der indlægges tidligt efter symptomdebut. Desuden kan ikke alle disse symptomer være til stede, især hos ældre, hvor smerter ofte er mindre fremtrædende .

under fysisk undersøgelse skal tegn på peritonitis, der kan afsløre kvælning eller iskæmi, evalueres. Differentielle diagnostiske overvejelser, der kan vurderes under fysisk undersøgelse, inkluderer tilstedeværelsen af enhver mavevæg eller lyskebrok. Evalueringen af ASBO ved historieoptagelse og fysisk undersøgelse har en lav følsomhed til påvisning af tarmstrangulering og iskæmi. Følsomhed ved fysisk undersøgelse til påvisning af kvælning er kun 48%, selv i erfarne hænder .

laboratorietest

minimum af laboratorietest inkluderer blodtælling, lactat, elektrolytter, CRP og BUN / kreatinin. Laboratorieværdier, der kan indikere peritonitis, er en CRP > 75 og antal hvide blodlegemer > 10.000 / mm3, selvom følsomheden og specificiteten af disse test er relativt lav . Elektrolytter forstyrres ofte hos patienter med tarmobstruktion; især findes der ofte lave værdier af kalium og skal korrigeres. BUN / kreatinin skal vurderes, da patienter med ASBO ofte er dehydreret, hvilket kan resultere i akut nyreskade.

billeddannelsesundersøgelser

almindelige røntgenstråler

værdien af almindelige røntgenstråler, der supplerer fysisk undersøgelse, er begrænset. Ved obstruktion af høj kvalitet er en triade med flere luftvæskeniveauer, udspilning af små tarmsløjfer og fravær af gas i tyktarmen patognomonisk for tarmobstruktion, men den samlede følsomhed og specificitet af almindelige røntgenstråler er lav (følsomhed ca .70%). Et stort volumen pneumoperitoneum sekundært til tarmperforering i asbo kan også påvises på almindelige røntgenstråler, fortrinsvis ved en oprejst røntgenstråle. Almindelige røntgenstråler registrerer dog ikke de mere tidlige tegn på peritonitis eller kvælning . Desuden giver en almindelig abdominal røntgen ikke anatomisk information, der hjælper med at skelne mellem de forskellige årsager til tarmobstruktion.

vandopløselige kontrastundersøgelser

flere systematiske gennemgange og metaanalyser har fastslået nytten af vandopløselige kontrastmidler i den diagnostiske oparbejdning af asbo . Hvis kontrasten ikke har nået tyktarmen på en abdominal røntgen taget 24 timer efter administration af kontrasten, er dette meget tegn på svigt i ikke-operativ behandling. Flere undersøgelser har vist, at brugen af vandopløselige kontrastmidler nøjagtigt forudsiger behovet for operation og reducerer hospitalsophold . Nogle forfattere antyder også, at vandopløselige kontrastundersøgelser reducerer behovet for kirurgi, hvilket tilskrives en aktiv terapeutisk rolle af kontrasten .

CT-scanninger

nuværende spiralformede CT-scanninger har ikke kun gode testegenskaber til diagnosticering af tarmobstruktion, men har også cirka 90% nøjagtighed ved forudsigelse af kvælning og behovet for akut operation . Diagnostisk værdi af CT-scanning kan forbedres ved brug af vandopløselig kontrakt. Som med vandopløselige kontrastundersøgelser kan fremskridt i kontrasten evalueres ved røntgen ved 24 timer efter CT-scanning.

selvom vedhæftninger ikke er direkte synlige, selv ved CT-scanning, kan en CT-scanning skelne nøjagtigt mellem forskellige årsager til tarmobstruktion ved at udelukke andre årsager. Arbejdsgruppen betragter derfor CT-scanning som den foretrukne billeddannelsesteknik, hvis der er tvivl om diagnosen ASBO, og at vurdere behovet for akut operation.

en CT-scanning skal hjælpe med at skelne mellem en fuldstændig obstruktion af tarmen og hjælpe med at lette beslutningen om et forsøg med ikke-operativ ledelse versus en beslutning om at gå videre til operation. Det kan også hjælpe med at definere placeringen af obstruktionen (f.eks. højt i jejunum eller dybt i bækkenet). Tegn på en lukket sløjfe, tarm-iskæmi og fri væske er tegn, der antyder behovet for operation uden forsinkelse. Derudover kan radiologiske og kliniske scoringer bruges til at forudsige behovet for operation som beskrevet ovenfor .

ultralyd og MR

selvom arbejdsgruppen betragtede CT-scanning som den foretrukne teknik til diagnose af ASBO, kan ultralyd og MR være nyttige i specifikke situationer. Ultralyd er operatørafhængig, men i erfarne hænder kan give mere information end almindelige røntgenstråler, og er også tilgængelig i de fleste indstillinger med lav indkomst. Bortset fra distension af tarmsløjfer muliggør ultralyd påvisning af fri væske (det kan indikere behovet for akut operation) og vurdering af graden af chok hos dehydrerede patienter . Ultralyd kan også være af værdi i situationer, hvor eksponering for stråling er uønsket, såsom hos gravide patienter. I disse tilfælde kan ultralyd suppleres med MR for mere anatomisk information, hvis diagnosen tarmobstruktion bekræftes .

diagnose: oversigt

anbefalinger findes i tabel 5. Sammenfattende er CT-scanning med oral vandopløselig kontrast den foretrukne billeddannelsesteknik i den indledende evaluering. Fremskridt i kontrasten skal overvåges efter 24 timers ikke-operativ behandling med røntgen. Hvis diagnosen ASBO er sikker (f. eks., fordi andre årsager er blevet udelukket med nylig billeddannelse), og der er ingen tegn på, at øjeblikkelig operation kan være berettiget, kun en vandopløselig kontrastundersøgelse betragtes som tilstrækkelig. Ultralyd og MR kan være nyttige i specifikke situationer, såsom graviditet eller (i lavindkomstlande), når CT-scanning ikke er tilgængelig.

Ledelse

Initial beslutningstagning

ikke-operativ behandling bør altid afprøves hos patienter med klæbende tarmobstruktion, medmindre der er tegn på peritonitis, strangulering af eller tarm iskæmi . Selvom risikoen for gentagelse er lidt lavere efter operativ behandling, er dette ikke en grund til at vælge en primær kirurgisk tilgang. Sygelighed fra akut kirurgisk efterforskning er høj; der er en betydelig risiko for tarmskade, og kirurgisk behandling kan betydeligt reducere postoperativ livskvalitet .

ikke-operativ styring

hjørnestenen i ikke-operativ styring er nul per os og dekompression ved hjælp af et naso-gastrisk rør eller langt tarmrør. Ikke-operativ behandling er effektiv hos ca .70-90% af patienterne med asbo. Der har været en vis debat i litteraturen om brugen af lange tarmrør eller naso-gastriske rør. I et ældre forsøg blev der ikke fundet nogen signifikant forskel i svigtfrekvenser mellem naso-gastriske rør og lange tarmrør . I et nyere forsøg blev 186 patienter randomiseret mellem et nydesignet trilumen langt rør og et naso-gastrisk rør. Lange rør syntes mere effektive i dette forsøg med en fejlrate på 10,4% i denne gruppe sammenlignet med 53,3% i naso-gastrisk rørgruppe . Resultater fra dette forsøg skal fortolkes med omhu, fordi fejlfrekvensen for naso-gastrisk rørkomprimering er meget højere, end man kunne forvente af anden litteratur. Desuden er en ulempe ved trilumen-rør behovet for endoskopisk placering. Ikke-operativ ledelse bør yderligere omfatte væskeoplivning, korrektion af elektrolytforstyrrelser, ernæringsmæssig støtte og forebyggelse af aspiration.

varigheden af den periode, hvor ikke-operativ ledelse kan prøves, er genstand for debat. Flere retrospektive serier og databaser har vist, at forsinkelser i operationen øger sygelighed og dødelighed . Bevis for den optimale varighed af ikke-operativ behandling er fraværende, men de fleste forfattere og panelet betragter en 72-h periode som sikker og passende . Fortsat ikke-operativ behandling i mere end 72 timer i tilfælde med vedvarende høj output fra et dekompressionsrør, men ingen andre tegn på klinisk forringelse forbliver dog genstand for debat. Almindelige medicinske komplikationer hos patienter med tarmobstruktion er dehydrering med nyreskade, elektrolytforstyrrelser, underernæring og aspiration.

ikke-operativ behandling: resume

panelet anbefaler et forsøg med ikke-operativ behandling hos alle patienter med asbo, medmindre der er tegn på peritonitis, kvælning eller tarm-iskæmi. Bevis for den optimale varighed af ikke-operativ er fraværende, men de fleste forfattere og panelet betragter en 72-h periode som sikker og passende. Yderligere anbefalinger findes i tabel 5.

operativ behandling

historisk set har abdominal udforskning gennem laparotomi været standardbehandlingen for klæbende tarmobstruktion. I de senere år er der imidlertid indført laparoskopisk kirurgi for ASBO. De potentielle fordele ved laparoskopi inkluderer mindre omfattende adhæsion (re)dannelse, tidligere tilbagevenden af tarmbevægelser, reduceret postoperativ smerte og kortere opholdslængde . I en nylig systematisk gennemgang og metaanalyse af 14 ikke-randomiserede undersøgelser reducerede laparoskopisk adhæsiolyse risikoen for sygelighed, dødelighed på hospitalet og kirurgiske infektioner . Imidlertid synes der også stærk selektionsforstyrrelse i disse serier, der hovedsageligt tildeler de mindre alvorlige tilfælde til laparoskopi. I et spørgeskema blandt kirurger rapporterede 60% af de adspurgte at have udført laparoskopisk adhæsiolyse for ASBO i deres praksis, men halvdelen af dem i mindre end 15% af tilfældene .

selvom laparoskopi kan give nogle fordele for nogle patienter for ASBO, bør kirurger omhyggeligt vælge kandidater til laparoskopisk behandling. Laparoskopi i en mave med meget udstrakte tarmsløjfer og flere komplekse vedhæftninger kan øge risikoen for alvorlige komplikationer såsom enterotomier og forsinket diagnose af perforeringer . Faktisk har nogle forfattere rapporteret tarmskade i 6.3 til 26,9% af patienterne behandlet med laparoskopisk adhesiolyse for ASBO . I en nylig populationsbaseret undersøgelse var tarmresektioner signifikant hyppigere i laparoskopisk kirurgi. Forekomsten af tarmresektion var 53,5 versus 43,4% i laparoskopisk versus åbne procedurer . Farinella et al. rapporterede, at forudsigere for en vellykket laparoskopisk behandling af ASBO er følgende: karrus 2 laparotomier i historien, blindtarmsoperation som operation i historien, ingen tidligere median laparotomi snit, og et enkelt klæbebånd . Laparoskopisk adhesiolyse synes også vanskeligere hos patienter, der tidligere er blevet behandlet med strålebehandling .

mere overbevisende bevis for laparoskopiens rolle i kirurgi for ASBO er fra et igangværende randomiseret forsøg og afventer stadig . I dette forsøg, strenge inklusions-og eksklusionskriterier er blevet brugt til at vælge kandidater, i hvilke der forventes enkle enkeltbåndsadhæsioner.

Operativ ledelse: resume

laparoskopisk kirurgi er blevet introduceret i de senere år og kan mindske sygeligheden i undergrupper af patienter, der gennemgår operation for ASBO. Risikoen for tarmskader synes højere i laparoskopisk kirurgi for ASBO. Derfor kræves omhyggeligt valg af patienter til laparoskopisk kirurgi. Yderligere anbefalinger findes i tabel 5.

særlige patientgrupper

unge patienter

risikoen for adhæsionsrelaterede komplikationer er livslang. Selvom de fleste små tarmhindringer vil forekomme inden for de første 2 år efter operationen, fortsætter nye tilfælde med at udvikle sig mange år efter den primære operation . Risikoen for at kræve en fremtidig reoperation af ikke-relaterede årsager er også højere hos yngre patienter . Pædiatriske patienter, der er i ekstrem ung alder, har en høj risiko for vedhæftningsrelaterede komplikationer . I en nylig kohorte af patienter, der gennemgik operation i en pædiatrisk alder, var forekomsten af klæbende tarmobstruktion 12,6% efter en median opfølgning på 14,7 år .

unge patienter kan derfor have den højeste levetid fordel af adhæsionsforebyggelse . Der er ikke udført forsøg med adhæsionsbarrierer i pædiatrisk kirurgi, men en nylig kohortestudie hos pædiatriske patienter viste en signifikant reduktion i ASBO ved anvendelse af en hyaluronat . Efter en opfølgning på 24 måneder udviklede 2,0% af pædiatriske patienter med vedhæftningsbarriere versus 4,5% af patienterne, der blev opereret uden vedhæftningsbarriere, ASBO.

ældre patienter

hos ældre patienter er livskvalitet overvejelser ekstremt vigtige i beslutningsprocessen. Patienter med et højt svaghedsindeks har en langvarig bedring efter en kirurgisk procedure og kan muligvis ikke vende tilbage til deres tidligere funktionelle tilstand og livskvalitet .

principperne for behandling af klæbende tarmobstruktion kan forstyrre comorbiditeter og medicin hos ældre patienter. Der er en markant mangel på forskning om konsekvenserne af at stoppe eller tilbageholde oral medicin, når en patient sættes på nul pr os til ikke-operativ behandling af tarmobstruktion. En nylig kohorte viste, at patienter med diabetes muligvis kræver tidligere intervention, selvom evidensniveauet er ret lavt. Patienter med diabetes viste sig at lide af en 7,5% forekomst af akut nyreskade og 4,8% forekomst af myokardieinfarkt, hvis operationen blev forsinket mere end 24 timer . Forekomsten af disse komplikationer var signifikant højere sammenlignet med diabetespatienter, der blev opereret inden for 24 timer og ikke-diabetespatienter med forsinket operation.

graviditet

tyndtarmsobstruktion under graviditet er meget sjælden, men repræsenterer en vigtig klinisk udfordring med betydelig risiko for fostertab. I en nylig gennemgang blev der fundet 46 tilfælde af tarmobstruktion under graviditet i litteratur fra sagsserier og sagsrapporter . Ca.halvdelen af tilfældene blev tilskrevet adhæsioner, oftest fra tidligere abdominale operationer. Billeddannelsesundersøgelser udført for at diagnosticere SBO i sagsrapporterne omfattede ultralyd i ti tilfælde (83%), abdominal røntgen hos fire patienter (33%), MR hos fire patienter (33%) og en CT-scanning hos tre patienter (25%). Påfaldende var svigtfrekvensen for ikke-operativ behandling hos gravide patienter med asbo høj. I alt 23 tilfælde med ASBO blev rapporteret, hvoraf 17 første ledelse var ved et ikke-operativt forsøg. Ikke-operativ behandling mislykkedes i 16 tilfælde (94%). Risikoen for fostertab var 17% (n = 8) og risikoen for mødredød 2% (n = 1).