Definition/beskrivelse

stressfrakturer forekommer i knogler, der gennemgår mekanisk træthed. De er en konsekvens af at overskride gentagne submaksimale belastninger, hvilket skaber en ubalance mellem knogleresorption og knogledannelse. Brudene begynder normalt på steder med stor stress; dette kaldes “crack initiation”. Hvis denne mikroskopiske revne ikke er i stand til at heles og udsættes for yderligere belastning, øges mikroskaden, og revnen forstørres. Denne stigning i skader kan få knoglen til at bryde på et makroskopisk niveau.

Epidemiologi/etiologi

Det anslås, at 15-20% af overforbrugsskader er stressfrakturer. Aktiviteter med påvirkning med gentagen belastning såsom marchering og løb er forbundet med disse typer brud. Cirka 50% af stressfrakturer finder sted i skinnebenet; dog kan en stressfraktur forekomme i enhver knogle. Foden, især den anden metatarsal, er et andet almindeligt sted for stressfrakturer. Det er blevet rapporteret, at kvinder har en 1,5 til 12 gange højere risiko for at få en stressfraktur sammenlignet med mænd.

stressfrakturer kan skyldes flere faktorer, herunder aktivitetsniveau, knoglekvalitet, antiinflammatoriske lægemidler, stråling,ernæringsstatus, osteoporose, ubalancerede hormoner, søvnmangel og kollagenanomalier. Hyppigheden af stressfrakturer er afhængig af sammensætningen af knogler, tilstødende muskelvedhæftninger, vaskulaturen, systemiske faktorer og tilstanden af atletisk aktivitet. Andre mulige risici inkluderer alder, køn, fodtøj og træningsregime. Højt niveau kvindelige atleter,der er tilbøjelige til atlettriaden (amenorrhea, spiseforstyrrelser og osteoporose) og mandlige udholdenhedsatleter, der har usædvanligt lave niveauer af kønshormoner, er også i fare for stressfrakturer.

fra et biomekanisk perspektiv kan stressfrakturer være en konsekvens af træt muskel, som derefter får knoglen til at modtage overskydende kraft. Derudover er justeringen af den nedre ekstremitet blevet foreslået at spille en rolle i risikoen for stressfrakturer. Desuden har tidligere undersøgelser vist, at smalle tibias, en høj grad af hofte ekstern rotation, en varus ankel og forfod, ankel hyperpronation, pes cavus og benlængde uoverensstemmelse kan øge en atletes risiko for stressfrakturer. Bevis er ikke afgørende for nogle af disse faktorer.

klinisk præsentation

kliniske præsentationer kan variere blandt patienter; derfor er det vigtigt at få en grundig historie for at afgøre, om en patient kan have en stressfraktur. En patient kan beskrive deres symptomer for gradvist at blive værre over tid med aktivitet og ingen specifik mekanisme for skade. Oprindeligt kan smerten kun forekomme under aktivitet, men til sidst blive konstant over tid. Det er vigtigt at overveje, at patienter muligvis ikke nævner stigninger i aktivitet eller aktivitetsændringer, der er vigtige fund for fysioterapeuten. Patienter kan have mildt ødem og erytem i området med smerte, fokal/punkt ømhed (dækket af en enkelt finger), benlængde uoverensstemmelse og øget smerte med vægtbærende aktiviteter, der tilskynder til en antalgisk gang. En tuning gaffel test langs smerteområdet bør forværre patientens symptomer. Løbere, atleter og militære medlemmer er ofte ramt af stressfrakturer. Uden tilstrækkelig hvile mellem træning eller konkurrencer er patienterne i øget risiko. Den unge kvindelige atlet er mere disponeret for stressfrakturer på grund af triaden af risikofaktorer inden for denne population, som også er skadelige for knoglemasse.

differentialdiagnose

differentialdiagnosen vil variere afhængigt af smertens placering. Andre mulige diagnoser inkluderer infektion, tumor, rumsyndrom, gigt, nerveindfangning, medial tibial stress syndrom og andre bløddelsskader.

Rumsyndrom udvikler sig fra tryk i underbenets muskelrum, som er opdelt af fasciale lag. Tryk i rummene kan skyldes øget iltbehov og efterfølgende blodgennemstrømning til den udøvede muskel. Patienter kan have kramper i benene, muskeltæthed, svær smerte, fodfald og paræstesi i foden. Hvis rumsyndromet betragtes som en akut episode, er det en medicinsk nødsituation, og kirurgisk fasciotomi er den foretrukne behandling.

Medial tibial stress syndrom (MTSS) omfatter periostitis ved krydset mellem de midterste og distale tredjedele af den mediale tibiale grænse. Dette syndrom kan skyldes trækkraftspænding i soleus, fleksor digitorum longus eller dyb crural fascia. Knoglescanninger kan bruges til at diagnosticere MTSS og vil vise øget optagelse af længere segmenter af knoglen sammenlignet med fokalområder, der dukker op med stressfrakturer. Under undersøgelsen kan patienter med MTSS opleve diffus ømhed langs tibialgrænsen.

Hvis der er mistanke om en stressfraktur efter den indledende evaluering, skal terapeuten henvise til medicinsk billeddannelse for at udelukke diagnosen. Røntgenbilleder er typisk det første anvendte værktøj på trods af dårlig følsomhed til diagnose af stressfrakturer. Stressfrakturer vises normalt ikke på røntgenstråler i to til seks uger efter skaden; når de er synlige, vises de som radiolucente linjer og kan have kortikal fortykning. Guldstandardbilleddannelsen for stressfrakturer er knoglescanningen; stressfrakturer er synlige inden for 2-3 dage efter skade.

undersøgelse

ved evaluering af en voksen med en stressfraktur i underekstremiteterne er en grundig historie vigtig.

Nøglehistoriske fund af et individ med en stressfraktur:

• smerter med vægtbærende
• nylig stigning i aktivitet (dvs.høj intensitet og/eller høj frekvens)
• gradvis begyndelse
• begynder som smerter med stress, til sidst udvikler sig til smerter i hvile og om natten

under den fysiske undersøgelse vil klinikeren tage en nedskrivningsbaseret tilgang. Vigtige aspekter af evalueringen vil omfatte observation af kropsholdning og biomekanik, ganganalyse, benlængde uoverensstemmelse, ømhed med palpation og bevægelsesområde. Patienter med stressfrakturer vil typisk have ømhed over for palpation og ødemer i omgivende blødt væv. 2007 kan det under den fysiske undersøgelse være vigtigt at udføre alt det følgende: en neurologisk skærm til sensation, en vaskulær undersøgelse (kapillærpåfyldning og nedre ekstremitetsimpulser), inspicere huden for deformitet, ødemer eller ekkymose og bevægelsesområde for at afgøre, om der er en uforholdsmæssig stor mængde smerter med bevægelse.

med hensyn til navicularspændingsfrakturer, som er en af de mest almindelige typer fodspændingsfrakturer, er fodform blevet impliceret som en risikofaktor, men bevis er inkonsekvent. Skader ser ud til at forekomme hos patienter med pes planus, pes cavus og normale fødder.

Radiologi Institut for Akademisk Medicinsk Center, Amsterdam & Rijnland Hospital, Leiderdorp, Holland. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) tilladelse givet: 13. juli 2011

medicinsk ledelse

Operative og ikke-operative behandlingsmuligheder findes for ben-og fodspændingsfrakturer. Der er flere faktorer, der bidrager til, hvorvidt kirurgi bruges til at reparere en stressfraktur. En faktor er placering-vaskulariteten i regionen vil påvirke, hvor godt stressfrakturen heler. Identificer områder med” højrisiko ” som talus, navicular, medial malleolus, sesamoider og bunden af den 5.metatarsale knogle. Da disse områder betragtes som højere risiko, anbefales kirurgi som den første intervention. Imidlertid har metatarsalerne en god blodforsyning, og dermed er en mere konservativ form for behandling mulig. Anbefalinger omfatter fuldstændig ophør af den aktivitet, der forårsagede stressfrakturen i 4-8 uger, og vægtbærende status kan bestemmes af niveauet af patientens smerte. På den anden side betragtes mediale malleolære stressfrakturer som højrisiko på grund af sandsynligheden for progression fra stressfraktur til akut brud. Disse brud kan behandles med åben reduktion og intern fikseringskirurgi, hvilket fører til en hurtigere bedring end de 6-8 måneder, der er nødvendige gennem konservativ behandling.

En anden faktor, der skal overvejes i den medicinske håndtering af stressfrakturer, er patientens profil. Nogle gange, med atleter på højt niveau (en befolkning, der især er i fare for denne type skade), betragtes kirurgi som en mere ønskelig mulighed på grund af den reducerede tidsramme for at vende tilbage til normal aktivitet. I en systematisk gennemgang foretaget af Torg et al i 2010 fandt forskere ingen signifikant forskel i resultater mellem kirurgisk indgreb og konservativ ikke-vægtbærende med støbning. En anden undersøgelse viste imidlertid en forskel i gennemsnitlig tid for atleter at vende tilbage til sport, hvor konservativ ledelsesrehabilitering varede i gennemsnit 5,6 måneder i modsætning til 3,8 måneder efter operationen. Den samme undersøgelse fandt en succesrate på 86% i helingen af ikke-fordrevne stressfrakturer gennem støbning og ikke-vægtbærende i 6-8 uger. I Torg-gennemgangen blev det også bemærket, at konservativ behandling, der omfattede en vis grad af vægtbærende (enten vægtbærende med hvile eller aktivitetsbegrænsning) kan føre til genskade eller ærlig brud. I en undersøgelse foretaget af Burne et al. i 2005 konkluderede forskere, at “der er begrænset bevis for at understøtte kirurgisk indgreb som en første ledelseslinje.”Ved operation er det også vigtigt at overveje typen af stressfraktur, og hvis den er forskudt, fragmenteret, eller hvis konservativ behandling allerede er forsøgt og har været ineffektiv. Kirurgi består typisk af åben reduktion med intern fiksering med en skrue og inkluderer undertiden et knogletransplantat.

Fysioterapistyring

fysioterapistrategier inkluderer patientuddannelse og vejledning til aktivitetsmodifikation.

Initial behandling bør være at reducere de unormale belastninger på knoglen til et niveau inden for normale fysiologiske grænser, så heling kan forekomme. Dette består normalt af nedsat eller ikke-vægtbærende i 1-2 måneder afhængigt af sværhedsgraden af brud. Akvatisk træning, cykling og træning i overkroppen gør det muligt for den berørte nedre ekstremitet at hvile, mens patienten opretholder aerob konditionering. Når det berørte område er smertefrit og ryddet af lægen, skal vægtbærende genindføres for at knogleomdannelse kan forekomme. Komplet hvile kan forhindre knogler i at heles korrekt og forårsage muskelatrofi og dekonditionering og bør undgås. Ved hjælp af smerte eller ubehag som vejledende faktor til bestemmelse af passende aktiviteter og stressbelastning kan patienten krydse toget eller udføre anden fysisk aktivitet for at opretholde helbredet og holde intensiteten under den, der fremkalder symptomer. Krykker eller andre hjælpemidler kan ordineres for at mindske vægtbærende eller korrigere for en halte. De nedre ekstremiteter skal vurderes for justering, og ortotika anvendes til at korrigere prædisponerende biomekaniske faktorer. En periode med relativ hvile og aktivitetsmodifikation er ekstremt vigtig for helbredelse. Progressiv muskelforstærkning vil også hjælpe patienten med at vende tilbage sikkert til deres normale aktiviteter, efter at bruddet er helet, og kan være nøglen til at forhindre gentagelse.

patientuddannelse

patientuddannelse hjælper patienten med at definere årsagen til stressfrakturen og undgå gentagelse. Løb er ofte årsagen til stressfraktur og opstår normalt, når træningsforholdene ændres brat, især overskydende kilometertal.(bevisniveau 2a) uddannelsens levetid (året rundt) er også korreleret. Derfor er det vigtigt for løbere at vurdere deres træningsprogram og andre faktorer, som fodtype og løbeflade. I en undersøgelse af tilbagevendende stressfrakturer var 60% af de berørte atleter løbere; 40% af dem havde cavus fødder sammenlignet med 13% i kontrolgruppen af ikke-skadede løbere. Da ingen potentielle data indikerer, at behandling af cavus fødder vil mindske skaderisikoen, kan det være nyttigt for patienten blot at kende deres fodtype og sammenhængen med skade til personlig træningsvejledning. Stærke beviser for at forhindre løbeskade findes kun til kontrol af træningsfejl, hovedsageligt ved at begrænse den samlede kilometertal. Moderat bevis identificerer cavus fødder som en risikofaktor, og svagere bevis identificerer uoverensstemmelse i benlængden. Orthotics kan mindske risikoen for stressfraktur, men undersøgelser trækker ikke en identificerbar forbindelse til specifikke anatomiske variationer. Løbere kan også foretage ændringer i skridtlængde og løbstempo for at mindske risikoen for tibial stressfraktur ved at reducere belastningsstørrelsen. Jo større en persons skridtlængde og jo hurtigere kørehastigheden er, desto større er belastningsstørrelsen på skinnebenet. En 10% reduktion i skridtlængde og en 1 m/s reduktion i kørehastighed (som begge øger antallet af trin pr. Patientuddannelse for løbere bør fokusere på at begrænse overskydende kilometertal og pludselige ændringer i træningsplaner. Individualiserede træningsprogrammer anbefales for at hjælpe hver patient med at tilpasse sig stresset ved løb.

Bottom Line

uanset om en løber, for at forhindre stressfraktur, skal patienten gradvist øge hyppigheden og intensiteten af træningen og undgå pludselige stigninger i træning, der kan overvælde knoglens evne til at reparere som reaktion på belastning. Fysioterapeuten skal vurdere en patients bevægelser langs hele kinetisk kæde for at hjælpe med at bestemme deres særlige behov i aktivitetsmodifikation.

ressourcer

Mayo Clinic Information om stressfrakturer

løbende rådgivning

klinisk bundlinje

stressfrakturer er et resultat af overskydende belastning på knogler, der forekommer under aktivitet. De kan forebygges med gradvise ændringer i motion og udførelse af aktivitet i moderation. Stressfrakturer behandles generelt med ikke-vægtbærende og relativ hvile. Ny forskning kan give mere bevis for faktorer, der kan hjælpe med at forårsage eller forhindre stressfrakturer. Disse områder omfatter minimalistisk fodtøj, fodanatomi og træningsparametre.
Note om Emerging Research:
En nylig undersøgelse blev offentliggjort vedrørende to erfarne løbere, der skiftede til minimalistisk fodtøj og udviklede metatarsal stressfrakturer. På grund af den stigende popularitet af minimalistisk eller barfodsimulerende fodtøj er dette et emne, hvor der er behov for yderligere forskning for at bestemme de potentielle risici og fordele ved at bruge denne type løbesko.

1. 1.0 1.1 J. V., Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effekter af kørehastighed på en probabilistisk stressfrakturmodel. Klinisk Biomekanik. 2010;25:372-377.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Lårbenshalsspændingsfrakturer. Operative teknikker inden for sportsmedicin. 2009;17:90-93.
3. 3.0 3.1 Milner CE, Hamill J, Davis er. Distinkt hofte-og bagfod kinematik hos kvindelige løbere med en historie med Tibial stressfraktur. Tidsskrift for ortopædisk og Sports fysioterapi. 2010;40(2):59-66.
4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SV. Stressfraktur i kombination med avulsion fra skinnebenet i en maratonløber: en sagsrapport. Skandinavisk Tidsskrift for medicin og videnskab i sport. 2011;21:330-332.
5. Dronning RM, Abbey AN, Chuckpaiong B, Nunley JN. Plantar Loading sammenligninger mellem kvinder med en historie med anden Metatarsal stressfrakturer og normale kontroller. American Journal of Sports Medicine. 2009;37(2):390-395.
6. 6.0 6.1 Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. risikofaktorer for tilbagevendende stressfrakturer hos atleter. American Orthopedic Society For Sports Medicine. 2001;29(3):304-310.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Vu s, Sennett B. stressfrakturer hos atleter: Risikofaktorer, Diagnose og Ledelse. Ortopædi. 2004;27(6):583-586.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Bettcher s, Asplund C. anstrengende smerter i benene. Atletisk Terapi I Dag. 2008;13(6):20-24.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. Knoglestressskader i underekstremiteten. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 359-68.
10. 10.0 10.1 Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnose af Medial knæsmerter: atypisk stressfraktur omkring knæleddet. Tidsskrift for ortopædisk og Sports fysioterapi. 2006;36(7):526-534.
11. 11.0 11.1 Hatch R, Alsobrook J, Clugston J. Diagnose og behandling af metatarsale frakturer. Am Familie Læge 2007; 76,817-26.
12. 12.0 12.1 Van der Velde G, Hsu H. Posterior tibial stress fraktur: en rapport om tre tilfælde. J Manipulerende Physiol Ther 1999; 22: 341-6.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Duran-Stanton A, Kirk K. “March frakturer” på en kvindelig militær rekrutter. Militær Medicin. 2011;176(1):53-55. (Bevisniveau 3a)
14. Oddy m, Davies M. stressfrakturer i Navicular. Oper Tech Sport Med 2009, 17: 115-8. J, Yeung Y, Griffith JF. Stress frakturer af foden og anklen. Sport Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59
15. Donley BG; Ilaslan H. stressfrakturer af den mediale malleolus. Fod Ankel Clin. 2009;14(2):187-204
16. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden B. håndtering af tarsal Navicular stressfrakturer konservativ Versus kirurgisk behandling: en metaanalyse. American Journal of Sports Medicine. 2010;38(5):1048-1053
17. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC. Resultat af konservativ og kirurgisk behandling af navicular stressfraktur hos atleter: seksogfirs tilfælde bevist med computeriseret tomografi. American Journal of Sports Medicine. 1992;20(6):657-66
18. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 van den Bekerom MP, KERKHOFFS GM, van Dijk CN. Behandling af mediale malleolære stressfrakturer. Operative teknikker inden for sportsmedicin. April 2009;17 (2): 106-111. (Bevisniveau 3b)
19. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 felter KB, Sykes JC, rullator KM, Jackson JC. Forebyggelse af løbeskader. Aktuelle Sportsmedicin Rapporter. Kan 2010; 9(3):176-182. (Evidensniveau 2a)
20. 21.0 21.1 Edvards VB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effekter af skridtlængde og løbende kilometertal på en probabilistisk stressfrakturmodel. Medicin og videnskab i sport og motion. December 2009;41(12):2177-2184. (Leven af beviser 2b)
21. 22.0 22.1 Teyhen DS. Fødder, sko og skader: statisk og dynamisk fodstilling. PowerPoint. 2011. (Evidensniveau 3b)
22. Giuliani J, Masini B, Alits C, Ove BD. Barfodet-simulerer Fodtøj forbundet med Metatarsal Stress skade i 2 løbere. Ortopædi. 2011;34(7):320-323