har denne patient bakteriel arthritis?

bakteriel arthritis er typisk opdelt i gonokok og ikke-gonokok arthritis (NGA). Ikke-gonokok arthritis er af største bekymring, fordi det er den mest skadelige; derfor er tidlig diagnose og behandling kritisk. Varigheden af ubehandlet infektion er den vigtigste determinant for ledskader. Et inficeret led kan ødelægges inden for få dage.

Staphylococcus aureus er den mest almindelige organisme. Dette har ikke ændret sig i årtier, men methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) er tydeligt stigende i frekvens. MRSA septisk arthritis er mere almindelig hos patienter, der er ældre, har et større antal medicinske komorbide tilstande og er blevet indlagt på hospitalet i de sidste seks måneder.

ikke-gonokok septisk arthritis præsenterer typisk som en enkelt rød, varm og hævet led. Knæet påvirkes oftest (45%) efterfulgt af hofte (15%), ankel (9%), albue (8%), håndled (6%) og skulder (5%). Septisk arthritis af de interphalangeale og metacarpophalangeale led i hænderne er normalt resultatet af knytnævekampe (“kampbid”) eller kattebid. Andre kardinal tegn på infektion kan være til stede. Begyndelsen er relativt hurtig.

andre led kan være involveret, og polyartikulær septisk arthritis kan forekomme. Patienter med polyartikulær septisk arthritis er ofte bakteriemiske og har en højere risiko for død. Involvering af de sternoklavikulære, akromioklavikulære og sacroiliacale led er mere almindelig hos intravenøse stofbrugere af uklare grunde. Historisk set involverede septisk arthritis hos narkotiske misbrugere ofte Pseudomonas og andre gramnegative bakterier på grund af en epidemi af pentasocinmisbrug i 1970 ‘ erne. Gramnegative infektioner er blevet meget mindre almindelige hos brugere af injektionsmedicin med et fald i tilgængeligheden af pentacin. Gramnegativ septisk arthritis i dag ses lejlighedsvis hos patienter, der er ældre, immunkompromitterede eller har underliggende sygdom i urin-eller mave-tarmkanalen.

gonokok septisk arthritis forekommer sædvanligvis som en del af syndromet af dissemineret gonokokinfektion, hvor patienter har en kombination af urethritis, tenosynovitis, septisk arthritis og et hæmoragisk og pustulært udslæt. Patienter med dette syndrom er normalt yngre og har generelt gode resultater.

historie og fysisk kan føre til kilden til infektionen. Hudinfektioner er en almindelig årsag til Staphylococcus aureus bakteriel arthritis. Hos voksne er hæmatogen spredning den mest almindelige infektionsvej. Tidligere skadede eller betændte led er mere almindeligt inficeret. Forbigående eller vedvarende bakteriæmi ligger til grund for vigtigheden af blodkulturer som en del af evalueringen.

differentielle diagnoser

den mest almindelige differentielle diagnose for akut inflammatorisk monoartikulær arthritis er krystallinsk arthritis. Gigt og pseudogout påvirker ofte knæ, ankler og små led i foden. Præsentationen kan være identisk med en nga septisk arthritis. Historien og fysiske og laboratorier kan give spor til differentiering. Imidlertid udelukker ikke-gonokok septisk arthritis og krystallinsk arthritis ikke hinanden. Derfor bør septisk arthritis udelukkes under alle omstændigheder af mistanke om krystallinsk artropati.

andre tilstande kan også forårsage monoarthritis, men normalt er leddet ikke så betændt. Man kan lulled til at tro, at et led ikke er inficeret med en skadelig organisme, baseret på denne præsentation. Ligeledes kan man tilskrive den subakutte præsentation til en patients underliggende sygdom (såsom reumatoid arthritis). Det er dog vigtigt at huske, at tidligere skadede eller betændte led har større risiko for at blive inficeret, og der forekommer usædvanlige præsentationer af septisk arthritis.

de andre differentielle diagnoser for nongonokok septisk arthritis inkluderer Lyme arthritis (især i endemiske områder), viral arthritis og anden bakteriel arthritis (inklusive gonokok arthritis). Ved tuberkuløs og svampegigt er det berørte led normalt køligere og forekommer ikke akut. Årvågenhed er nødvendig for at opdage denne form for infektiøs arthritis og bør mistænkes i kroniske og særligt destruktive former for arthritis, der ikke reagerer på andre antiinflammatoriske tilgange.Kultur-og krystalnegativ akut inflammatorisk arthritis kan omfatte en atypisk præsentation af en autoimmun arthritis, såsom RA eller SLE; alternativt kan en spondyloarthropathy, såsom reaktiv, psoriatisk, enteropatisk arthritis eller ankyloserende spondylitis, præsentere på denne måde. Akut gigtfeber eller post-streptokok arthritis kan også producere en kultur-og krystal-negativ betændt led. Ægte bakteriel arthritis kan undertiden være kulturnegativ, enten på grund af administration af antibiotika før prøveudtagning, en utilstrækkelig mængde synovialvæske, forsinkelser i behandlingen af prøven eller tilstedeværelsen af hurtige bakterier, der ikke vokser godt på konventionelle dyrkningsmedier.

hvilke tests skal du udføre?

laboratorietest

Synovialvæskekultur

den mest kritiske laboratorietest til diagnose af en ng septisk arthritis er synovialvæskekulturen. Hvis du kun får en dråbe væske, send den til denne test. Hvis du har en anden dråbe, skal du udføre en Gram-plet. Den resterende væske kan sendes til krystalanalyse og celletællinger.

celletællinger på mere end 50.000 VBC/mm3 bør rejse mistanke for ng septisk arthritis, selvom tællinger af denne størrelse kan ses med krystallinsk arthritis. Desuden er lavere celletællinger ikke nyttige til at udelukke septisk arthritis. Derfor er dyrkning af synovialvæsken den vigtigste test.

Gram-plet

Gram-pletter kan hjælpe med at give vejledning til empirisk antibiotikabehandling, hvis det er positivt. Selvom en negativ Gram-plet i en indstilling med høj mistanke om septisk arthritis ikke udelukker indledningen af empirisk antibiotikabehandling. Ligeledes udelukker identifikationen af krystaller ikke infektion, og empirisk antibiotikabehandling kan være passende baseret på de kliniske omstændigheder.

falske positive Gram-pletter kan rapporteres af uerfarne mikroskopister, da mucin og andet affald kan forveksles med Gram-positive cocci. Typisk er disse pseudo-cocci meget større end bakterielle organismer, når de ses med samme optiske effekt.

blodkulturer

det er vigtigt at tegne blodkulturer og at dyrke ethvert område, der findes på PE, der kan have bragt patienten i fare for hæmatogen spredning. Genital, anal og pharyngeal kulturer er nødvendige for at udelukke gonokok arthritis hos patienter, hvor den differentielle diagnose overvejes. Uringenprober til GC bør udføres ved mistanke om gonokokartrit, da Neisseria gonorrhoeae kan være vanskelig at dyrke i kultur.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP er nyttige, men ikke altid nyttige, og kan fejlagtigt føre dig væk fra diagnosen ng septisk arthritis. De skal altid fortolkes i sammenhæng med den kliniske sammenhæng.

billeddannelse

røntgenstråler

røntgenstråler giver dig en følelse af strukturel skade og måske haster med intervention. De kan også advare dig om den mere usædvanlige (voksne) forekomst af ledinfektion fra en sammenhængende struktur, såsom osteomyelitis. Serielle røntgenstråler kan være nødvendige for at evaluere strukturel integritet over tid. Strukturelle skader er foreslået af omfattende erosioner og tab af fælles rum. I avancerede indstillinger kan artikulationerne ikke skelnes. Kortikale eller periostale uregelmæssigheder kan advare dig om underliggende knogleinfektion. Imidlertid er voksne mere tilbøjelige til at udvikle primær septisk arthritis og sekundær osteomyelitis.

MR

MR kan give vigtige oplysninger om muligheden for infektion i sammenhængende områder. Det er især nyttigt at vurdere led, der er vanskelige at formelt evaluere ved rent klinisk vurdering, såsom sternoclavicular, sacroiliac og acromioclavicular leddene. Det kan bestemme, om væskesamlinger er septeret eller lokaliseret, hvilket kræver mere aggressive teknikker for at få adgang til og dræne. Ultralyd af en erfaren bruger kan give lignende oplysninger og kan lede nåleplacering til aspiration.

biopsi

for ng septisk arthritis er synovial biopsi ikke indiceret. Bestemt, hvis ng septisk arthritis udelukkes, og tilstande som tuberkuløs arthritis, svampegigt eller atypisk Lyme-arthritis stadig er i differentialdiagnosen, kan biopsi med speciel farvning, Kultur og PCR være nyttig.

fortolkning af testresultater

hvis Gram-pletten er negativ, er empirisk antibiotikabehandling stadig berettiget i situationer, hvor der er en rimelig mistanke om septisk arthritis. Positive Gram-pletter hjælper med at guide empirisk terapi, indtil kulturresultaterne vender tilbage (se tabel i). Det er rimeligt at betragte Gram-positive kokker i klynger som MRSA, indtil andet er bevist.

tabel I.

ud over vigtigheden af at opnå kultur af synovialvæsken er der kun lidt ukontroverteret bevis for, at historie, fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser og røntgenstråler er tilstrækkelige eller ikke-kontrollerede selv nyttigt at udelukke ng septisk arthritis. Den erfarne kliniker skal foretage bedømmelsesopkald.

bestemt, ikke alle fælles effusion kræver en aspiration og kultur. Imidlertid, når der er potentiale for septisk arthritis, den erfarne kliniker frarådes Ikke fra dyrkning af synovialvæske og behandling med empiriske antibiotika i nærvær af blandede eller ikke-understøttende kliniske fund eller diagnostiske tests. Konsekvenserne af en savnet diagnose kan være alvorlig fælles ødelæggelse.

hvordan skal patienter med bakteriel arthritis håndteres?

empirisk behandling kan styres af Gram-pletresultaterne, hvis de er tilgængelige. En negativ Gram-plet eller utilstrækkelig væske til at udføre en Gram-plet ville kræve empirisk terapi baseret på den kliniske indstilling. Ændringer i behandlingen kan foretages, efter at dyrkningsresultaterne er vendt tilbage (Se tabel i).

hvis der ikke er nogen Gram-pletresultater tilgængelige, og empirisk terapi er berettiget, anbefales dækning for MRSA. Denne tilgang vil også dække de fleste streptokokarter. I særlige populationer, såsom immunsupprimerede eller patienter med kroniske infektioner (såsom UTI) eller tyktarmsbetændelse/infektioner eller kræft, er det nødvendigt at tilføje dækning for gramnegative organismer. Hos yngre, seksuelt aktive individer dækning for gonokok arthritis, ud over MRSA, bør overvejes.

Hvis Gram-pletten viser Gram-positive cocci i klynger, er dækningen for MRSA klog, indtil kulturresultaterne vender tilbage. Streptokokinfektioner vil blive empirisk dækket af de fleste antibiotika til MRSA.

Gram-negative stænger på Gram-plet kræver passende dækning (se tabel i), men det kan være klogt at også dække for Staphylococcus aureus, indtil kulturresultaterne er vendt tilbage. Kultur-og følsomhedsresultaterne vil muliggøre forfining af antibiotikabehandling.

varighed og behandlingsvej er anekdotisk defineret med rimelig aftale. Der er en mangel på studier af høj kvalitet i voksenlitteraturen, der adresserer dette. Meta-analyser hæmmes af små undersøgelser af dårlig eller inkonsekvent design. På trods af dette er der rimelig enighed om varighed og behandlingsvej.

med variation baseret på den kliniske indstilling er i alt 6 ugers antibiotikabehandling normalt tilstrækkelig til at udrydde infektionen. Typisk gives de første 2-3 uger intravenøst.

selvom der mangler undersøgelser af høj kvalitet, er der stærk enighed om, at dræning af led med høje leukocytantal er berettiget for at forhindre skade og ødelæggelse af brusk og andet væv. Der ser ud til at være en subtil præference for åben dræning (arthrotomi), men det er helt rimeligt at aspirere led, der er let tilgængelige, serielt. Åben dræning eller artroskopi kan være nødvendig for septeret eller stærkt lokaliseret væske eller for væske, der er vanskelig at få adgang til ved fælles aspiration.

igen er der kun få beviser, men meget enighed om, at dræning skal fortsætte, indtil antallet af hvide blodlegemer konsekvent falder under 50.000 hvide blodlegemer/mm3.

enkel ROM-øvelse er klog (inden for rammerne af indstillingen). Imidlertid bør mere aggressiv fysioterapi reserveres, indtil den akutte betændelse er løst. Omfanget af vægtbærende kan i vid udstrækning bestemmes af patienten, så længe leddet er stabilt.

Hvad sker der med patienter med bakteriel arthritis?

varigheden af ubehandlet infektion er den vigtigste determinant for resultatet i ng septisk arthritis. Tidlig diagnose og behandling forbedrer resultaterne. Et ubehandlet ng septisk led kan ødelægges i løbet af få dage. Visse led, der gengives terminal ved septisk arthritis, kan være modtagelige for total ledartroplastik, når infektionen er udryddet.

hvordan bruges team care?

spørgsmål vedrørende valg af antibiotikabehandling, især i komplicerede indstillinger, kan kræve hjælp fra en infektionssygdomskonsulent. En reumatolog eller interventionel radiolog kan være nødvendig for at få adgang til sværere LED. Ortopædere kan være nødvendige for at få adgang til dybe led eller led, der er septeret, eller hvor væske lokaliseres eller sekvestreres. Ortopædere er også nødvendige til åben dræning (arthrotomi), artroskopi eller sjældent knoglebiopsi af sammenhængende områder. Ortopædere kan udføre total ledartroplastik, efter at infektionen er udryddet.

nøje opmærksomhed på sårdrænningsudstyr er påkrævet.

fysisk og/eller ergoterapi er begrænset til ROM i den akutte fase. Derefter lægges der vægt på optimering af ROM og funktion; med styrkelse af musklerne omkring det berørte led. PT og OT spiller vigtige roller i forberedelsen af patienten til kommende total artroplastik såvel som i rehabiliteringsperioden.

er der retningslinjer for klinisk praksis til at informere beslutningstagning?

der er ingen kliniske praktiske retningslinjer.

andre overvejelser

• 711.0 pyogen arthritis

• 716,6 uspecificeret monoarthritis

• 716,5 uspecificeret polyarthropati eller polyarthritis

• 711,9 uspecificeret infektiv arthritis

• 711,4 artropati associeret med andre bakteriesygdomme (ikke gonococcus eller menningococcus)

• >

  81.91 arthrocentese

for de fleste ukomplicerede tilfælde af septisk arthritis gives de første par dage af intravenøs antibiotikabehandling i hospitalsindstillingen. Patienten udskrives normalt med arrangementer til hjem IV-terapi, så snart de er klinisk forbedret, og antallet af leukocytter i det berørte led falder til under 50.000 leukocytter/mm3.

hvad er beviset?

Ross, JJ.. “Septisk arthritis af indfødte LED”. Inficere Dis Clin North Am. vol. 31. 2017. s. 203-218. (Denne seneste opdatering omhandler klinisk præsentation, identificerende funktioner og mønstre.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. “nytten af multipleks PCR til identifikation af bakterier i ledinfektion”. J Clin Lab Anal. vol. 3. 2010. s. 175-81. (Denne nye teknologi har potentialet til at forkorte intervallet mellem diagnose og behandling og potentialet for forbedrede resultater som følge af tidlig og specifikt rettet intervention.)

Chander, S,, Coakley, G. ” hvad er nyt i forvaltningen af bakteriel septisk arthritis?”. Curr inficere dis Rep. vol. 5. 2011. s. 478-84. (Den nuværende tilstand og fremtidige ledelsestendenser er dækket af denne gennemgang af epidemiologi, diagnose og behandling.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F, “Hvad gør vi ved septisk arthritis? En undersøgelse af britiske baserede reumatologer og ortopædkirurger”. Clin Rheumatol. vol. 5. 2011. s. 707-10. (Dette papir sammenligner og kontrasterer meninger om Lukket versus åben dræning af septiske led i Storbritannien. Det er ikke generaliserbart og når ingen klare konklusioner, men er et eksempel på et af flere områder inden for septisk arthritis, hvor udtalelsen dominerer bevis i beslutningsprocessen på grund af mangel på veludførte forsøg.)

Johns, BP,, Loeventhal, HR.. “Åben sammenlignet med artroskopisk behandling af akut septisk arthritis i det oprindelige knæ”. J Knogle Fælles Surg Am. vol. 99. 2017. s. 499-505. (I denne undersøgelse var resultaterne overlegne hos patienter med bakteriel arthritis i knæet behandlet med artroskopi snarere end åben kirurgisk dræning. Imidlertid er generaliserbarheden begrænset af det enkelt-center, retrospektive, ikke-randomiserede design.)

Garcia-De La Torre, jeg,, Nava-Savala, A. “gonokok og nongonokok arthritis”. Rheum Dis Clin North Am. vol. 1. 2009. s. 63-73. (En bred gennemgang, der gør det muligt for læseren at sammenligne og kontrastere disse to former for bakteriel arthritis.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. “Methicillinresistent Staphylococcus aureus septisk arthritis: et voksende klinisk syndrom”. Rheumatology (Rheumatology). vol. 44. 2005. s. 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. “methicillinresistent Staphylococcus aureus versus methicillinfølsom Staphylococcus aureus voksen hæmatogen septisk arthritis”. Arch Orthop Trauma Surg. vol. 7. 2007. s. 537-42. (Disse retrospektive undersøgelser sammenligner septisk arthritis på grund af methicillin-følsom og resistent Staphylococcus aureus, herunder forskelle i comorbide tilstande, præsentationer, behandlinger og resultater.)

Barcia-arier, M,, Balsa, som,, Mola, EM. “Septisk arthritis”. Bedste Pract Res Clin Rheumatol. vol. 3. 2011. s. 407-21. (Dette papir er en nylig gennemgang af diagnostics and therapeutics for septisk arthritis.)

matematik, CJ,, Coakley, G. “septisk arthritis: nuværende diagnostisk og terapeutisk algoritme”. Curr Opin Rheumatol. 2008. s. 457-62. (Denne gennemgang fremhæver manglen på evidensbaseret medicin af høj kvalitet til at guide klinikere i styringen af det betændte led.)
**den oprindelige forfatter til dette kapitel var Dr. Raymond Pertusi. Kapitlet blev revideret af Dr. John J. Ross.