abstrakt

i løbet af de sidste par årtier har der været en stigning i antallet af rapporter om nyligt anerkendte (atypiske eller usædvanlige) manifestationer af Graves’ sygdom (GD), der er relateret til forskellige kropssystemer. En af disse manifestationer er undertiden det vigtigste præsenterende træk ved GD. Nogle af de atypiske manifestationer er specifikt relateret til GD, mens andre også ses på samme måde hos patienter med andre former for hypertyreose. Manglende viden om sammenhængen mellem disse fund og GD kan føre til forsinkelse i diagnosen, fejldiagnose, eller unødvendige undersøgelser. De atypiske kliniske præsentationer af GD inkluderer anæmi, opkast, gulsot og højre hjertesvigt. Der er en type anæmi, der ikke forklares af nogen af de kendte etiologiske faktorer og reagerer godt på hyperthyreoidisme. Denne type anæmi ligner anæmi af kronisk sygdom og kan betegnes GD anæmi. Andre former for anæmi, der er forbundet med GD, inkluderer perniciøs anæmi, jernmangelanæmi ved cøliaki og autoimmun hæmolytisk anæmi. Opkastning er blevet rapporteret som et præsenterende træk ved Graves’ sygdom. Nogle tilfælde havde de typiske fund af hyperthyreoidisme oprindeligt maskeret, og opkastningen forbedredes ikke, før hyperthyreoidisme er blevet påvist og behandlet. Hyperthyroidisme kan forekomme med gulsot, og på den anden side kan Dyb gulsot udvikle sig med begyndelsen af åben hyperthyroidisme hos tidligere kompenserede patienter med kronisk leversygdom. Pulmonal hypertension er rapporteret at være forbundet med GD og at reagere på dens behandling. GD-relateret pulmonal hypertension kan være så alvorlig at producere isoleret højre-sidet hjertesvigt, der lejlighedsvis findes som den præsenterende manifestation af GD.

1. Introduktion

Graves’ sygdom (GD) tegner sig for op til 80% af hyperthyroidisme tilfælde og anslås at påvirke 0,5% af befolkningen . Det præsenterer normalt med de almindelige velkendte symptomer og tegn (struma, oftalmopati, vægttab, nervøsitet, rysten, hjertebanken, sved osv.) hvilke er de karakteristiske træk ved sygdommen (tabel 1). Vi kan observere en anden gruppe manifestationer, såsom periodisk lammelse, apati eller psykose, som er mindre almindelige og mindre karakteristiske på trods af at de er veldokumenterede i forhold til GD (tabel 1). I løbet af de sidste par årtier har der været en stigning i antallet af rapporter om nyligt anerkendte (atypiske eller usædvanlige) manifestationer af hypertyreose, der er relateret til forskellige kropssystemer og kan skabe en bred vifte af differentiel diagnose . De fleste af disse atypiske manifestationer rapporteres hovedsageligt hos patienter med GD (tabel 1), enten på grund af en specifik relation til den autoimmune skjoldbruskkirtelforstyrrelse, eller fordi GD tegner sig for de fleste tilfælde af hypertyreoidisme. Lejlighedsvis er en af de atypiske manifestationer det vigtigste præsenterende træk ved GD . Manglende viden om sammenhængen mellem disse fund og GD kan føre til forsinkelse i diagnosen, fejldiagnose, eller unødvendige undersøgelser.

de atypiske manifestationer af GD repræsenterer et bredt spektrum af kliniske og laboratoriefund, og i denne gennemgang vil vi fokusere på den kliniske del af dette spektrum. For eksempel, mens hæmatologiske manifestationer af GD inkluderer trombocytopeni, leukopeni, anæmi og pancytopeni; vi vil diskutere anæmi som den kliniske præsentationsfunktion. Andre atypiske kliniske præsentationer af GD, der vil blive diskuteret her, er opkastning, gulsot og højre hjertesvigt. Disse manifestationer kan tilskrives en lang række hæmatologiske, gastrointestinale og kardiopulmonale årsager, og hver af dem repræsenterer en meget almindelig klinisk tilstand.

2. Anæmi

anæmi findes ikke ualmindeligt i forbindelse med GD. Det er fundet hos 33% af GD-patienterne og var en præsenterende manifestation i op til 34% af tilfældene med hypertyreose . Det er noget udfordrende at møde anæmi som den præsenterende manifestation af GD, især når de typiske kliniske træk ved hyperthyroidisme er subtile eller overset. Uanset den tilfældige tilknytning af GD med andre former for anæmi (f.eks.), der er specifikke typer anæmi, der er direkte eller indirekte relateret til GD (tabel 2). Som en autoimmun sygdom viste GD sig at være forbundet med andre autoimmune sygdomme, der inkluderer perniciøs anæmi, cøliaki og autoimmun hæmolytisk anæmi . Derudover er der en bestemt type anæmi, der opstår med Graves’ sygdom og forbliver uforklarlig efter at have udelukket alle andre mulige årsager . På grund af sin klare relation til GD, og dens kur efter hyperthyroidisme behandling, denne type anæmi kan betegnes GD anæmi .

2.1. Graves ‘ sygdom anæmi

i undersøgelsen af Gianoukakis et al. Blev GD-anæmi fundet hos 22% af GD-patienterne . Ved GD-anæmi kan det gennemsnitlige korpuskulære volumen (MCV) være normalt eller sandsynligvis mere almindeligt lavt . Generelt observeres anæmi, der eksisterer sammen med GD, at være mild og er almindelig med svær sygdom, når GD-anæmi er mikrocytisk, jernindekser er normale, og arvelige hæmoglobinopatier udelukkes let . Anæmi kan være den eneste hæmatologiske abnormitet, eller den kan kombineres med trombocytopeni eller leukopeni; og lejlighedsvis kan det være til stede som en del af en GD-associeret pancytopeni . Erythropoietinniveauer ligger inden for normale referenceområder, og knoglemarv, hvis det undersøges, er hypercellulært eller, mindre almindeligt, normocellulært; med normale jerndepoter . Den nøjagtige patogenese af GD-anæmi forbliver uklar; imidlertid er en effekt af de overskydende skjoldbruskkirtelhormoner blevet postuleret . Den hypercellulære marv kan indikere, at erythropoiesis er forbedret på grund af hypertyreose, men samtidig er den ineffektiv, og dermed konstateringen af anæmi med lav MCV . Hæmatologisk kan anæmi i nærvær af hypercellulær marv være relateret til enten organsekvestrering, såsom observeret i hypersplenisme, en forbedret fjernelse af cirkulerende røde blodlegemer ved hjælp af en immun-eller toksisk mekanisme eller en hæmopoietisk stamcelledysfunktion, såsom myelodysplasi . En eller begge af de sidstnævnte 2 mekanismer kunne være ansvarlige for GD-anæmi, hvor myelodysplasi er den mest accepterede forklaring . Konstateringen af, at skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) receptorantistoffer, der ikke specifikt binder sig til overfladen af de røde blodlegemer, kan antyde et autoimmun grundlag for GD-anæmi . Den sjældne forekomst af GD-anæmi med hyperthyroid nodular goiter (giftig multinodulær goiter og toksisk adenom) gør imidlertid virkningen af skjoldbruskkirtelhormoner på hæmopoiesis en mere sandsynlig forklaring end den autoimmune mekanisme . Generelt ligner GD-anæmi anæmi ved kronisk sygdom i mange aspekter, herunder rødcellemorfologi, jernstatus, erythropoietinniveauer og tilknytning til markører for betændelse . GD-anæmi blev observeret for at korrigere straks med tilbagevenden til euthyroid-tilstanden efter hyperthyreoidisme-behandling . Korrektion omfattede normalisering af hæmoglobinkoncentrationen og også af MCV . Denne forbedring blev observeret uanset behandlingsmåden for hypertyreose, hvor antithyroid-lægemidler var de mere almindeligt anvendte midler i denne henseende .

2, 2. Pernicious anæmi

Pernicious anæmi er en velkendt form for de autoimmune sygdomme, der kan forekomme i forbindelse med GD . I undersøgelsen af Boelaert et al. var forekomsten af perniciøs anæmi blandt patienter med GD 1,4% sammenlignet med 0,13% i den britiske befolkning . Fundet af megaloblastisk anæmi (markeret makrocytose med hypersegmanted polymorfonukleære leukocytter) i den perifere blodfilm af en GD-patient bør rejse mistanken om denne forening. Anæmi kan være forbundet med leukopeni eller trombocytopeni; eller det kan udgøre en del af pancytopeni af perniciøs anæmi . Den diagnostiske oparbejdning er en ligetil og inkluderer kontrol af serum-vitamin B12-koncentration, røde blodlegemer eller serumfolatkoncentration (for at udelukke folatmangel), anti-intrinsic factor antistof gastrisk parietal celleantistof og Schilling-testen.

2, 3. Jernmangelanæmi på grund af cøliaki

generelt er den største årsag til jernmangelanæmi (mikrocytisk anæmi med lav jernstatus) blodtab, enten åbenlyst eller okkult . Manglende tegn på blodtab eller refraktoritet til behandling med oralt jern kan føre til mistanke om cøliaki. Hos gd-patienter kan tilstedeværelsen af en jernmangelanæmi indikere en tilknyttet cøliaki, men det betyder selvfølgelig ikke at udelade blodtab som en almindelig mulig årsag. I undersøgelsen af Boelaert et al. var forekomsten af cøliaki 0,9% hos gd-patienter sammenlignet med 0,047% i den generelle britiske befolkning . Gennemgang af litteraturen viste også, at asymptomatiske tilfælde af cøliaki blev påvist, når patienter med autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom (inklusive GD) blev screenet ved autoantistoftest og duodenal biopsi . Imidlertid, Sattar et al. erklærede, at screening for cøliaki hos patienter med autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom muligvis ikke er berettiget uden comorbiditeter eller symptomer . Når GD og cøliaki sameksisterer, er det ikke klart, om behandlingen af en af dem påvirker forløbet af den anden, men det er interessant at nævne, at behandling med en glutenfri diæt har været forbundet med forbedring af den sameksisterende Hashimotos hypothyreoidisme, med reduktion af de krævede thyroksindoser en effekt sandsynligvis relateret til forbedret lægemiddelabsorption .

2, 4. Autoimmun hæmolytisk anæmi

forbindelsen af GD med autoimmun hæmolytisk anæmi er blevet beskrevet i enkelt tilfælde rapporter i engelsk og ikke-engelsk litteratur . Det ser ud til, at autoimmun hæmolytisk anæmi er meget mindre almindeligt fundet i forbindelse med GD sammenlignet med immun trombocytopeni og perniciøs anæmi . I nogle af sagsrapporterne var autoimmun hæmolytisk anæmi til stede som en del af Evans’ syndrom (autoimmun hæmolytisk anæmi og idiopatisk trombocytopenisk purpura) i forbindelse med GD . I undersøgelsen af Rajic et al., hos 362 personer med autoimmune hæmatologiske lidelser var der ingen tegn på samtidig autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom i undergruppen af patienter med autoimmun hæmolytisk anæmi . Ikeda et al. rapporterede et tilfælde af Evans ‘ syndrom hos en patient med GD, der ikke var hyperthyroid efter behandling med radiojod, og foreslog, at en underliggende immunologisk mekanisme kunne være ansvarlig for foreningen . I den henseende var det meget interessant at få en effektiv kontrol af hæmolyse ved brug af et antithyroid-lægemiddel alene (nemlig propylthiouracil), der blev observeret i tilfælde af autoimmun hæmolytisk anæmi og i en anden med Evans syndrom . Dette fund kan være relateret til den tidligere observation, at mikrosomale antistoffer og TSH-receptorantistoffer faldt parallelt, mens patienter med GD tog carbimasol, hvorimod der ikke blev observeret signifikante ændringer under behandling med placebo eller propranolol . Ændringer i autoantistofniveauer under behandling var uafhængige af ændringer i serumthyroksin og kunne have været på grund af en direkte virkning af lægemidlet på autoantistofsyntese .

3. Opkastning

opkastning er et af de mest almindelige symptomer på gastrointestinal sygdom. Patienter med GD kan hovedsageligt have gastrointestinale symptomer, der inkluderer diarre, hyppig afføring, dyspepsi, kvalme, opkast og mavesmerter . En særlig klinisk situation opstår, når en thyrotoksisk patient, der mangler de typiske unikke træk ved hypertyreose, præsenterer med alvorlig og vedvarende opkastning. I en af de tidligste rapporter, Rosenthal et al. beskrevet 7 patienter med thyrotoksisk opkastning med en forsinkelse i påvisning af hypertyreose af 8 & 17 måneder i to af tilfældene . Manglende bevidsthed om sammenhængen mellem opkastning og hypertyreose kan føre til en mere markant forsinkelse i diagnosen; det var 7 år i en sagsrapport . I en gennemgang af 25 nydiagnosticerede tilfælde af thyrotoksikose klagede 44% af forsøgspersonerne over opkast . Mekanismen, hvormed opkast udvikler sig hos hyperthyroid-patienter, forbliver usikker . Forskere har dokumenteret øgede niveauer af østrogener hos patienter af begge køn med thyrotoksikose . Østrogener kan virke som et emetisk middel med individuel variation i modtagelighed mellem patienter . En anden postuleret mekanisme er gennem en stigning i beta-adrenerg aktivitet på grund af et øget antal beta-adrenerge receptorer hos hyperthyroid-patienter . Denne mekanisme er blevet konkluderet ud fra konstateringen af øget adrenerg aktivitet ved hypertyreose og fra observationen , at start af behandling med betablokkere forbedrer opkastningen i nogle tilfælde . En sådan forklaring kan dog diskuteres, da opkastning er mere tilbøjelig til at være forbundet med hypo-snarere end hyper-adrenalisme. Derudover kan den gavnlige virkning af betablokkere skyldes den reducerede skjoldbruskkirtelhormonaktivitet (reduceret T3-koncentration) og ikke på grund af et fald i beta-adrenerg aktivitet. En anden mulig mekanisme er gennem virkningen af overskydende skjoldbruskkirtelhormoner på gastrisk motilitet. Skjoldbruskkirtelhormoner menes at mindske gastrisk tømning sekundært til en funktionsfejl i pylorisk sfinkter . I en undersøgelse af 23 patienter med hypertyreose havde 50% forsinket gastrisk tømning . I en anden undersøgelse forekom en lille, men en statistisk signifikant stigning i hastigheden af gastrisk tømning hos patienter efter genopretning af euthyroidisme sammenlignet med raske kontrolpersoner . I næsten alle rapporter viste thyrotoksisk opkastning en fremragende forbedring enten inden for flere dage efter indledningen af antithyroid-behandling eller i tidsmæssig relation med tilbagevenden til euthyroid-tilstanden .

3.1. Hyperthyroidisme med opkastning under graviditet

opkastning er almindelig under graviditet, og gravide kvinder kontrolleres ofte for skjoldbruskkirtelforstyrrelser . Hyperemesis gravidarum (HG) er kendt for at være forbundet med mild forbigående hyperthyreoidisme sandsynligvis på grund af den skjoldbruskkirtelstimulerende virkning af human chorionisk gondotropin . På den anden side opdages frank hyperthyreoidisme ikke sjældent for første gang under graviditet, hvor GD er den mest almindelige årsag . Desuden forekommer hyperthyreoidisme under graviditet med klinisk præsentation svarende til HG og selve graviditeten .

et almindeligt, udfordrende scenario udvikler sig, når en gravid dame får svær opkastning sammen med et biokemisk tegn på hypertyreose. Her kunne hun have enten forbigående hyperthyreoidisme, der er forbundet med HG, eller åbenlys hyperthyreoidisme, der manifesterer sig med opkast. Det er vigtigt at skelne mellem de to tilstande (tabel 3), fordi forbigående hyperthyreoidisme med HG normalt er mild, selvbegrænset og ikke kræver nogen behandling ; mens ærlig hyperthyreoidisme (på grund af GD i 90% af tilfældene) giver høj morbiditet og dødelighed hos mødre og foster og skal opdages og behandles tidligt . Tilstedeværelsen af markant takykardi, rysten, muskelsvaghed og oftalmopati gør diagnosen frank hyperthyreoidisme mere sandsynlig (tabel 3). Struma, især hvis det er forbundet med en skjoldbruskkirtelbruit, kan pege på GD, men man skal huske på, at skjoldbruskkirtlen fysiologisk kan forstørres under normal graviditet . Tilstedeværelsen af alvorlig opkastning gør HG kun den sandsynlige diagnose med undtagelse af den usædvanlige situation, når opkastning er det vigtigste præsenterende symptom på thyrotoksikose. Biokemisk viser forbigående hyperthyroidisme af HG normalt et billede af subklinisk hyperthyroidisme (lav TSH og normal fri T4). Diagnosen af åben hyperthyroidisme hos gravide bør primært baseres på en serum TSH-værdi <0,01 mU/L og også en høj serumfri T4-værdi . Gratis T3-målinger kan være nyttige hos kvinder med signifikant undertrykte TSH-koncentrationer i serum og normale eller minimalt forhøjede frie T4-værdier . Antistoffer mod skjoldbruskkirtlen er markører for autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom generelt og vil ikke differentiere, da de findes hos en betydelig procentdel af gravide kvinder. TSH-receptorantistoffer kan hjælpe med at indikere, at GD er årsagen til den åbenlyse hyperthyreoidisme. Endelig, hvis den kliniske og/eller den biokemiske hyperthyreoidisme vedvarer ud over første trimester, bør andre årsager til hyperthyreoidisme end HG aktivt søges, idet man husker, at omkring 10% af kvinder med HG fortsat kan have symptomer under hele graviditeten .

4. Gulsot

spektret af leverpåvirkning i GD strækker sig fra asymptomatisk biokemisk abnormitet til frank hepatitis . I langt de fleste tilfælde er det kun den biokemiske abnormitet, der tiltrækker lægen snarere end den klinisk åbenlyse leversygdom . Leverfunktionsforstyrrelse hos hyperthyroid-patienter kan hovedsageligt opdeles i enten transaminaseforhøjelser (hepatocellulært mønster) eller intrahepatisk kolestase . I en undersøgelse foretaget af G Kurrlek et al., blev der fundet mindst en abnormitet i leverfunktionstesten hos 60, 5% af hyperthyroid-patienter . Forhøjede niveauer af alkalisk phosphatase, alaninaminotransferase og gamma-glutamyltranspeptidase blev observeret hos henholdsvis 44%, 23% og 14% af patienterne . Mekanismen for leverskade ser ud til at være relativ hypoksi i de perivenulære regioner på grund af en stigning i leverens iltbehov uden en passende stigning i leverblodstrømmen . En teori antyder, at leveren er beskadiget af de systemiske virkninger af overskydende skjoldbruskkirtelhormoner . Den hypermetaboliske tilstand gør leveren mere modtagelig for skade, og derudover kan skjoldbruskkirtelhormoner også have en direkte toksisk virkning på levervæv . I næsten alle de rapporterede tilfælde blev forholdet mellem den intrahepatiske kolestase og hyperthyreoidisme dokumenteret, når gulsot er løst med hyperthyreoidismebehandling og efter at have udelukket alle andre mulige årsager til kolestase . Histologisk er der milde lobulære inflammatoriske cellulære infiltrater ud over centrilobulær intrahepatisk kolestase . I en sagsserieanalyse af Fong et al. leverhistologiændringerne på grund af hypertyreose var ikke karakteristiske og uspecifikke .

gulsot på grund af intrahepatisk kolestase kan være et fremtrædende symptom hos gd-patienter, og meget lejlighedsvis er det den præsenterende manifestation af thyrotoksikose . Meget høje serumbilirubinniveauer (op til 581 l) blev lejlighedsvis observeret hos patienter med hypertyreose .

forholdet mellem gulsot og GD (eller hyperthyreoidisme generelt) kan præsenteres i tre kliniske scenarier. GD kan være den underliggende årsag til gulsot, der udvikler sig i et tidligere sundt emne . Præsentationen af GD for første gang med gulsot kan føre til unødvendige undersøgelser og en forsinkelse i ledelsen . Det er klogt at se nøje efter kliniske stigmata for skjoldbruskkirteldysfunktion og overveje at kontrollere skjoldbruskkirtelhormonniveauer, mens man undersøger patienter med gulsot af ukendt årsag. Det andet kliniske scenario udvikler sig, når en patient med en allerede eksisterende kronisk leversygdom får forringelse af hans leverfunktionstest med dyb gulsot. Talrige muligheder overvejes normalt i denne situation, herunder et komplicerende hepatocellulært carcinom, viral reaktivering eller superinfektion, sepsis og lægemiddelbivirkninger. I denne indstilling bør hyperthyroidisme ikke udelades som en mulig årsag. Hegasi et al. rapporteret et tilfælde af dyb gulsot forårsaget af hyperthyreoidisme på grund af et giftigt adenom hos en patient med hepatitis B-cirrose, med tilbagevenden af serumbilirubin til baseline-niveau efter behandling med radiojod . Thompson et al. rapporterede en patient med primær biliær cirrose, der havde dramatisk forringelse af leverfunktioner med gulsot på grund af udviklingen af GD . Patientens gulsot vendte helt tilbage med behandling af hyperthyreoidisme . For det tredje, når en GD-patient udvikler gulsot, bør en liste over mulige årsager overvejes. Disse inkluderer en ikke-relateret galde-eller leversygdom , en autoimmun leversygdom , der vides at være forbundet med GD , leverbelastning på grund af samtidig kongestiv hjertesvigt , hepatiske manifestationer af hyperthyreoidisme og hepatotoksiske bivirkninger af antithyroid-lægemidler . I analysen foretaget af Fong et al., alvorlige abnormiteter i levertesten, inklusive dyb gulsot, forekom hos patienter med hyperthyreoidisme alene og med hyperthyreoidisme med kongestiv hjertesvigt . Lægemiddelinduceret hepatotoksicitet bør overvejes hos dem, der har leverdysfunktion efter initiering af thionamidbehandling .

behandling af en hyperthyroid patient med gulsot skal overvejes, og derfor vil det blive diskuteret her. Gennemgang af litteraturen viste, at andre behandlingsmuligheder end thionamidlægemidler fortrinsvis kunne have været anvendt i tilfælde af gulsot og hypertyreose. I mange af tilfældene var tilstanden af antithyroid terapi radio-jod eller thyroidektomi . Antithyroid-lægemidler har hepatotoksiske bivirkninger i 0.5% af tilfældene, der hovedsageligt producerer kolestase, og propylthiouracil forårsager hovedsageligt hepatocellulær skade . Disse bivirkninger er idiosynkratiske snarere end dosisrelaterede . Behandlingen kan forværre en GD-relateret kolestatisk gulsot . Det er imidlertid blevet rapporteret, at det med succes blev anvendt til genopretning af euthyroidisme samt forbedring af hyperthyroidisme-relateret gulsot .

i mangel af et andet tegn på leversygdom, og når gulsot udelukkende skyldes hyperthyroidisme, kan thionamidlægemidler anvendes til overvågning af serumbilirubin og leverfunktionstest. Hos patienter med akut eller kronisk leversygdom, der udvikler GD , der forværrer deres gulsot, kan den lille sandsynlighed for hepatotoksiske bivirkninger af thionamidlægemidler medføre risiko for at inducere fulminerende leversvigt, så alternative GD-behandlingsmuligheder foretrækkes.

5. Højre hjertesvigt

Thyroidhormoneffekter på det kardiovaskulære system inkluderer øget hvilepuls, venstre ventrikulær kontraktilitet, blodvolumen og nedsat systemisk vaskulær resistens . Hjertets kontraktilitet forbedres, og hjertets output kan øges med 50% til-300% i forhold til normale forsøgspersoner . De velkendte kardiovaskulære manifestationer af hyperthyreoidisme inkluderer hjertebanken, takykardi, træningsintolerance, dyspnø ved anstrengelse, udvidet pulstryk og atrieflimren . På trods af den øgede hjerteproduktion og kontraktilitet kan den venstre ventrikulære svigt, der kan forekomme i alvorlige og kroniske tilfælde af hyperthyreoidisme, forklares med en takykardi-relateret venstre ventrikulær dysfunktion og/eller en thyrotoksisk kardiomyopati . Den højere forekomst af hyperthyroid hjertesvigt i ældre aldersgrupper betyder bidraget fra andre kardiovaskulære comorbiditeter, der inkluderer hypertension og koronararteriesygdom .

ud over de velkendte præsentationer rapporteres i stigende grad en række usædvanlige kardiovaskulære manifestationer i forbindelse med hypertyreoidisme. Disse inkluderer pulmonal arteriel hypertension (PH) , højre hjertesvigt , hjerteinfarkt og hjerteblok . Klinisk kan isoleret højre sidet hjertesvigt være det præsenterende træk ved GD.

i en ekkokardiografisk undersøgelse af Marvisi et al., mild PH blev fundet hos 43% af de 114 hyperthyroid patienter og i ingen af den sunde kontrolgruppe . I en anden undersøgelse af Merc Karrus et al., var der en høj forekomst af PH hos hyperthyroid patienter . Yderligere undersøgelser, sagserier og sagsrapporter har vist lignende fund. Den patofysiologiske forbindelse mellem skjoldbruskkirtelsygdom og PH forbliver uklar . Mulige forklaringer inkluderer immunmedieret endotelskade eller dysfunktion, øget hjerteproduktion, der resulterer i endotelskade, og øget metabolisme af iboende pulmonale vasodilatorstoffer . Gennemgang af litteraturen afslører en vis støtte til den immunmedierede mekanisme . I en gennemgang af Biondi og kahaly var PH mere knyttet til GD end til andre årsager til hypertyreose ; og i en undersøgelse foretaget af Chu et al., var der en høj forekomst af autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom hos patienter med PH . Imidlertid, i en undersøgelse foretaget af Armigliato et al. er immunmekanismen blevet stillet spørgsmålstegn ved, fordi 52% af hyperthyroid-forsøgspersoner med PH ikke havde tegn på autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom . Også i undersøgelsen af Merc Kris et al., korrelerede pulmonal hypertension ikke med årsagen til hypertyreose . Desuden Marvisi et al. fandt ingen statistisk forskel i skjoldbruskkirtelantistofniveauer mellem hyperthyroid-studiegruppen og euthyroid-kontrolgruppen og erklærede, at PH kunne skyldes en direkte indflydelse af skjoldbruskkirtelhormoner på lungevaskulatur . Vi har en tendens til at tro, at en effekt af overskydende skjoldbruskkirtelhormoner kan være ansvarlig for udviklingen af PH, især med konstateringen af PH også hos patienter med hyperthyroid nodular goiter.

På trods af observationen om , at PH var mild hos de fleste af de undersøgte hyperthyroid-patienter, genkendes tilfælde af alvorlig PH, der fører til højre-sidet hjertesvigt i stigende grad . GD præsenterer lejlighedsvis med frank isoleret højre hjertesvigt på grund af den alvorlige PH . Alle andre mulige årsager til højre ventrikulær svigt inklusive venstre sidet systolisk og/eller diastolisk dysfunktioner er udelukket i rapporterede tilfælde . PH såvel som højre hjertesvigt viste forbedring efter behandlingen af den samtidige hyperthyreoidisme . Det kan tage flere måneder, før lungearterietrykket normaliseres efter indledningen af antithyroid-behandling . I en case-rapport er den alvorlige pulmonale hypertension faldet til en næsten normal værdi, først efter 14 måneder efter påbegyndelse af behandling med euthyroidisme, på trods af en lang periode med klinisk og biokemisk euthyroidisme .

6. Konklusioner og anbefalinger

de usædvanlige manifestationer af GD er forskellige og påvirker forskellige kropssystemer. De omfatter hæmatologiske, kardiovaskulære, gastrointestinale, hepatiske og dermatologiske manifestationer (tabel 1). Rapporter om andre mindre hyppige eller sjældne præsentationer som venøs tromboembolisme og cerebral vaskulitis kan have brug for yderligere støtte og dokumentation. En eller flere af de usædvanlige manifestationer kan være det vigtigste præsenterende træk ved GD. Bevidsthed om forholdet mellem disse præsentationer og GD eller hyperthyroidisme er afgørende for at undgå forkert diagnose og unødvendige undersøgelser.

mekanismen forbliver usikker i de fleste af de atypiske manifestationer. Imidlertid er et godt svar på hyperthyroidisme behandling næsten garanteret. Reaktionen på hyperthyroidisme behandling er enten hurtig eller ret forsinket. I tilfælde af opkastning forekommer responsen inden for få dage, men i tilfælde af højre hjertesvigt sker forbedringen inden for flere måneder fra behandlingens start. Den fremragende bedring, der opstår som reaktion på genoprettelsen af euthyreoidisme, gør effekten af overskydende skjoldbruskkirtelhormoner til den sandsynlige underliggende mekanisme i de fleste tilfælde. Med undtagelse af de autoimmune tilstande, der er forbundet med GD, står forekomsten af de atypiske manifestationer også hos patienter med hyperthyroid nodular goiter mod et autoimmun grundlag for patogenese.

sådanne atypiske præsentationer ser ud til at påvirke signifikante procentdele af GD-patienter; de fleste af de undersøgelser, der blev udført i denne henseende, var imidlertid små. For eksempel var opkastning et symptom hos 44% af 25 thyrotoksiske patienter , og alkalisk phosphatase blev hævet hos 44% af 43 hyperthyroid patienter . Større undersøgelser for yderligere at evaluere forekomsten af hver af de atypiske træk hos gd-patienter er nødvendige for at bekræfte, at nogle af disse fund ikke er usædvanlige, men er temmelig undervurderet. De udbredte hyperthyreoidisme-manifestationer, der påvirker alle kropssystemer, får os til at tro, at skjoldbruskkirtelhormoneffekterne på forskellige kropsvæv endnu ikke er afsløret fuldt ud.