Tracey K. Davidoff, MD, FACP, fcucm

presserende besked: underliggende medicinske og psykiatriske tilstande kan skyde dommen og føre til kognitive fejl, hvilket kan resultere i potentielt alvorlige medicinske fejl.1

Sagspræsentation

en 31-årig kvinde med en medicinsk historie, der er signifikant for fibromyalgi, migræne, bipolar lidelse og angst, præsenterer med 2 timers alvorlige bilaterale nakkespasmer, smerter i venstre skulder og arm og brystsmerter, der begyndte kort efter at have taget en ny recept på olanapin. Hun har også forværret sin kroniske angst og relaterer lignende symptomer relateret til hendes fibromyalgi i fortiden. Hun anmoder om ketorolac, da dette tidligere har fungeret for hende.

derudover:

• PMH: negativ
• PSH: negativ
• FH: negativ
• SH: Hun benægter stofbrug

sygeplejersken siger, at patienten er en “hyppig flyer” og foreslår, at du kigger gennem tidligere besøg, inden du træffer en beslutning om ledelse og disposition. Gennemgang af EMR indikerer, at patienten har haft flere besøg for nakkesmerter, rygsmerter, skuldersmerter og ledsmerter, altid med et overlay af angst og lettet med ketorolac.

fysisk

vitale tegn

* puls: 65 bpm

· BP: 125/72

* RR: 18

· iltmætning 99% på rumluft

generelt

· ophidset og ængstelig

· problemer med at sidde stille

· vanskeligheder med at fokusere på historien og fysisk

hals

· øm med muskuløs palpation over nakken, øvre ryg og skuldre

Bryst

· brystvæg bud, patienten klager over, at EKG-ledningerne gør ondt i hende og reproducerer hendes smerte

lunger

· klar til auskultation

hjerte

· regelmæssig hastighed og rytme

· ingen murmurer eller galopper hørt

mave

· blød, ikke-øm

ekstremiteter

· symmetrisk, normal tone, normal bevægelsesområde

neurologisk · * vågen alarm og orienteret

· ikke-fokal motorundersøgelse

EKG: se figur 1. EKG fortolkes som normal sinusrytme med ringere bølger og ST ændringer (fører II, III, aVF) vedrørende for inferolateral iskæmi.

Diskussion

differentiel diagnose inkluderer myokardisk iskæmi, kokaineffekter, normal variant, tidligere historie med infarkt, myocarditis og takotsubo kardiomyopati. HEART score (H=historie, E=EKG, a=alder, R=risikofaktorer, T=troponin) er en hurtig og enkel måde at risiko-stratificere patienter med brystsmerter for akut koronarsyndrom, med en lav score (0 liter 3), hvilket gør risikoen for en større uønsket hjertehændelse (MACE) meget usandsynlig.2

mens vi er fristende at bruge, har vi ikke et troponinresultat; bemærk, at scoren ikke bør bruges med EKG-fund af akut iskæmi.

patienten benægter stofbrug, men selvom kokain er til stede, kan det stadig indikere iskæmi på grund af vasokonstriktion og øget blodpladeaggregering. Uden et tidligere EKG kan vi ikke antage en normal variant og bliver nødt til at antage, at der er akut iskæmi.

bølgerne kan indikere et tidligere infarkt.

Myocarditis er en vanskelig diagnose, da indledende symptomer kan være subtile, nogle gange med isolerede brystsmerter og takykardi. Takotsubo kardiomyopati (broken-heart syndrom eller stress kardiomyopati) er en kardiomyopati, der opstår i fravær af aterosklerotisk hjertesygdom.3 debut forekommer ofte i perioder med ekstrem følelsesmæssig stress, såsom død af en nær slægtning, finanskrise eller knækket knogle. Sygdommen efterligner MI, men koronararterierne viser sig ikke at have nogen okklusioner. Catecholamin surge er den mistænkte årsag til denne lidelse. Patienter er underlagt de samme komplikationer som enhver anden myokardieinfarkt patient.

resultat

På trods af patientens tidligere historie med fibromyalgi og symptomer på angst var EKG meget bekymrende for iskæmi; imidlertid var patienten ikke villig til at blive og logget ud mod medicinsk rådgivning (efter passende diskussion og dokumentation).

to dage senere gik hun til sin primærlæge med de lignende klager med fokus på nakke-og skuldersmerter. Mærkeligt nok nævnte hun ikke brystsmerter. Primærplejeudbyderen kiggede tilsyneladende ikke på det forrige besøg eller EKG og forsikrede patienten om, at hun ville have det godt med hvile og hendes sædvanlige medicin. Hun blev fundet død i sit hjem senere samme dag.

patienten havde en obduktion, som afslørede en brudt venstre ventrikel med en hæmoragisk perikardial effusion. Mikroskopien på myokardiet var i overensstemmelse med inflammatoriske ændringer på grund af en myocarditis. Kranspulsårerne var rene. Det blev senere opdaget, at patienten havde en øvre luftvejsinfektion et par uger før, hvilket patologen følte kan have været årsagen til myokarditis.

Myocarditis

kliniske træk ved myocarditis kan omfatte brystsmerter, hjertebanken, åndenød og træthed, men dette er en vanskelig diagnose, da disse fund kan være subtile. Patienter kan udvise takykardi, hypotension, tegn på åbenlyst hjertesvigt, kardiomegali, hjerteblok, arytmi og pludselig hjertedød.4

de mest almindelige årsager til myocarditis inkluderer virusinfektion, bakteriel infektion, Lyme-sygdom, kardiotoksiner, kokain, overfølsomhedsreaktioner og systemiske inflammatoriske sygdomme.5

markører for inflammation som ESR og CRP er normalt forhøjet, ligesom troponin. Ekkokardiogram afslører fokal eller global myokardiedysfunktion og en reduceret udstødningsfraktion. Perikardial effusion kan være til stede.

selvom det ikke altid er nødvendigt, kan det være nødvendigt med en endomyokardiel biopsi for at etablere diagnosen. Prognose afhænger af sværhedsgraden af sygdom og underliggende årsag. Transplantation kan være livreddende.

Debrief

denne patient var en hyppig besøgende til akut pleje. Hun havde flere gange præsenteret lignende symptomer, hvilket førte både udbyderen og patienten til at tro, at hendes symptomer var relateret til en opblussen af fibromyalgi. De overliggende symptomer på bipolar lidelse og angst og historien om den nylige initiering af olanapin komplicerede yderligere diagnoseprocessen.

det ville have været meget let at afvise hendes symptomer baseret på hendes tidligere besøg, fibromyalgi eller hendes angst. Denne type kognitive fejl udgør posterior sandsynlighedsfejl, eller” historien gentager sig selv ” bias.1 i denne fejl kan personalet i akutpleje eller akutafdeling (såvel som patienten) estimere sandsynligheden for sygdom, i dette tilfælde fibromyalgi-flare, baseret på de tidligere besøg og diagnose.

den kloge kliniker skal evaluere hvert besøg som en separat enhed, så alvorlig underliggende patologi ikke går glip af. Tidligere sygehistorie bør bruges som et redskab til at hjælpe beslutningsprocessen, men ikke vejlede det. Som et eksempel kan patienter med migræne stadig være modtagelige for subarachnoid blødning og skal vurderes omhyggeligt for andre potentielt mere alvorlige årsager til hovedpine ved hvert besøg.i dette tilfælde, hvis denne udbyder havde diagnosticeret patienten med fibromyalgi eller angstsymptomer og ikke bestilt et EKG, ville han eller hun have savnet en alvorlig livstruende tilstand. Desværre forbedrede identifikationen af det unormale EKG ikke resultatet i dette tilfælde.Croskerry P. opnåelse af kvalitet i klinisk beslutningstagning: kognitive strategier og påvisning af bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.

Tracey vagtel Davidoff, MD

Senior klinisk instruktør ved Rochester Regional Health/Immediate Care, redaktionsmedlem for Journal of Urgent Care Medicine