artroskopisk assisteret behandling af en omvendt Hill-Sachs-læsion: beskrivelse af en ny teknik ved hjælp af Cerament
abstrakt
formål. Impaction frakturer af det forreste aspekt af humeralhovedet, den omvendte Hill-Sachs-læsion, er almindelige ved posterior skulderforskydning. Vi præsenterer en ny teknik til at tackle disse læsioner artroskopisk-assisteret med brugen af en knoglesubstitut. Metode. Vi rapporterer sagen om en 45-årig mand med en omvendt Hill-Sachs-læsion efter posterior skulderforskydning. Oprindeligt udføres en glenohumeral artroskopi for at adressere samtidige intraartikulære skader. Styret af k-ledningen blev der indsat en kanyleret størrelse til reduktion af bruddet under artroskopisk visualisering. Til reduktion af den påvirkede del af humeralhovedet blev den subkortikale defekt fyldt med en injicerbar knoglesubstitut (Cerament) for at forhindre sekundær dislokation. Resultat. Røntgen ved opfølgning 6 måneder efter indeksproceduren dokumenterer den benede ombygning af knoglerstatningen. På det tidspunkt var patienten smertefri (VAS 0) og tilfreds med resultatet (konstant score: 78, Rand – 36 score: 84, Rovi score: 81) med en god ROM. Konklusion. Afslutningsvis er artroskopisk-assisteret rekonstruktion af omvendte Hill-Sachs-læsioner med en injicerbar knoglesubstitut mulig og kan give patienter alle fordelene ved en anatomisk rekonstruktion med nedsat risiko relateret til åben kirurgi.
1. Introduktion
traumatisk posterior dislokation af glenohumeral joint repræsenterer en sjælden skade. Ofte kan det gå uopdaget på grund af manglen på en korrekt Røntgenprojektion eller manglende klar præsentation af kliniske tegn, som normalt består af smerte og manglende evne til at gøre fuldstændig højde og ekstern rotation . Posterior dislokation af skulderen kan resultere i et indtryk brud på det forreste aspekt af humeralhovedet, den såkaldte reverse Hill-Sachs-læsion, som er rapporteret hos op til 86% af patienterne efter en første gang posterior dislokation . Disse læsioner kan forårsage signifikante kliniske symptomer og kan øge risikoen for tilbagevendende ustabilitet. Årsagerne til posterior skulderforskydninger er normalt alvorlige traumatiske begivenheder eller pludselig voldelig indre rotatoriske muskler sammentrækning (f .eks. Behandlingen afhænger af størrelsen på defekten, og forskellige kirurgiske teknikker er blevet beskrevet. Det varierer fra konservativ behandling til kirurgiske muligheder såsom knogletransplantation, subscapularis seneoverførsel og artroplastik . De fleste af disse teknikker er invasive og kræver en omfattende kirurgisk tilgang til skulderen. Vi præsenterer sagen om en 45-årig mand med en omvendt Hill-Sachs-læsion på grund af et krampeanfald med en bageste skulderforskydning. Vi beskriver en minimal invasiv, artroskopisk assisteret teknik til at tackle den omvendte Hill-Sachs-læsion med knoglecementforstørrelse (Cerament, Bonesupport GmbH, Frankfurt/Tyskland).
2. Case Report
en 45-årig mand fik en posterior dislokation af sin venstre skulder efter et krampeanfald, mens han spillede fodbold. Han havde ikke en historie med nogen tidligere skade eller symptomer vedrørende hans skulder. Røntgenstråler og CT viste leddet fastgjort i dorsal dislokation med tilstedeværelsen af en omvendt Hill-Sachs-defekt, der påvirker 30% af ledfladen (Figur 1). Bag litteraturens baggrund blev beslutningen om en kirurgisk tilgang taget .
(a)
(a) (a) 
(b)
2.1. Kirurgisk teknik
patienten blev anbragt i strandstolposition med en billedforstærker vinkelret på patientens akse fra den kontralaterale side for at tillade artroskopi og røntgenbilleder samtidigt. Under generel anæstesi blev der udført en lukket reduktion af glenohumeral joint, og standard artroskopiske portaler blev placeret. Ved det anteromediale humerale hoved blev den omvendte Hill-Sachs-læsion visualiseret(figur 4 (A)); resultaterne var i overensstemmelse med de præoperative røntgenstråler og CT-scanninger (Figur 1). Der blev ikke fundet flere skader i den forreste skulderregion med en intakt sene i subscapularis, biceps brachii-senen og en intakt labrum. Gennem en lateral tilgang blev en k-ledning anbragt i den centrale defekt i Hill-Sachs-læsionen (figur 2); Det kan være nyttigt at styre k-ledningen ved hjælp af en tibial guide anvendt i korsbåndskirurgi (Artreks, USA). Styret af K-ledningen blev der indsat en kanyleret størrelse (8 mm diameter, Biomatrice CRD-instrumenter, Artreks) til reduktion af bruddet under artroskopisk visualisering (figur 3). Til intern fiksering blev den subkortikale defekt fyldt med en injicerbar knoglesubstitut (Cerament) for at forhindre sekundær dislokation. Efter hærdning af knoglesubstitutet blev rekonstruktionen af humeralhovedet dokumenteret ved artroskopi (figur 4(b)). Sår blev lukket, og portalerne blev dækket af sterile forbindinger.
(a)
(a)
(b)
(a) (a)
røntgen-og CT-scanning af skulderen to dage efter indeksproceduren viste en intakt glenohumeral artikulation med et gendannet humeralhoved og en subkortisk defekt fyldt op med Cerament (figur 5(A) og 5(b)).
(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
skulderen blev afstivet i neutral rotation i 2 uger postoperativt, og let funktionel fysioterapi blev startet.
2, 2. Resultater
røntgen ved opfølgning 6 måneder efter indeksproceduren dokumenterer den benede ombygning af knoglerstatningen (figur 6). På det tidspunkt var patienten smertefri (VAS 0) og tilfreds med resultatet (konstant score: 78, Rand-36 score: 84, Rovi score: 81) med en god ROM med 90 liter bortførelse og 110 liter højde (Figur 7(A) og 7(b)).
(a)
(a)
(b) (b)
(a)
(b)
3. Diskussion
posterior skulderforskydning er en usædvanlig skade med en rapporteret prævalens på 1,1 pr. 100.000 pr. år; mange af disse skader savnes på tidspunktet for den første præsentation . Med hensyn til behandlingen af den omvendte Hill-Sachs-læsion er der samtykke i litteraturen om, at tidlig behandling og anatomisk rekonstruktion af defekten resulterer i bedre resultat end forsinket operation eller ikke-atomiske procedurer . Mange forskellige procedurer er blevet beskrevet tidligere for at behandle defekten på grund af humeral impaction fraktur: skift af subscapularis-senen ind i defekten, skift af tuberøsitet og senen, autolog knogletransplantation og kapselreparation, rotation osteotomi af den proksimale humerus, defektfyldning ved hjælp af skruer og osteokonduktivt materiale, allotransplantation og skulderartroplastik . De fleste af disse teknikker er åbne kirurgiske procedurer. Den præsenterede sag viser en artroskopisk-assisteret, minimal invasiv tilgang til adressering af omvendte Hill-Sachs-læsioner. Denne tilgang gør det muligt at bruge mindre snit med nedsat tilknyttede risici. Sammenlignet med åben kirurgi kan den beskrevne artroskopiske teknik tilbyde følgende fordele:(i)minimalt blødt vævstraume, (ii)minimalt blodtab, (iii)komplet skulderinspektion og behandling af samtidig intraartikulære skader.Den artroskopisk-assisterede tilgang giver kirurger mulighed for at behandle samtidige intraartikulære patologier, som ellers kunne have været savnet. I en tidligere serie var 86% af posterior skulderforskydninger forbundet med traumatiske intraartikulære læsioner . Vi er ikke opmærksomme på nogen undersøgelse, der rapporterede om revisioner efter mislykket omvendt Hill-Sachs-læsionsreparation på grund af overset intraartikulær patologi. Imidlertid kan vedvarende skuldersmerter efter en ellers vellykket indeksprocedure være relateret til samtidige skader .
artroskopi giver direkte visualisering af humeralhovedindtrykket og kan muliggøre en højere nøjagtighed i reduktion af ledoverfladen, hvilket fører til bedre kliniske resultater sammenlignet med åbne procedurer. Udover dette reduceres behovet for at bruge fluoroskopi og Røntgentiden; det har været vores erfaring, at single-shot-fluoroskopi i slutningen af operationen er nok.
som beskrevet af McLaughlin kan omfanget af humerale hovedlæsioner forbundet med posterior skulderforskydning påvirke valget af behandling . Læsioner, der involverer mindre end 20% af den artikulære overflade, ser ud til at klare sig godt med ikke-operativ behandling. Den første terapeutiske mulighed for osteochondrale indtryk mellem 25 og 40% er stadig åben for debat; det er kirurgens valg at udføre åben reduktion og osteosyntese eller protese. Total-eller hemiarthroplastik anses for nødvendig for læsioner, der er bedre end 40% .
i det præsenterede tilfælde blev defekten forhøjet artroskopisk assisteret; forhøjelse af defekten har vist sig at være klinisk og radiografisk vellykket med at gendanne den normale anatomi på ledoverfladen hos patienter, der lider af en Hill-Sachs læsion . Rekonstruktion af humeralhovedet ved forhøjelse af deprimeret brusk og subchondral relining med cancelløs knogletransplantation er blevet beskrevet af flere forfattere. Fordelen ved vores teknik ved hjælp af Cerament er dobbelt: på den ene side er der ingen morbiditet på donorstedet, og på det andet sted kan det udføres artroskopisk.
der er begrænsninger, der skal anerkendes og adresseres vedrørende den nuværende undersøgelse. En begrænsning har at gøre med, i hvilket omfang resultaterne kan generaliseres ud over det undersøgte tilfælde. En anden begrænsning er manglen på en opfølgningsgruppe. Imidlertid, disse begrænsninger kan ses som frugtbare veje til fremtidig forskning under det samme tema.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.
Leave a Reply