(a)

(a)

(a)
(b)

figur 3

(a) postop lateral. (B) postop skrå.

3. Diskussion

3.1. Patofysiologi

som tidligere nævnt forekommer MLL hyppigst efter stump krafttraume. Forstyrrelsen forårsager en forskydningseffekt af blødt vævslag ved siden af fascia. Klipning kan føre til dødt rum mellem intakt underliggende fascia og de mere overfladiske bløde væv. Derudover tillader rummet akkumulering af blod, nekrotisk fedt, lymfevæske og andre inflammatoriske mediatorer. Disse typer læsioner / akkumuleringer er blevet beskrevet efter højenergi traumer, såsom motorkøretøjshændelser, overfald, sportsrelaterede skader og kirurgiske procedurer , såsom abdominoplastik, med og uden fedtsugning.

patientpræsentationer af MLL har vist sig at forekomme så tidligt som de første par dage eller endda så sent som 13 år efter indledende mistanke om traumatisk fornærmelse . I en gennemgang af litteraturen, Vanhegan et al. demonstreret de mest almindelige steder for involvering, idet hofte / større trochanter ved 36% og lår ved 24%. Andre sagsserier har ligeledes vist højere forkærlighed for involvering i nedre ekstremiteter med 60% op til 81% . Hvis MLL forbliver ubehandlet, kan der opstå en langvarig inflammatorisk proces, der tilskynder til dannelse af en pseudocyst, hvilket efterlader potentiale for infektion og nekrose .

3.2. Diagnose

mens en grundig historie og fysisk undersøgelse kan føre til mistanke om diagnose, bruges ofte supplerende radiografisk billeddannelse. Flere medicinske indstillinger bruger almindelig film Røntgenradiografi og har fundet det nyttigt. Almindelig film Røntgenradiografi kan være gavnlig i den umiddelbare posttraumatiske indstilling for at evaluere for tilstødende brud, såsom lårben eller bækken, men forbliver dog uspecifik for MLL . I indstillingen af MLL kan almindelige film demonstrere masseeffekt af blødt væv uden forkalkning eller fedtlagsinfiltration .

ultrasonografi er også blevet brugt i MLL-evalueringer. Neal et al. viste, at 21 af 21 patienter havde læsioner placeret mellem det dybe lag af fedt og fascia, men, Imidlertid, var af varierende udseende: 71% hypoechoic og 29% anechoic, 62% heterogen og 38% homogen, og 60% fusiform, 25% flad og 15% lobular. Mens ultralyd kan hjælpe med den indledende MLL-evaluering, det har ikke vist sig at være en endelig diagnostisk radiologisk kilde .

under indledende traumevurderinger inden for akutafdelingen kan betydningen af computertomografi ses, fordi den ofte og let er tilgængelig. I den tidlige posttraumatiske periode kan computertomografi afsløre MLL som en hypodense væskeopsamling inden for de dybe blødvævsplaner med væskelagring . Ved kronisk MLL har der vist sig at være en mere defineret omgivende kapsel af den væskefyldte lagdeling .magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) argumenteres som den valgte diagnostiske billeddannelse, især når man beskæftiger sig med en kronisk læsion . På MR, MLL har en række radiografiske fund, herunder følgende: skarpt forskellige grænser, inklusive en hypointense perifer kant, som kan være tynd, tyk, eller fraværende; en laminær, oval, lineær, eller rund morfologi; fusion af margener til tilstødende fascia; interne septationer; og intern væskelagring af variabel signalintensitet. Mellado og Bencardino udviklede et klassifikationssystem af seks typer baseret på MR-fund og kompleksitet, men adresserer dog ikke behandlingsretningen .

3, 3. Behandling

flere terapeutiske interventioner er blevet diskuteret i litteraturen lige fra perkutan dræning til åben udskæring. På grund af sjældenheden ved MLL diskuteres de fleste terapier i sagsrapportformat og få retrospektive anmeldelser uden signifikant niveau 1 eller niveau 2 bevis. Størstedelen af sagsrapporterne indebærer åben afsnitningsevakuering og debridering som den endelige terapi med eller uden forudgående forsøg på konservativ kompression og/eller perkutan dræning og med eller uden diskussion af intraoperativt placerede drænrør .

i en gennemgang af 22 patienter, Carlson et al. diskuterede deres behandlingsmodalitet for patienter med MLL med åbne sår eller inden for et kirurgisk felt. Efter åben udskæring og debridering udsletter de hulrummets døde rum med sutur hver 4-5 cm2 (med absorberbar sutur, hvis fedtlaget var tykt eller med ikke-absorberbar sutur over tandstøtter, hvis der var lidt eller intet resterende fedtlag) og postoperativ afløbsvedligeholdelse indtil mindre end 30 mL output pr.12 timer. Deres kohorte udviklede ingen infektioner eller reakkumulering; der var dog to patienter med overfladisk flapnekrose, der blev behandlet med lokal sårterapi . Andre sagsrapporter har bemærket en lignende teknik med det formål at mindske det døde rum via åbne snit og debridering og derefter efterfølgende “vatteringssuturer” af kapslen, alle med angivet ingen gentagelse, godt kosmetisk resultat og/eller ingen yderligere symptomer på deres enkelte patienter .

mange hævder, at en minimalt invasiv tilgang kan være den bedste modalitet. Store åbne snit-og debrideringsprocedurer kan have en tendens til at skade den vaskulære forsyning til et allerede traumatisk kompromitteret blødt vævsområde og dermed disponere for dårlig sårheling og/eller blødt vævsnekrose . Dette er for det meste med hensyn til læsioner behandlet i en akut indstilling, da kroniske læsioner muligvis ikke har en så svag blodforsyning med tilstrækkelig tid til at gennemgå neovaskularisering. Med en minimalt invasiv tilgang i tankerne har nogle formuleret udnyttelse af sclerodesis som terapi for MLL. Luria et al. beskrev deres kohorte på 4 patienter med gennemsnit på tre måneders læsionsvarighed, alle diagnosticeret med fysisk undersøgelse og computertomografi billeddannelse og alle med tilbagevendende væskeindsamling efter simpel perkutan aspiration. Perkutant blev hulrummet drænet, sendt til kultur og derefter indlagt med en talkumopløsning i fem minutter, og et afløb blev efterladt postoperativt. Med en gennemsnitlig 27-måneders opfølgning var der ingen langvarig væskereakumulering; imidlertid krævede en patient en anden talkumbehandling, som var Staphylococcus aureus positiv på væskekultur . Bansal et al. brugt doksycyclin til sclerodesis hos 16 patienter med opfølgende ultralyd postoperativt. Elleve patienter havde total væskeopløsning fire uger efter sklerodese, fire patienter med opløsning efter otte uger, og en patient krævede en anden sklerodeseprocedure efter 12 uger, angiveligt tilskrives manglende overholdelse af kompressionsindpakninger. Ved et gennemsnit på 50,44 måneders opfølgning var der ingen demonstration af tilfælde af gentagelse, infektion eller hudnekrose . Endnu en beskrevet sclerodesis-tilgang var af Penaud et al. i en fem-patient kohorte diagnosticeret med MR og behandlet med begrænset 2 cm snit og dræning af hulrummet, vanding med brintoverilte, derefter instillation af ren ethanol, og afløb placering. Efter seks måneder postoperativt forblev alle asymptomatiske, og ved opfølgning af MR havde fire patienter fuldstændig opløsning af væskeopsamling, og en patient havde resterende væske noteret 3 gange mindre end præoperativt .

Nickerson et al. beskrevet ledelsesretningslinjer opsætning på Mayo Clinic baseret på en 79-patient retrospektiv gennemgang. De bemærkede en tilbagefaldshastighed på 56% i perkutant drænet MLL versus 19% i konservativt behandlet MLL og 15% efter operativ debridement. Endnu vigtigere bemærkede de, at i læsioner, der gentog sig hos perkutant drænet patienter, var større end 50 mL blevet aspireret hos 83% af dem mod kun 33% hos patienter uden gentagelse. De anbefalede derfor, at operativ behandling var berettiget, hvis en MLL perkutant blev drænet af mindst 50 mL . En anden foreslået algoritmisk tilgang anbefalet af Dar et al. involverer følgende: konstatering af varigheden af læsionens tilstedeværelse, tilknytning til åben versus lukket brud og tilstedeværelse eller fravær af infektion. Algoritmerne involverer en progressiv tilgang med initiering af konservative foranstaltninger, såsom kompression, til perkutan dræning med eller uden skleroterapi og til sidst åben dræning/debridering, hvis den ikke løses .

ud over alle de tidligere diskuterede behandlingsmetoder for MLL har sugeassisteret lipektomi også fundet en rolle, dog tyndt vist i litteraturen. Liu et al. diskuteret et enkelt tilfælde af MR bekræftet MLL på den laterale overarm. De behandlede med en 5 mm trocar indsat i læsionen, kunstvanding, visualisering med endoskop, derefter Fedtsugning efter tumescens i blødt væv uden kliniske tegn på gentagelse ved tre måneders opfølgning . Hudson diskuterede også sin serie på syv patienter med en lukket degloving skade behandlet med fedtsugning. Hans kliniske beskrivelse af de kliniske fund ligner MLL; dog blev der ikke givet radiografiske oplysninger for at bekræfte diagnosen i artiklen. Hans eksplicitte terapi involverede fedtsugning af det tilknyttede område med fem af syv med tilfredsstillende forbedring, hvoraf den ene krævede en anden fedtsugningsprocedure, og to af de syv krævede efterfølgende åbent snit til konturkorrektion .

4. Konklusion

som en sjældent forekommende bløddelsskade forbliver der en mangel på beviser på højt niveau om emnet MLL. De fleste litteratur drejede sig om sagsrapporter/serier og retrospektive anmeldelser, med lidt fremskridt for potentielle forsøg på grund af læsionens usædvanlige karakter. I vores patient viste fedtsugning sig som en vellykket metode til at genoprette forbedret kontur, sandsynligvis gennem frigivelse af ar og kontraktur, og dog usandsynligt at påvirke den kroniske pseudocyst selv. Imidlertid, i betragtning af at patientens hovedklager var det misdannede udseende af hendes lår og høj grad af postoperativ tilfredshed, andre lignende præsenterende læsioner kan ligeledes være modtagelige for en sammenlignelig tilgang.

interessekonflikter

alle forfattere erklærer, at der ikke er modtaget interessekonflikter eller økonomiske gevinster.