Her rapporterer vi de resultater, der er relevante for behandlingen af patienter med MPS IVA. Resultaterne for MPS VI er offentliggjort i en ledsagende artikel ( anbefalinger til styring af MPS VI: systematisk evidens – og konsensusbaseret vejledning ).

patient Advocacy Groups insights

resultaterne af PAG-konsultationerne fremhævede, at de største aktuelle udækkede behov og udfordringer for patienter med MPS IVA / vi inkluderer: behandlingsekspertise, timing og adgang til behandling, passende infrastruktur, opretholdelse af uafhængighed og social fordomme. Resultaterne opsummerede også de faktorer, der påvirker patientens prognose og KOL, vigtige overvejelser for alle kirurgiske indgreb med vægt på anæstesi, barrierer for brug af medicinske/kirurgiske indgreb og patient-og omsorgsovervejelser.

detaljeret indsigt fra alle PAG-konsultationer blev præsenteret for SC-gruppen af patientforkæmpere, der var en del af SC og blev brugt til at informere udviklingen af vejledningserklæringerne og sikre repræsentation af patientens stemme. Disse indsigter hjalp med udviklingen af de generelle principper for behandling af patienter med MPS IVA/vi, og sikret holistisk pleje blev overvejet på tværs af hele vejledningsudviklingsprocessen.

modificeret-Delphi-resultater

den modificerede Delphi-undersøgelse indeholdt 116 vejledninger, der dækkede både MPS IVA og VI; kun MPS IVA-udsagnene er beskrevet nedenfor (tabeller 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). I runde en af modified-Delphi-afstemningen blev onlineundersøgelsen sendt til 197 MPS-læger (nomineret af SC-gruppen), inklusive alle medlemmer af SC. I alt 103 indsendelser blev modtaget fra 82 institutioner i 20 lande (yderligere oplysninger, herunder antallet af respondenter/erklæringer, respondentspecialiteter og geografiske områder og respondentens feedback på vejledningserklæringer er inkluderet i yderligere fil 4). Syv respondenter opfyldte ikke minimumstærsklen for erfaring, og deres indlæg blev udelukket. I henhold til konsensuskriterierne tærskel på 75%, 103/116 udsagn nåede konsensus (yderligere fil 4). De vejledningserklæringer, der ikke nåede til enighed, blev gennemgået af SC og ændret på baggrund af feedback fra de modificerede Delphi-deltagere og ekspert klinisk udtalelse.

i runde to af den modificerede Delphi-afstemning blev 13 udsagn sendt til genstemning til 145 MPS-læger (eksperter af specialiteter, der ikke var relevante for disse udsagn, blev fjernet fra postlisten). I alt 71 undersøgelsesindlæg blev modtaget fra 53 institutioner i 18 lande, og to respondenter opfyldte ikke minimumserfaringstærsklen, og deres indlæg blev ekskluderet (yderligere oplysninger inklusive antallet af respondenter/udsagn, respondentspecialiteter og geografiske områder og respondentens feedback til vejledningserklæringer er inkluderet i yderligere fil 5). Der blev opnået enighed om alle 13 udsagn (yderligere fil 5). I alt nåede 87 vejledninger til enighed for parlamentsmedlemmer IVA.

vurdering af retningslinjer for forskning og evaluering (enig) II vurdering

den metodologiske stringens og gennemsigtighed, der blev anvendt i udviklingen af denne vejledning, blev evalueret gennem gennemgang af manuskripterne mod det validerede enig II-instrument. Tre uafhængige korrekturlæsere vurderede manuskriptet, og foreslåede ændringer blev behandlet, hvor det var muligt; en efterfølgende anden runde af gennemgang blev gennemført af alle korrekturlæsere. På tværs af hvert enig II-kriterium, de opnåede gennemsnitlige domænescore var: omfang og formål (85%), interessentinddragelse (85%), streng udvikling (73%), klarhed i præsentationen (78%), anvendelighed (34%) og redaktionel uafhængighed (64%) (fuldstændige oplysninger, herunder scoringer fra de to runder af enig II evaluering kan findes i yderligere fil 1: Tillæg 3). Vejledningsdokumenterne fik en samlet vejledende vurderingsscore på 5,3 / 7 (hvor 1 repræsenterer den laveste kvalitet, og 7 repræsenterer den højeste kvalitet).

Vejledningserklæringer

generelle principper (tabel 2)

SC bemærkede, at screening af nyfødte i MPS IVA ville tillade tidligere diagnose, hvis / når den er tilgængelig, hvilket fører til tidligere intervention, hvilket sandsynligvis ville ændre sygdomsforløbet. Da omfattende anbefalinger til diagnose af MPS IVA er uden for denne vejledning, kan mere detaljerede diskussioner om screening af nyfødte findes andre steder . Generelle retningslinjer for smertebehandling hos patienter med MPS er også blevet offentliggjort andre steder .

anbefalet rutinemæssig overvågning og vurderinger (tabel 3)

sygdomsmodificerende interventioner

ert (elosulfase alfa) hos patienter med MPS Iva (tabel 4)

begrundelse og evidensbase Elosulfase alfa er en rekombinant form af det humane lysosomale GALN ‘ er, som er mangelfuld hos patienter med MPS IVA . ERT med elosulfase alfa sigter mod forbigående at genoprette GALNS-aktivitet og derved forhindre akkumulering af KS og chondroitin-6-sulfat i lysosomale rum af celler, som er ansvarlig for de kliniske manifestationer af MPS IVA. Elosulfase alfa er i øjeblikket den eneste sygdomsspecifikke behandling, der er godkendt til patienter med MPS IVA, efter at være blevet valideret i kliniske forsøg . I et klinisk fase III-forsøg oplevede patienter, der fik intravenøs elosulfase alfa i en dosis på 2 mg/kg/uge, reduktioner i urinniveauer af keratansulfat (en farmakodynamisk biomarkør for sygdommen) . Elosulfase alfa har vist sig at forbedre udholdenhed og træningskapacitet (målt ved 6mvt), hvilket delvis kan vedrøre forbedret åndedrætsfunktion og iltudnyttelse . En tendens til forbedring af ADL ‘ s ydeevne blev også observeret i en langvarig forlængelsesundersøgelse. Resultaterne tyder på, at langvarig elosulfase alpha ERT er forbundet med delvis genopretning af funktionelle evner, hvilket forbedrer patientens evner til at udføre ADL . Evidensen for effekten af elosulfase alfa på knogler er i øjeblikket begrænset, og yderligere forskning er nødvendig.

Elosulfase alfa tolereres godt, og resultaterne af en randomiseret, dobbeltblind pilotundersøgelse har vist, at behandling reducerer smerter hos nogle patienter med MPS IVA . De fleste bivirkninger i kliniske forsøg var infusionsrelaterede reaktioner (IARs), som defineres som reaktioner, der forekommer efter initiering af infusion indtil slutningen af dagen efter infusionen. Alvorlige IAR ‘ er blev observeret i kliniske forsøg og omfattede anafylaksi, overfølsomhed og opkastning . Som anført i de amerikanske ordineringsoplysninger for elosulfase alfa var de mest almindelige symptomer på IARs (forekommer hos 10% af patienterne behandlet med elosulfase alfa og 5% mere sammenlignet med placebo) hovedpine, kvalme, opkastning, pyreksi, kulderystelser og mavesmerter. IAR ‘ er var generelt milde eller moderate, og hyppigheden var højere i løbet af de første 12 ugers behandling og havde tendens til at forekomme sjældnere med tiden .

tidlig intervention med elosulfase alfa er forbundet med en tendens til forbedring af væksten, men dataene er i øjeblikket begrænsede . De fleste data relateret til brugen af elosulfase alfa er fra patienter, der initierede ERT relativt senere i deres sygdom. Den tidlige initiering af ERT vil sandsynligvis ændre sygdomsforløbet hos patienter med MPS IVA; derfor er yderligere undersøgelser berettiget til at bestemme de langsigtede resultater hos patienter, hvor elosulfase alfa-behandling administreres fra en tidlig alder.

overvejelser før påbegyndelse af ERT er det vigtigt at evaluere den livslange virkning af elosulfase alfa på individuel basis, da fordelene ved behandling muligvis ikke er konsistente på tværs af alle patienter, og der kan være underpopulationer af patienter, hvor risiko-fordel og effekt versus omkostningseffektivitet er mindre sikker (f .eks. mindre alvorlige fænotyper). Patientens status, sygdomsbyrde, comorbiditeter og prognose bør overvejes fuldt ud inden påbegyndelse. Den første dosis af elosulfase alfa skal (hvor det er muligt) administreres af en kliniker med erfaring med stofskifteforstyrrelser og finde sted på et infusionscenter/hospital med faciliteter til effektiv håndtering af allergiske/anafylaktiske reaktioner. Hjemmeinfusion kan overvejes, hvor det er muligt; denne beslutning skal træffes af lægen og patienten. Omhyggelig patientvalg, god vaskulær adgang og en detaljeret styringsplan for IAR ‘ er og anafylaksi er afgørende for succes med denne tilgang . Der bør tages hensyn til behovet for en fuldstændig implanterbar vaskulær adgangsanordning (TIVAD) for at lette langvarig venøs adgang til hyppig eller kontinuerlig administration af ERT; patienten og deres familier bør gøres opmærksomme på fordelene og risiciene ved at bruge en sådan anordning . Patienter med akut febril eller respiratorisk sygdom kan have øget risiko for livstruende komplikationer fra overfølsomhedsreaktioner; derfor bør den kliniske status for hver patient evalueres inden administration af elosulfase alfa, og om nødvendigt bør forsinkelse af behandlingen overvejes.

overvejelser vedrørende monitorering af respons Baseline-og opfølgningsvurderinger til måling af behandlingseffektivitet bør udføres før og regelmæssigt efter initiering af elosulfase alfa. Disse bør omfatte uGAG/KS niveauer, udholdenhedstest (helst 6MVT), åndedrætsfunktion (hvis alder kompatibel), Vækst, Højde og vægt, smerte, ADL og KOL. Grundig undersøgelse af øvre og nedre lemmerfunktion (inklusive aktivt og passivt bevægelsesområde og nerveledningsundersøgelser) skal udføres for at vurdere for tegn på kompression af livmoderhalsen. Vurdering af medicinsk historie bør også udføres for at få så mange oplysninger som muligt. Stopkriterier bør overvejes individuelt, hvor infusionsbyrden opvejer fordelene ved behandlingen; på nuværende tidspunkt er dette punkt imidlertid ikke universelt forudsigeligt. Der er i øjeblikket ingen offentliggjorte beviser, der rapporterer virkningerne af seponering af ERT i MPS IVA, og yderligere forskning er påkrævet.

overvejelser vedrørende håndtering af specifikke bivirkninger af interesse på grund af muligheden for overfølsomhedsreaktioner med elosulfase alfa fik patienter behandlet i det kliniske forsøgsprogram antihistaminpræmedicinering med eller uden antipyretika 30 Til 60 minutter før infusionsstart. Denne tilgang følges bredt i klinisk praksis, men der er begrænset bevis for eller imod nødvendigheden af præmedicinering. Patienter skal observeres nøje for tegn på anafylaksi under og efter administration af elosulfase alfa, og hvis der opstår alvorlig overfølsomhedsreaktion, anbefales indlæggelse på hospitalet. Patienter med a med tidligere IARs-historie kan få yderligere præmedicinering, såsom H2-receptorblokkere eller montelukastnatrium. Andre risikofaktorer kan også omfatte historie med alvorlig allergisk diatese, status asthmaticus, reaktioner på anden infusion eller biologiske produkter, kompromitteret luftvej eller lungefunktion og tidligere historie med en signifikant pause mellem ERT-behandling.

IAR ‘ er styres generelt ved at reducere administrationshastigheden eller ved midlertidigt at afbryde infusionen plus administration af yderligere antihistaminer, antipyretika eller ved mere alvorlige reaktioner, kortikosteroider (i en periode på 12-18 timer før infusion). På grund af risikoen for søvnapnø hos patienter med MPS IVA anbefales brug af et ikke-beroligende antihistamin.

HSCT hos patienter med MPS IVA (tabel 5)

begrundelse og evidensgrundlag evidens, der understøtter brugen af HSCT hos patienter med MPS IVA, er begrænset, og omfatter et lille antal casestudier og en enkelt institution evaluering af ADL efter kirurgisk indgreb . Bevis for GALNS-ekspression blev bekræftet efter transplantation, hvilket viste potentialet for krydskorrektion af andre væv . Forbedringer i højde og skeletdysplasi er ikke observeret, men dette kan skyldes, at transplantationen udføres hos ældre patienter .

på grund af stigende tilgængelighed af godt matchede donorer, forbedret understøttende pleje og modifikation af transplantationsregimer er risikoen forbundet med transplantation faldet i de senere år; dødeligheden varierer dog stadig mellem Centre afhængigt af erfaring, og alvorlige risici, inklusive død, forbliver. En nylig undersøgelse tyder på, at Peri-transplantation dødelighed er forbedret; disse data var imidlertid fra to af de mest erfarne centre med MPS-transplantation og involverede andre undertyper af MPS .

på grund af manglende evidens relateret specifikt til MPS IVA og de anerkendte risici ved transplantation kan HSCT ikke betragtes som en anbefalet behandling hos patienter med MPS IVA. De stærkeste data til brug af HSCT er for andre typer MPS, nemlig MPS ih (Hurler syndrom) . Patienter med MPS IH behandles med HSCT på grund af effektiviteten af denne tilgang til behandling af sygdommens manifestationer i centralnervesystemet (CNS), som ikke forbedres af ERT . I MPS IH anses den øgede risiko for HSCT sammenlignet med ERT for berettiget. Da CNS-sygdom ikke er fremtrædende hos patienter med MPS IVA, er risk–benefit-profilen for brugen af HSCT hos disse patienter mindre klar. Der er rapporter om, at forekomsten af hydrocephalus og cervikal stenose er nedsat hos MPS ih-patienter behandlet med HSCT sammenlignet med behandling med ert . Da der ikke er nogen iboende kognitive manifestationer hos patienter med MPS IVA svarende til dem, der ses hos patienter med MPS IH, er det uklart, om HSCT kan være fordelagtigt hos patienter med MPS IVA, og der skal udvises forsigtighed ved ekstrapolering af beviser fra andre MPS-typer . Der er behov for mere forskning for bedre at forstå den langsigtede effekt og sikkerhed af HSCT hos patienter med MPS IVA og for en veldesignet sammenlignende undersøgelse af HSCT og ERT hos patienter med lignende alder og sygdommens sværhedsgrad.

interventioner til støtte for åndedræts-og søvnforstyrrelser

kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP), ikke-invasiv ventilation med positivt tryk (NIPPV), ilttilskud og hypercapnia-overvågning (Tabel 6)

begrundelse og evidensbase respiratoriske komplikationer er en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed hos patienter med MPS Iva og er ofte blandt de første symptomer, der vises . Typiske træk ved MPS IVA inkluderer øvre og nedre luftvejsobstruktion og restriktiv lungesygdom, der skyldes en række anatomiske og funktionelle abnormiteter. Øvre luftvejsobstruktion kan tilskrives kraniale abnormiteter, en kort hals og progressiv aflejring af gag ‘ er i vævene omkring den supraglottiske øvre luftvej, mens nedre luftvejsobstruktion afspejler GAGAFLEJRING i luftvejsvæggene med resulterende trakeal og bronchomalacia. Lungevolumen og brystudvidelse er yderligere begrænset af kort statur, deformiteter i brystvæggen og abdominal organomegali. Kliniske manifestationer inkluderer tilbagevendende øvre og nedre luftvejsinfektioner, obstruktiv søvnapnø (OSA) og nedsat træningstolerance . Hvis luftvejskomplikationer ikke diagnosticeres og behandles korrekt, kan respirationssvigt opstå, hvilket fører til tidlig død . Der er tegn på, at langvarig ERT er forbundet med vedvarende forbedringer i åndedrætsfunktionen hos patienter med MPS IVA . I modsætning hertil kræves specifikke interventioner ud over ert for at adressere OSA og andre former for søvnforstyrret vejrtrækning (SDB).

CPAP forhindrer øvre luftvejskollaps under inspiration og er grundpillerne i behandlingen af OSA i den generelle befolkning med gavnlige virkninger på blodtryk, hjertehændelser, dødelighed og KOL. En omfattende gennemgang af evaluerings-og behandlingsmulighederne for SDB hos MPS konkluderer, at anvendelse af CPAP kan forhindre funktionel luftvejskollaps under inspiration under søvn og kan forbedre obstruktionsrelateret pulmonal hypertension, hjertesvigt og/eller respirationssvigt .

en alternativ form for terapi er nødvendig for patienter, der demonstrerer enten vedvarende OSA på trods af CPAP eller hypoventilation under søvn. NIPPV giver et øget tryk i den inspirerende fase af vejrtrækning for at øge ventilationen. Selvom resultatdata i MPS er knappe, er effektiviteten af denne terapi blevet påvist i en bred vifte af sygdomme, herunder neuromuskulære og brystvægsforstyrrelser; som er funktioner, der ofte bemærkes hos patienter med MPS. Bevis tyder på, at denne tilgang resulterer i en forbedring af KOL, funktionel kapacitet og respirationssvigt .

supplerende ilt kan ordineres til personer, der demonstrerer vedvarende natlig iltdesaturering og til patienter, der ikke tåler behandling med CPAP eller NIPPV. Forsigtighed er påkrævet ved ordination af ilt på grund af den kendte undertrykkelse af åndedrætsdrev og ophidselse fra søvn med potentialet for enten forværring af allerede eksisterende hypercapnia eller inducerende begyndelse af hypercapnia hos modtagelige patienter.

overvejelser for intervention SDB kan styres ved anvendelse af CPAP, som leverer luft ved forhøjet tryk via en maske, der passer rundt om næsen og/eller munden; dog bør der tages hensyn til ansigts abnormiteter, der kan gøre masketilpasning vanskelig. Patienterne bør monitoreres for at sikre, at de ikke udvikler vedvarende hypoventilation. For at forhindre lungebetændelse bør vaccinationer mod respiratoriske patogener, der forårsager infektion med pneumokokker og pneumokokker, anbefales.

anæstesi og kirurgiske indgreb

anvendelse af anæstesi til patienter med MPS IVA (Tabel 7)

begrundelse og evidensbase patienter med MPS Iva vil sandsynligvis kræve anæstesi til flere kirurgiske indgreb og undersøgelser under håndteringen af deres sygdom, men betragtes som højrisiko på grund af potentielle vanskeligheder med MASKEVENTILATION og endotrakeal intubation. Andre risikofaktorer omfatter: tilstedeværelsen af smalle luftveje fra adeno-tonsillar hypertrofi og deformitet af de nedre luftveje, odontoid peg hypoplasi forårsager potentiel ustabilitet i cervikal rygsøjlen og andre skeletabnormiteter, der forårsager thoracic deformitet og pulmonal disposition. Derudover kan kardiovaskulær og neurologisk svækkelse også være til stede .

bivirkninger (inklusive dødsfald og lammelse), der forekommer under anæstesi, er rapporteret i litteraturen . Intubation og ekstubation kan være udfordrende hos patienter med MPS IVA på grund af flere faktorer, herunder: begrænset mundåbning; kort halslængde; begrænset bevægelsesområde (ROM) og øvre luftvejsobstruktion, som ofte er forårsaget af hypertrofieret tonsillar/adenoidalt væv, en stor tunge med mikrognathia, subglottisk indsnævring og atlanto-aksial ustabilitet på grund af odontoid hypoplasi og ligamentøs slaphed . Nogle patienter oplever også tracheal obstruktion, som i nærvær af sameksisterende øvre luftvejsobstruktion ofte forbliver ukendt og kan øge risikoen for død under anæstesi . Retrospektiv evaluering fra 83 intubationer af 108 anæstetika (hos 28 patienter) viste vanskeligheder med intubation efter cervikal fusion . Luftvejsabnormiteter inklusive snoet udseende af luftrøret og bronkierne som et resultat af abnormiteterne i hyalinbrusk og aflejringer af glycosaminoglycaner blev observeret, hvilket antyder, at MPS IVA resulterer i abnormiteter i både øvre og store luftveje .

styring af luftvejene kræver pleje for at opretholde neutralitet i livmoderhalsryggen og kan nødvendiggøre brugen af videolaryngoskopi eller fibreoptiske teknikker. Selvom hypotetisk, dårlig perfusion relateret til arteriel indsnævring og reducerede foraminadiametre sekundært til dysostose bør forventes af en anæstesilæge, passende overvåget med arterielle linjer og understøttet i næsten normalt interval under procedurer.

selvom epidural anæstesi er blevet udført med succes hos patienter med MPS IVA , anbefales det ikke i øjeblikket på grund af observationer af rygmarvsinfarkt efter operationer i nedre ekstremiteter, hvor patienter fik en epidural til postoperativ smertebehandling . Selvom data om perifer nerveblok mangler, kan denne tilgang overvejes under pleje af patienter med MPS IVA. Brug af ultralydsteknologi kan også hjælpe med en vellykket nerveblokering. Intraoperativ neurofysiologisk overvågning anbefales for at forhindre signifikante komplikationer i denne højrisikopopulation; tilgængeligheden er dog ekstremt variabel.på grund af risikoen for obstruktion i de øvre luftveje kan præoperativ sedativ præmedicinering anvendes med forsigtighed og kun med passende monitorering. Vurdering af øvre og nedre luftvejsanatomi (for eksempel en præoperativ fleksibel nasopharyngolaryngoscopy og tredimensionel CT-scanning, hvor det er muligt), hjertefunktion og potentiel cervikal rygsøjle ustabilitet skal udføres inden enhver procedure, der kræver sedation eller anæstesi. MR-scanninger af rygsøjlen i en neutral position eller patientinitieret bøjning/forlængelse røntgen af rygsøjlen kan udføres for at vurdere risikoen for rygmarvskomprimering og ustabilitet (røntgenstråling af fleksionsforlængelse måler kun ustabilitet). Fleksion / forlængelse billeddannelse er vigtigt at evaluere for cervikal rygsøjle ustabilitet før anæstesi. Hyppigheden af billeddannelse afhænger af både patientens alder og kliniske tilstand. På grund af potentielle ustabile cervikale og thorakale rygsøjler er det kritisk at opretholde en neutral nakkeposition under alle operationer (inklusive intubation og ekstubation) for at undgå rygmarvsskade (som kan føre til lammelse), sensorisk skade med dysæstesi smerter og/eller tab af proprioception. Anæstesilægen skal bruge teknikker, der gør det muligt at opretholde en neutral nakkeposition, herunder brug af en laryngeal maskeluftvej til kortere procedurer eller intubation med et videolaryngoskop eller fibreoptisk omfang. Brug af en siddende stilling kan overvejes, og der bør være en række muligheder for at sikre luftvejene og støtte ventilation. Hvis det er muligt, i et meget vanskeligt luftvejsscenarie, kan intubation være afsluttet, mens patienterne er vågen, og hvis patienten bedøves, bør brugen af paralytiske midler undgås, så spontan vejrtrækning opretholdes, indtil intubationen er afsluttet med succes. Forskydning af tungen anteriort før intubation ved manuel tilbagetrækning ved hjælp af en ringtang eller et stykke gasbind kan hjælpe med at få adgang til strubehovedet hos børn med MPS IVA . Et mindre endotrakealt rør skal være tilgængeligt og er normalt nødvendigt for at undgå intraoperativ hævelse i luftvejene og muliggøre vellykket ekstubation. Hvor det er muligt, skal patienter ekstruberes i operationsstuen og bedt om at demonstrere bevægelse af de nedre ekstremiteter. Hvis sikker intubation ikke kan opnås, kan trakeostomi overvejes valgfrit inden langvarig operation eller for at lette postoperativ pleje. Gennemsnitligt arterielt tryk bør opretholdes for at maksimere perfusion af rygmarven og reducere risikoen for rygmarvsskade. Intensivbehandling er ofte ikke påkrævet, men kan være nødvendig for komplicerede eller langvarige procedurer, der kræver postoperativ ventilation eller peri-operativ trakeostomi. Hvis ventilation udføres gennem et endotrakealt rør, er det bedst at sigte mod tidlig ekstubation for at minimere hævelse af luftvejene. Når det er klinisk indiceret, kan vedligeholdelse af intubation natten over efter proceduren overvejes for at muliggøre opløsning af hævelse i luftvejene. Ekstubation skal udføres af en erfaren anæstesilæge, der er i stand til at inspicere luftvejene før ekstubation og om nødvendigt udføre reintubation. Hvor det er muligt, bør alternative teknikker (f.eks. perifer nerveblokering under let sedation) overvejes for at undgå generel anæstesi og dermed forbundne risici. Det kirurgiske team skal dog altid være parat til at udføre generel anæstesi, hvis det er nødvendigt.

overvejelser efter operation for at reducere luftvejsødem er intraoperativ profylakse med steroider standardbehandlingen. Brug af postoperativ behandling steroidprofylakse kan være påkrævet hos nogle patienter i 24 timer efter operationen. Standardbehandling for patienter med øvre luftvejsobstruktion bør være tilgængelig, herunder NIPPV, CPAP og kontinuerlig overvågning af åndedræts-og hjertefunktion. Intensivbehandling er ikke obligatorisk for alle patienter, men når det er nødvendigt, bør opretholdes i 24-48 timer efter operationen på grund af de potentielle komplikationer af orale sekretioner, stivhed i brystkassen, hjerte-og lungesvigt, apnø, laryngospasme, bronkospasme, cyanose og respirationssvigt.

Lemmeroperationer hos patienter med MPS IVA (tabel 8)

begrundelse og evidensbase patienter med MPS IVA har progressiv muskuloskeletal involvering; derfor har patienter med MPS IVA, kræves der normalt flere ortopædiske indgreb for at forhindre deformitet, forbedre fysisk funktion og reducere smerter . Typiske træk ved MPS IVA, der ikke forekommer i andre typer MPS, inkluderer LED hypermobilitet og deformitet i håndledene, hvilket fører til floppy håndled med svagt greb og tab af finmotorik. Patienter med MPS IVA har subluksation af hofteleddene og led ustabilitet i knæene, som kan forværre genu valgum, patella dislokation og gangart abnormiteter . Næsten alle patienter med MPS IVA Udvikler genu valgum i et omfang, der er alvorligt nok til at kræve operation . En gennemgang af litteraturen for resultater af ortopædkirurgi antyder, at korrektion af genu valgum ved hemi-epifysiodese kan forbedre KOL og funktion inklusive forbedret gåafstand (målt ved 6MVT); patienter forbliver dog signifikant nedsat sammenlignet med raske individer . En sagsrapport om knæudskiftninger hos to patienter med MPS IVA antyder også, at korrektion af genu valgum forbedrer mekanisk akse, mobilitet, ADL og KOL . Mens der er flere beviser til rådighed for korrektion af genu valgum, er data for andre lemoperationer begrænsede . Bevis fra sagsrapporter understøtter brugen af hoftekonstruktion så tidligt som muligt (før 10 år) for at minimere progression af subluksation og hoftedysplasi og for at forbedre resultaterne, reducere smerter og lette hofteudskiftning efter kirurgisk indgreb. Eksperten SC kommenterede, at Forbedret funktion er blevet observeret efter hofteoperation; imidlertid, størstedelen af den offentliggjorte litteratur antyder, at resultaterne af hofteoperation i vid udstrækning bedømmes på radiografisk udseende med ringe sammenhæng med funktion. Vurdering af bækken røntgenbilleder viste ingen sammenhæng mellem 6mvt afstand og grad af hoftevandring, og patienter med hoftevandring større end 40% havde ingen øget sandsynlighed for at være kørestolsbundet . Samlet set er ekspertudtalelsen fra SC-gruppen, at patienter er mere mobile efter hofteoperation; litteraturen er dog sparsom, og der kræves yderligere data for at understøtte disse observationer.

patientvalg til intervention før ortopædisk intervention hos patienter med MPS IVA, morbiditet og mortalitetsrisici, smerteniveau, optimal timing og patientpræference bør overvejes fra sag til sag. Behovet for hoftekirurgi kan bestemmes ved tilstedeværelse af hoftesmerter, nedsat gåudholdenhed og unormale radiografiske fund, der indikerer hoftedysplasi eller justering af underekstremiteter. Vækstmoduleringskirurgi skal påbegyndes, så snart deformiteten observeres, eller hvis tibial-femoral vinklen er større end 15 grader. For optimale resultater skal det udføres tidligt i vækstperioden på grund af den deceleration i vækst, der opstår, når skeletet modnes, men ekspert klinisk mening varierer med hensyn til den ideelle alder til at udføre operationen. Perioden efter påbegyndelsen af ERT kan også være et godt tidspunkt at udføre vækstmoduleringskirurgi. Hemi-epifysiodesis er angivet inden for det første årti af livet, efter dette punkt bør osteotomi overvejes.

i øjeblikket er der ingen håndkirurgisk indgreb, der kan anbefales for at forbedre svagheden i grebet, men opretholde vital fleksibilitet til overførsel og tilstrækkelig ADL. Eksterne specialfremstillede skinner kan bæres for at hjælpe med visse opgaver, f.eks. Ergoterapeuter er afgørende for at hjælpe med ADL, herunder at levere gadgets til at udføre nødvendige opgaver. Patienter med svagt greb kan lære at tilpasse sig master nødvendige ADL.

overvejelser til præ-og postkirurgisk overvågning og vurdering det primære mål med lemkirurgi er ikke at forbedre eller gendanne LED-ROM, men at reducere smerter eller forbedre mobiliteten. Goniometermåling udført af en fysioterapeut/ergoterapeut/reumatolog kan være nyttig, men dette er muligvis ikke tilgængeligt i alle centre. Post-kirurgi fysiske vurderinger bør udføres regelmæssigt, da patienter med MPS IVA kan kræve gentagne operationer/interventioner. Patienter, der har gennemgået hemi-epifysiodese omkring knæet på et niveau (kun tibial eller femoral), og som viser tegn på progression af genu valgum under opfølgning, bør overvejes til en anden vækstmoduleringsprocedure på det uopererede niveau (tibial eller femoral).

overvejelser ved operation alle operationer skal overvåges af en anæstesilæge med erfaring i behandling af MPS og/eller kompleks luftvejsstyring (se anæstesianbefalingerne). Lemkirurgier skal udføres af en ortopædkirurg med en grundlæggende forståelse af MPS, herunder: klinisk præsentation, muskuloskeletale abnormiteter og radiografiske fund. Et hospitalsophold natten over anbefales efter hofteoperation for at give adgang til intensiv pleje, hvis dette er nødvendigt, selvom dette muligvis ikke er nødvendigt for flere mindre operationer, såsom hemi-epifysiodese. Langvarig intensiv fysioterapi anbefales efter operation for at forbedre genopretningen.

Spinaloperationer hos patienter med MPS IVA (Tabel 9)

begrundelse og evidensbase Spinal involvering er en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed hos patienter med MPS IVA. Tidlig diagnose og rettidig behandling af spinal stenose/ustabilitet er kritisk for at forhindre eller standse neurologisk forringelse og tab af funktion. Spinal involvering hos patienter med MPS IVA forekommer tre steder. Cervikal involvering, især ustabilitet og kompression ved C1–C2, er meget almindelig og disponerer patienter for myelopati, lammelse og pludselig død . Øvre cervikal og craniocervikal patologi ses almindeligvis hos patienter med MPS IVA; dens hypoplasi i kombination med ligamentøs slaphed kan føre til atlantoaksial ustabilitet og efterfølgende til rygmarvsstenose og rygmarvskomprimering . Selvom craniocervical junction ustabilitet spiller en vigtig rolle i cervikal ledningspatologi hos patienter med MPS IVA, en retrospektiv analyse af 28 patienter antyder, at dekompressionskirurgi uden occipito-cervikal stabilisering kan give gode postoperative resultater . Rygmarvskomprimering kan også forekomme på cervicothoracic niveau og savnes ofte . Rygmarvskompression på grund af kyphotisk deformitet på thoracolumbar niveau er ikke så almindeligt, men kan føre til paraplegi . Bevis fra små casestudier hos patienter med MPS indikerer, at thoracolumbar rygsøjlefusion var forbundet med gode resultater .

ERT og HSCT er af begrænset anvendelse til forebyggelse af udvikling af skeletdeformiteter hos patienter med MPS IVA, derfor er tidlig kirurgisk indgreb vigtig for at håndtere neurologiske manifestationer. Spinal ustabilitet kan forværre rygmarvskompression; derfor kan en kombination af flere operationer være påkrævet. Baseret på eksperterfaring og et par caseserier/undersøgelser er konsensus, at kortsigtede postoperative resultater generelt er gunstige med høje fusionshastigheder samt forskellige grader af neurologisk forbedring, forbedrede kliniske resultater og reduktion i langvarig sygelighed .

patientvalg til intervention indikationer for kirurgi inkluderer cervikal rygmarvskompression som bestemt af kliniske symptomer (inklusive svaghed, følelsesløshed, paræstesi og gangbesvær) og øvre motoriske neuron tegn eller radiografiske og MR-fund (inklusive almindelige radiografiske fund, der tyder på stenose og ustabilitet og MR-fund af ekstradural stenose, ledningskompression, myelomalacia og ustabilitet).

Der bør tages hensyn til tidspunktet for operationen i forbindelse med udskiftning af hjerteklapper, da sidstnævnte procedure efterfølgende kan forpligte patienten til livslang antikoagulationsbehandling.

overvejelser for kirurgi Rygmarvsoperationer skal udføres af en neurokirurg og/eller rygmarvskirurg med en grundlæggende forståelse af MPS og af den kliniske præsentation, muskuloskeletale abnormiteter og radiografiske fund forbundet med denne gruppe af lidelser .

oftalmisk kirurgi hos patienter med MPS IVA (Tabel 10)

begrundelse og evidensbase de mest bemærkelsesværdige oftalmiske manifestationer hos patienter med MPS IVA er pseudoeksophthalmos sekundært til lavvandede baner, hornhinde uklarhed retinopati og optisk neuropati . Selvom uklarhed i hornhinden hos patienter med MPS IVA generelt er mild, har opacificeringen tendens til at forværres med alderen, og der er rapporteret om alvorlig uklarhed hos nogle ældre patienter . Klare hornhindetransplantater kan opnås for patienter med MPS IVA, der har hornhindeforklaring; disse kan forbedre synsstyrken hos nogle patienter . Der var ingen rapporterede tilfælde af afstødning eller recidiv i undersøgelser af hornhindetransplantation hos patienter med MPS IVA . Det skal dog bemærkes, at disse undersøgelser blev udført hos voksne, og afvisningsgraden har tendens til at være højere hos børn.

patientvalg til intervention hornhindetransplantation bør kun overvejes, når retinopati og synsnerveanormaliteter er blevet vurderet (ved elektroretinografi og visuelle fremkaldte potentialer) og udelukket som en signifikant medvirkende faktor til tab af syn. Valget af kirurgisk teknik til hornhindetransplantation (dyb anterior lamellær keratoplastik versus gennemtrængende keratoplastik ) bør foretages fra sag til sag. Der er nogle beviser ekstrapoleret fra den generelle befolkning for at antyde , at afvisning er mere tilbøjelig til at forekomme efter PK end DALK, derfor bør DALK overvejes hos patienter med MPS IVA.

overvejelser vedrørende intervention (f.eks. hvis kirurgi) monitoreret anæstesi med passende sedation, herunder brug af nasal CPAP / NIPPV, kan anvendes ved udførelse af øjenkirurgi hos patienter med MPS IVA. Langvarig topisk behandling er påkrævet efter hornhindetransplantation, ligesom regelmæssig, langvarig (årlig) oftalmisk vurdering for at bestemme sundheden for hornhindetransplantatet og for at kontrollere for gentagelse af hornhindeaflejringer og astigmatismekontrol. Tegn på afstødning kræver hurtig oftalmisk vurdering for at forhindre graftsvigt. Opfølgning er påkrævet for at overvåge for optisk neuropati, der opstår på grund af forhøjet intrakranielt tryk. Symptomer kan omfatte reduktion i synsstyrke, unormale pupilreaktioner, ny begyndelse af synsfeltdefekter eller hævelse af synsnerven (eller mere almindeligt optisk atrofi).

kardio-thoracic kirurgi hos patienter med MPS IVA (Tabel 11)

begrundelse og evidensbase Hjerteinddragelse er oftest rapporteret hos patienter med MPS I, II og vi. Imidlertid, resultater af en observationsundersøgelse hos 54 unge og unge voksne patienter med MPS IVA identificerede aldersrelateret aortarodudvidelse, fortykkede venstre sidede hjerteklapper, øget hjerterytme og nedsat diastolisk påfyldningsmønster . Ventildysfunktion var til stede hos 5/54 patienter, hvor aorta-regurgitation var den mest almindelige .

patientvalg til interventionspræstation og fortolkning af ekkokardiografi skal udfyldes af lægens kendskab til forventede patologiske fund hos patienter med MPS IVA . Valve udskiftning beslutninger bør være baseret på nuværende European Society of Cardiology (ESC), European Association for Cardio-Thoratic Surgery (EACTS) og American Heart Association (AHA) retningslinjer i forbindelse med vurdering af eksisterende komorbiditeter, operativ risiko og rehabiliteringspotentiale. Trans-kateter aortaklappen udskiftning kan være muligt for nogle MPS IVA patienter. Ross-proceduren er kontraindiceret hos patienter med systemisk valvulær sygdom og bør ikke anvendes til patienter med MPS IVA. Lille ventil annulus kan udelukke ventil udskiftning med aktuelt eksisterende mekaniske og bio-protetiske hjerteklapper. Aortarodudskiftning er ikke rapporteret hos patienter med MPS IVA.hjertekirurgi hos patienter med MPS IVA bør udføres i et ekspertisecenter med et team med erfaring i behandling af både MPS og højrisiko ventil udskiftning. Når det er muligt, skal en anæstesispecialist hjælpe hjerteanæstesiteamet under præoperativ vurdering med at formulere MPS-relateret anæstesibehandling. Luftvejspleje, herunder behovet for trakeostomi, bør vurderes fra sag til sag. Anæstesiprincipperne for pleje (beskrevet i anæstesianbefalingerne) skal følges under pleje af patienter med MPS IVA til hjerteprocedurer.

øre -, næse-og halskirurgi hos patienter med MPS IVA (tabel 12)

begrundelse og bevis base ENT manifestationer er almindelige hos patienter med MPS Iva. Disse involverer ofte hørselsforstyrrelser, serøs otitis media og deformiteter i knoglerne, hvilket kan have en betydelig indflydelse på patientens funktionelle status og kvalitet . Blandet høretab er mere almindeligt end enten ledende eller sensorineuralt høretab alene . Bevis fra to ikke-randomiserede opfølgningsundersøgelser indikerer, at ENT-kirurgi (f.eks. adenotonsillektomi, adenoidektomi med indsættelse af mellemøreventilationsrør, tonsillektomi, trakeotomi og udøvelse af stemmebåndspolypper) reducerer hypoacusi, otitis media, øvre luftvejsinfektioner, forekomst af OSA og behovet for type B tympanogrammer. Det blev også rapporteret, at der var bedring hos nogle patienter . Resultaterne af andre ikke-randomiserede opfølgningsundersøgelser viser, at tonsillektomi og/eller adenoidektomi forbedrer OSA hos de fleste MPS-patienter, men tilbagefaldshastigheden efter adenoidektomi er høj . Risici omfatter udvikling af sekundær blødning efter tonsillektomi og/eller adenoidektomi. Derudover er vanskelige intubationer almindelige hos disse patienter og kan være dødelige . Avancerede kirurgiske muligheder såsom uvulopalatopharyngoplasty, mandibular avancement kirurgi eller tunge reduktion er i øjeblikket eksperimentelle. Mens et medlem af SC havde erfaring, er der i øjeblikket utilstrækkelige data og erfaring til at fremsætte anbefalinger om brugen af disse invasive procedurer hos patienter med MPS IVA.

overvejelser ved operation vaccinationer mod luftvejspatogener, der forårsager infektioner med pneumokokker, anbefales for at forhindre lungebetændelse. Indsættelse af ventilationsrør skal udføres i henhold til retningslinjer for den generelle pædiatriske population . Før du udfører tonsillektomi, bør børn med MPS IVA henvises af klinikeren til polysomnografi for at evaluere for SDB . Patienter, der har haft tonsillektomi og/eller adenotonsillektomi, skal observeres som in-patienter og kan være nødt til at forblive på hospitalet fortrinsvis i intensiv pleje i den tidlige postoperative periode for at overvåge luftvejens åbenhed. De kan være nødt til at forblive indlagt i yderligere dage for at muliggøre nøje overvågning for mulig blødning og andre komplikationer. Patienter med ventilationsrør skal vurderes hver 3.måned, og postoperativ audiologisk undersøgelse skal udføres, hvis der ikke er nogen forbedring i hørelsen. Anæstesiplanen skal drøftes i fællesskab mellem otolaryngologen og anæstesiplejeteamet. Forholdsregler for at forhindre rygmarvskomprimering bør tages under kirurgiske procedurer.