følgende erklæring supplerer og opdaterer visse afsnit af totidligere udsagn om hepatitis B-virusprofylakse (MMVR 1981; 30: 423-35 ogmvr 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. I hver af disse indstillinger er risikoen for HB-infektion kendt for at værehøj og retfærdiggør forebyggende foranstaltninger. Tidligere anbefalinger forposteksponeringsprofylakse har været afhængig af passiv immunisering med specifikhepatitis B immunglobulin (HBIG) (1). Den nylige demonstration af høj effektivitet af HB-vaccine kombineret med HBIG til forebyggelse af kronisk HB-infektion hos spædbørn af HBsAg-positive mødre kræver imidlertid revision afanbefalinger til profylakse efter eksponering (3) (Tabel 1).

passiv immunisering med HBIG alene har været delvist effektiv tilforebyggelse af klinisk HB i studier af medicinsk personale efter nålestikulykker (4) og seksuel eksponering for partnere med akut HB (5). Derudover har hbig-profylakse vist sig at reducere procentdelen afspædbørn, der bliver kroniske HBV-bærere efter perinatal eksponering for HBsAg-positive mødre (6). 75% effektiv, selv når den gives meget kort efter eksponering,kan kun give midlertidig beskyttelse og er dyr (over $150 pr.

med udviklingen af HB-vaccine opstod muligheden for, at Hbvaccin, alene eller i kombination med HBIG, kan være nyttigt til posteksponeringsprofylakse. Undersøgelser har vist, at responsen på HB-vaccine ikke forringes ved samtidig administration af HBIG, og at kombinationen af HB-vaccination og en dosis HBIG producerer øjeblikkelige og vedvarende høje niveauer af beskyttende antistof mod hepatitis B-overfladeantigenet (anti-HBs) (7). En nylig undersøgelse, der undersøgte effekten af HB-vaccine kombineret med en enkelt dosis af HBIG til forebyggelse af perinatal transmission fra HBsAg-bærermødre, der også var positive for hepatitis B “e” – antigen (HBeAg) viste, at denne kombination var yderst effektiv til forebyggelse af HBV-bærertilstanden hos spædbørn og signifikant mere effektiv end flere doser HBIG alene(3).

PERINATAL TRANSMISSION

Transmission fra moder til spædbarn under fødslen er en af de mesteffektive former for HBV transmission. Hvis moderen er positiv for både Hbsagog HBeAg, vil omkring 80% -90% af spædbørnene blive inficeret. Selvom infektion er sjældent symptomatisk i den akutte fase, vil ca.90% af disse inficeredespædbørn blive kroniske HBV-bærere. Det er blevet anslået, at 25% af disse kroniske bærere kan dø af cirrose eller primær hepatocellularcarcinoma (3). Derudover er sådanne personer smitsomme og kvindelige transportørerkan efterfølgende fortsætte cyklussen af perinatal transmission. Hvishbsag-positiv bærermor er HBeAg-negativ,eller hvis anti-HBe er til stede, forekommer transmission i henholdsvis mindre end 25% og 12% af tilfældene. En sådan overførsel fører sjældent til kronisk HBV-transport; imidlertid er alvorlig akut sygdom, herunder dødelig fulminant hepatitis hos nyfødte, blevet rapporteret (8,9). Selv hvis perinatal infektion ikke forekommer, kan spædbarnet værerisiko for efterfølgende infektion fra andre familiekontakter. Af disse grunde anbefales profylakse af spædbørn fra alle HBsAg-positive mødre, uanset moderens HBeAg-eller anti-HBE-status.

det primære mål med posteksponeringsprofylakse for udsatte spædbørn erforebyggelse af HBV-bærertilstand. Derudover er der behov for at forhindresjældne forekomst af alvorlig klinisk hepatitis hos nogle af disse spædbørn. Administration af 0,5 ml HBIG til et spædbarn af en HBsAg, HBeAg-positiv mor snartefter fødslen og gentaget efter 3 måneder og 6 måneder reducerer sandsynligheden forkronisk infektion fra ca.90% til ca. 25% (effekt omkring 75%). Den nuværende anvendelse af HB-vaccine og forskellige kombinationer af HBIG øger effekten til tæt på 90%. 5% af perinatal infektion kanforekommer i utero, forekommer det sandsynligt, at ingen form for postnatal profylakse vil være 100% effektiv i denne omstændighed.

samtidig administration af HBIG og vaccine ser ikke ud til at interferere med vaccinens virkning. HB-vaccine har vist sig at være lige immunogene inneonater, uanset om det gives i doser på 10 ug eller 20 ug. Anvendelsen af HB-vaccine ikombination med HBIG i perinatal indstilling har fordelene vedøgende effektivitet, eliminering af behovet for anden og tredje dosis afhbig og tilvejebringelse af langsigtet immunitet til dem, der ikke er inficeret underDen perinatale periode.

Maternal Screening

da effekten af dette regime afhænger af administration af HBIG på fødselsdagen, er det vigtigt, at HBsAg-positive mødre identificeres før levering. Mødre, der tilhører grupper, der vides at have høj risiko for Hbinfektion (tabel 2), bør rutinemæssigt testes for HBsAg under et prenatalbesøg. Hvis en mor, der tilhører en højrisikogruppe, ikke er blevet screenetprenatalt, skal HBsAg-screening udføres på leveringstidspunktet eller så hurtigt som muligt derefter.

håndtering af HBsAg-Positive mødre og deres nyfødte

det relevante obstetriske og pædiatriske personale skal underrettes direkte af HBsAg-positive mødre, så personalet kan tage passende forholdsregler for at beskytte sig selv og andre patienter mod infektiøst materiale, blod og sekreter, og så nyfødte kan modtage behandling straks efter fødslen.

nylige undersøgelser i USA har bekræftet effekten af følgende regime (tabel 3). Andre tidsplaner har også væreteffektiv (3,10,11). Den største overvejelse for alle disse regimer ernødt til at give HBIG så hurtigt som muligt, efter at spædbarnet har fysiologisketableret efter fødslen.

HBIG (0,5 ml) bør administreres intramuskulært (IM) efterfysiologisk stabilisering af spædbarnet og fortrinsvis inden for 12 timer efterfødsel. HBIG-effekten falder markant, hvis behandlingen er forsinket ud over 48 timer. HB-vaccine skal administreres IM i tre doser på 0,5 ml afvaccine (10 ug) hver. Den første dosis skal gives inden for 7 dage efter fødslen og kan gives samtidig med HBIG, men på et separat sted. Den anden og tredje dosis skal gives henholdsvis 1 måned og 6 måneder efterførst (tabel 1). HBsAg-test efter 6 måneder kan udføres til rådgivningformål, da HBsAg-positivitet efter 6 måneder indikerer en terapeutisk svigt,og den tredje vaccinedosis behøver ikke gives, hvis HBsAg-positivitet er fundet. Ifa mors HBsAg-positive status opdages først efter fødslen,profylakse bør stadig administreres, hvis en venøs (ikke Ledning) blodprøvefra spædbarnet er HBsAg-negativ. Test for HBsAg og anti-HBs anbefales efter 12-15 måneder for at overvåge den endelige succes eller fiasko af behandlingen. IfHBsAg er fundet, er det sandsynligt, at barnet er en kronisk bærer. Hvis HBsAg ikke erdetekterbar, og anti-HBs er til stede, er barnet blevet beskyttet. Sidenmodernalt antistof mod kerneantigenet (anti-HBc) kan vedvare i mere end 1 år, test for anti-HBc kan være vanskeligt at fortolke i denne periode.HB-vaccine er et inaktiveret produkt, og det antages, at det ikke vil blande sig med andre samtidigt administrerede børnevacciner (12).HBIG administreret ved fødslen bør ikke forstyrre oral polio ogdifteri-tetanus-pertussis vacciner indgivet ved ca.2 måneders alder(tabel 3).

akut eksponering for blod indeholdende HBsAg

der er ingen prospektive undersøgelser, der direkte tester effekten af akombination af hbig-og HB-vaccine til forebyggelse af klinisk HB følgendeperkutan eller slimhindeeksponering for HBV. Da sundhedsarbejdere, der er i fare for sådanne ulykker, er kandidater til HB-vaccine, og da den kombinerede hbig plus-vaccine er mere effektiv end HBIG alene i perinatale eksponeringer, er det rimeligt at anbefale både HB-vaccine og HBIG efter en sådan eksponering. Denne kombination vil give langvarig immunitet over for efterfølgende eksponeringer og kan også øge effektiviteten til forebyggelse af HB i sådanne situationer efter eksponering. Da den anden HBIG-dosis ikke anses for nødvendig, hvis vaccinen anvendes, er omkostningerne ved kombinationsbehandling normalt mindre end omkostningerne ved to HBIG-doser alene. Hvis eksponering for blodforekommer i situationer, hvor blodets HBsAg-status er ukendt, henvises til”immunglobuliner til beskyttelse mod Viral Hepatitis” (1). Hvis HBsAgtesting viser, at kilden til blodet er positiv, bør følgende behandlingsplan indføres så hurtigt som muligt.

til perkutan (nålestik), okulær eller slimhindeeksponering for blod, der vides at indeholde HBsAg, og til humane bid fra HBsAg-bærere, der trænger ind i huden, skal der gives en enkelt dosis HBIG (0, 06 ml/kg eller 5, 0 ml til voksne)så hurtigt som muligt efter eksponering og inden for 24 timer, hvis det er muligt. HB-vaccine 1 ml (20 ug) skal gives IM på et separat sted så hurtigt som muligt, men inden for 7 dage efter eksponering, med den anden og tredjedosis givet henholdsvis 1 måned og 6 måneder efter den første (tabel 1). IfHBIG er ikke tilgængelig, immunoglobulin (ig {tidligere ISG eller “gamma globulin”})kan gives i en ækvivalent dosis (0, 06 ml/kg eller 5, 0 ml til voksne). Hvis en person har modtaget mindst to doser HB-vaccine før en utilsigtet eksponering, er ingen behandling nødvendig, hvis serologiske test viser tilstrækkelige niveauer(> 10 S/n af RIA) af anti-HBs. For personer, der vælger ikke at modtage HBvaccine, kan det tidligere anbefalede hbig-regime med to doser anvendes (1).

HBIG for seksuelle kontakter af personer med akut HBV-infektion

seksuelle kontakter af personer med akut HB-infektion har øget risikoaf at erhverve HB-infektion. To offentliggjorte undersøgelser har vurderet værdien afposteksponeringsprofylakse for regelmæssige seksuelle kontakter hos personer med akut Hbinfektion. En viste, at HBIG var signifikant mere effektiv end IG, der ikke indeholdt nogen målbar anti-HBs til forebyggelse af både HB-infektion ogklinisk sygdom (5). Den anden undersøgelse viste imidlertid sammenlignelige sygdomme hos personer, der fik HBIG og IG, indeholdende de øgede niveauer af anti-HBs fundet i aktuelt tilgængelige partier (13). Da data er begrænsede, er perioden efter seksuel eksponering, hvor HBIG er effektiv, ukendt, men ekstrapolering fra andre indstillinger gør det usandsynligt, at denne periodevil overstige 14 dage. Værdien af HB-vaccine alene i denne indstilling erkendt. 90% af personer med akutte HB-infektioner bliverhbsag-negativ inden for 15 uger efter diagnosen, er potentialet for gentagen eksponering normalt selvbegrænset. HB-vaccine anbefales ikke rutinemæssigt tilsådanne eksponeringer.

Prescreening seksuelle partnere for følsomhed før HBIG behandling anbefales, hvis det ikke forsinker hbig administration ud over 14 dage eftersidste eksponering. I en undersøgelse var 27% af de regelmæssige seksuelle partnere (heteroseksuelle)positive for HBsAg eller anti-HBs på det tidspunkt, de præsenterede for evaluering(5). Blandt homoseksuelle aktive mænd har over 50% markører, der indikerer forudgående infektion, og 5% -6% er HBsAg-positive (2). Test for anti-HBc er mesteffektiv prescreening test til brug i denne befolkningsgruppe.

en enkelt dosis HBIG (0,06 ml / kg eller 5 ml til voksne) anbefales tilmodtagelige personer, der har haft seksuel kontakt med en HBsAg-positivpersoner, hvis HBIG kan gives inden for 14 dage efter den sidste seksuelle kontakt, og for personer, der fortsat vil have seksuel kontakt med en person med akut HB før tab af HBsAg hos den pågældende person (tabel 1). Ved eksponeringer mellem heteroseksuelle bør der gives en anden HBIG-dosis, hvis den uudnyttede forbliver HBsAg-positiv 3 måneder efter påvisning. Hvis indekspatienten er en kendt HBV-bærer eller forbliver HBsAg-positiv i 6 måneder, HB-vaccinebør tilbydes regelmæssige seksuelle kontakter. For eksponeringer blandt homoseksuelle bør HB-vaccineserien indledes på det tidspunkt, hvor HBIG gives efter en seksuel eksponering, da HB-vaccine anbefales til alle sus-ceptible homoseksuelle mænd (2). Yderligere doser af HBIG er unødvendige, hvisvaccine gives. Fordi nuværende masser af IG indeholder anti-HB ‘ er, forbliver det et vigtigt alternativ til HBIG, når HBIG ikke er tilgængelig.

1. ACIP. Immunglobuliner til beskyttelse mod viral hepatitis. 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Inaktiveret hepatitis B-virusvaccine. 1982; 31: 317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hvang L-Y, Lee GC, et al. Forebyggelse af perinatalt overførte hepatitis B-virusinfektioner med hepatitis B immunglobulin og hepatitis B-vaccine. Lancet 1983; II: 1099-102.

4. Seeff LB, EC, HJ, et al. Type B hepatitis efter nålestangseksponering: forebyggelse med hepatitis B immunglobulin. Endelig rapport fra Veterans Administration Cooperative Study. Ann Praktikant Med 1978; 88: 285-93.

5. Redeker AG, Mosley JV, Gocke DJ, McKee AP, Pollack V. Hepatitis B immunglobulin som en profylaktisk foranstaltning for ægtefæller udsat for akut type B hepatitis. N Engl J Med 1975; 293: 1055-9.

6. Beasley RP, Hvang LY, Stevens CE, et al. Effekt af hepatitis B immunglobulin til forebyggelse af perinatal transmission af hepatitis B-virusbærertilstand: endelig rapport fra et randomiseret dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg. Hepatologi 1983; 3: 135-41.

7. Passiv-aktiv immunisering mod hepatitis B: immunogenicitetsundersøgelser hos voksne amerikanere. Lancet 1981; Jeg:575-7. Sinatra FR, Shah P, Thomas D, Merritt RJ, Tong MJ. Peri-natal transmitteret akut icteric hepatitis B hos spædbørn født af hepatitis B overflade antigen-positive og anti-hepatitis Be-positive bærermødre. Pædiatri 1982; 70: 557-9.

8. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. dødelig hepatitis B i tidlig barndom: vigtigheden af at identificere HBsAg-positive gravide kvinder og give immunoprofylakse til deres nyfødte. Pædiatri 1983; 72: 176-80.

9. Stevens CE, Toy P, Tong MJ, et al. Perinatal hepatitis B-virusbehandling i USA: forebyggelse ved passiv aktiv immunisering. Indsendt til offentliggørelse.

10. HMH, Reesink et al. Forebyggelse af HBsAg-bærerstatus hos nyfødte spædbørn hos mødre, der er kroniske bærere af HBsAg og HBeAg ved administration af hepatitis B-vaccine og hepatitis B immunglobulin: dobbeltblind randomiseret placebokontrolleret undersøgelse. Lancet 1984; Jeg:921-6.

11. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Samtidig administration af hepatitis B og difteri/stivkrampe/poliovacciner {Letter}. Lancet 1984; Jeg:623-4.

12. Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunglobulin og hepatitis B immunglobulin: profylaktiske foranstaltninger til intime kontakter udsat for akut type B hepatitis. Arch Praktikant Med 1984; 144: 81-5.

Ansvarsfraskrivelse Alle HTML-dokumenter, der er offentliggjort før januar 1993, er elektroniske konverteringer fra ASCII-tekst til HTML. Denne konvertering kan have resulteret i tegnoversættelse eller formatfejl i HTML-versionen. Brugere bør ikke stole på dette HTML-dokument, men henvises til den originale papirkopi af den officielle tekst, tal og tabeller. En original papirkopi af dette nummer kan fås fra Superintendent of Documents, US Government Printing Office (GPO), USA, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Kontakt GPO for løbende priser.

**spørgsmål eller meddelelser vedrørende fejl i formatering skal rettes til [email protected].

side konverteret: 08/05/98