US Pharm. 2010;35(1):20-23.

det er blevet fastslået, at ældre, især dem med en vis grad af neurologisk sygdom, er særligt modtagelige for medicinens handlinger.1 i lyset af den allestedsnærværende polyfarmaci hos seniorer har denne kolonne tidligere præsenteret en oversigt over årsagerne til anfald hos ældre med henvisning til risikoen for lægemiddelinducerede hændelser.2 i dette nummer, der fokuserer på neurologiske sygdomme, vil der blive præsenteret en snævrere diskussion om anfald. Omfanget er et fokus på specifikke stoffer forbundet med lægemiddelinducerede anfald. At anerkende deres potentielle risiko og øge bevidstheden om dette problem kan hjælpe med udviklingen af passende medicinregimer og tilhørende overvågningsparametre for bedre at skræddersy den farmaceutiske plejeplan til den enkelte patient.

udtrykket epilepsi henviser til en familie af forskellige tilbagevendende anfaldsforstyrrelser, der forårsager udledning af cerebrale neuroner, der er pludselige, overdrevne og synkrone, hvilket resulterer i kortvarige unormale bevægelser eller opfattelser.3 enhver lidelse i centralnervesystemet (CNS), der forårsager en tilbøjelighed til tilbagevendende anfald, kan mærkes epilepsi.4 Det er dog muligt at opleve et anfald som en enkelt begivenhed uden at have epilepsi.5 Nonepileptiske anfald fremkaldes af en stressor eller en akut eller midlertidig lidelse, såsom lægemiddeltoksicitet, infektion i CNS eller en metabolisk eller kardiovaskulær lidelse (tabel 1). Feber, især hos børn, kan også provokere et anfald; feberkramper udgør heller ikke epilepsi.6 jo mere forlænget anfaldet er, desto mere sandsynligt er det, at hjernen vil opleve iskæmi med potentialet for neuronal ødelæggelse og hjerneskade.5

hos seniorer kan årsager til anfald være multifaktorielle, herunder cerebrovaskulær sygdom, neurodegenerative lidelser, CNS-infektioner, metaboliske lidelser, hovedtraume og tumorer.5 manglende bevidsthed om ens omgivelser eller et pludseligt og midlertidigt tab af bevidsthed (synkope) kan forekomme med anfaldsaktivitet.7 mens patienten er bevidstløs, kan der opstå tab af blære-eller tarmkontrol.7 Det kan tage patienter en betydelig mængde tid at” rydde deres tanker”, når de genvinder bevidstheden.7

en gruppe efterforskere, Thundiyil et al, var interesseret i at afgøre, om årsagerne og konsekvenserne af lægemiddelinducerede anfald var ændret i det sidste årti.8 deres retrospektive gennemgang sammenlignede årsagerne til nyligt rapporterede anfald med dem, der blev fundet i tidligere undersøgelser.8 i henhold til optegnelserne fra California Poison Control System i 2003 klassificeres tricykliske antidepressiva, antihistaminer, stimulanter og isoniasid fortsat som almindelige årsager til medikamentinducerede anfald. Af de 386 evaluerede tilfælde, der var relateret til forgiftning eller medikamentforgiftning, hvor anfald forekom, var de vigtigste årsager følgende i rækkefølge efter hyppighed: bupropion, diphenhydramin, tricykliske antidepressiva, tramadol, amfetamin, isoniasid og venlafaksin. Patienter, der blev udsat for et stimulerende middel, viste sig at have en statistisk signifikant øget risiko for død.8 endvidere havde det vist sig, at giftkontrolcentre blev konsulteret vedrørende tre stoffer, der almindeligvis forårsager lægemiddelinducerede anfald: bupropion, tramadol og venlafaksin.8

Vælg almindelige årsager til lægemiddelinducerede anfald

det er ikke svært at forestille sig seniorer, der er i fare for lægemiddelinducerede anfald, når der anvendes et krænkende middel under omstændigheder, der kan øge deres risiko, herunder comorbiditeter, polyfarmaci, problemer med overholdelse af medicin, fejl i administrationen (dvs.på grund af synsproblemer, misforståelse, demens) og aldersrelateret reduceret medicin clearance (e.g., nedsat nyre-og leverfunktion). Apotekere bør bemærke disse overvejelser i et forsøg på at identificere, løse og forhindre medicinrelaterede problemer i denne population. Selvom det er uden for denne artikels anvendelsesområde at diskutere den farmakologiske håndtering af anfald, den interesserede læser henvises til referencer 2, 5, og 6. Følgende oplysninger gives til farmaceuter som et supplement til de mest aktuelt tilgængelige ordineringsretningslinjer—inklusive dem til nyre—og leverdosering-og specifikke forholdsregler, advarsler, og kontraindikationer.

Bupropion: Bupropion, som andre antidepressiva, sænker anfaldstærsklen.9 apotekere skal bemærke, at risikoen for anfald med dette middel er dosisafhængig, og at ældre patienter, der får bupropion, kan have større risiko for akkumulering under kronisk dosering.10 Anfaldsrisiko øges hos patienter med følgende: En historie med anfald, hovedtraume, anoreksi/bulimi, CNS-tumor, svær levercirrhose, pludselig seponering af et beroligende hypnotisk middel eller alkohol og medicin, der sænker anfaldstærsklen (f.eks. neuroleptika). Det er blevet anbefalet, at klinikere, når det er muligt, overvejer at afbryde bupropion inden elektiv kirurgi.10 dette middel kan også øge risikoen forbundet med elektrokonvulsiv terapi.10

det blev rapporteret i en undersøgelse fra 2002, at bupropion-inducerede anfald var den tredje mest almindelige årsag til medikamentinducerede anfald efter indtagelse af kokain og seponering.11 desuden, ifølge en 3-årig, multicenter retrospektiv analyse, cirka 21% af individer indlagt med forsætlig bupropion ir (øjeblikkelig frigivelse) overdosis præsenteret med anfald.12 i 2007 offentliggjorde Rissmiller og Campo først et tilfælde af anfald induceret af bupropion er (udvidet frigivelse), selvom patienten allerede modtog to antikonvulsiva, inklusive klonasepam, en medicin, der er effektiv til at forhindre bupropion-inducerede anfald.9,13 forfatterne antyder, at mens bupropion ER (et alternativ til bupropion IR og SR en gang dagligt ) tilbyder en bekvem doseringsmulighed en gang dagligt, kan dens forlængede halveringstid medføre, at anfald får et mere langvarigt forløb, som i det tilfælde, de rapporterede.9 ifølge offentliggjorte rapporter kan denne langtidsvirkende formulering forlænge neurologiske toksiciteter, herunder anfald, der forekommer ved overdosering.14 (for nærmere oplysninger om denne sag henvises til Reference 9. det anbefales at undgå samtidig brug af bupropion og MAO-hæmmere.10 hvis det er relevant, skal apotekere advare patienter om, at antidepressiv bupropion bruges som et supplement til rygestopregimer, så der udvises forsigtighed med hensyn til risiko for duplikativ terapi.

diphenhydramin: Blandt dens mange anvendelser er antihistamin diphenhydramin indeholdt i mange OTC-produkter, der almindeligvis anvendes til behandling af allergier og som nattesøvnhjælp; det bruges også til behandling af parkinsonsyndrom såvel som lægemiddelinducerede ekstrapyramidale symptomer.10 dets anvendelse til ældre frarådes, når det er muligt på grund af dets stærkt beroligende og antikolinerge virkninger (f.eks. mundtørhed, forstoppelse, sløret syn, urinforstoppelse, risiko for delirium), og det betragtes muligvis ikke som det valgte antihistamin til langvarig brug hos ældre.10 diphenhydramin bør anvendes med forsigtighed til patienter med øget intraokulært tryk og hjerte-kar-sygdomme (inklusive hypertension og takykardi), der ofte ses hos ældre.10 desuden frarådes brug af diphenhydramin som angstdæmpende eller beroligende middel i langtidsplejefaciliteter i henhold til de fortolkende retningslinjer fra Centers for Medicare and Medicaid Services.10

ni og Rund gennemgik dødsfald på grund af diphenhydramin-monoforgiftning i følgende databaser: 1) Den engelsksprogede litteratur (PubMed) fra 1946 til 2003; og 2) årsrapporten fra American Association of Poison Control Centers toksisk Eksponeringsovervågningssystem fra 1983 til 2002,15 voksen (gennemsnit 35,6 år; interval 18-84 år) og pædiatrisk (gennemsnit 8,6 år; interval 1,25-17 år) patienter var begge involveret i gennemgangen. Forskerne fandt, at mens de fleste dødsfald var et resultat af ulykke eller selvmord, blev der rapporteret seks spædbarnsmord.15 de mest almindelige symptomer, der blev rapporteret i alle tilfælde, var hjertedysrytmier, anfaldsaktivitet og/eller sympatisk pupilrespons; lungestop var det mest almindelige fund ved obduktion.15

Tramadol: Tramadol er en syntetisk kodeinanalog klassificeret som et centralt virkende analgetisk middel; det hæmmer også svagt genoptagelse af norepinephrin og serotonin.3 Tramadol ordineres almindeligvis på grund af dets relativt lavere risiko for afhængighed og gunstige sikkerhedsprofil sammenlignet med andre opiatmidler.16 Dette middel er imidlertid forbundet med to signifikante bivirkninger—anfald og serotoninsyndrom (feber, rødme, diaforese, rysten og delirium).6,16 Sansone og Sansone rapporterer, at selv om disse to bivirkninger kan udvikle sig under tramadol—monoterapi, er de meget mere tilbøjelige til at opstå under misbrug eller overdosering såvel som ved samtidig brug af andre lægemidler-især antidepressiva (f.eks. tricykliske antidepressiva, selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer).3,16 forskere antyder, at dette problem er af klar klinisk relevans for både psykiatere og primærplejeklinikker.16

Hersh et al påpege bevis for mindre kendte og potentielt klinisk signifikante lægemiddelinteraktioner.17 forfatterne beskriver SSRI ‘ ernes potentiale til at hæmme den analgetiske aktivitet af tramadol og codein (via inhibering af deres metaboliske aktivering), hvilket forårsager serotoninsyndrom med kronisk anvendelse i nærvær af højdosis tramadolbehandling, hvilket inducerer en synergistisk serotonerg virkning.17

Der kan være en større risiko for bivirkninger hos ældre patienter (især>75 år), er svækkede eller har kroniske luftvejssygdomme.10 Tramadol bør undgås hos patienter, der tager serotonerge midler (såsom MAO-hæmmere, TCA ‘er, SSRI’ er, serotonin/noradrenalin-genoptagelsesinhibitorer, såsom venlafaksin, triptaner, litium, sibutramin, meperidin, dekstromethorphan og johannesurt); udviklingen af serotoninsyndrom er forbundet med samtidig brug.3,10

Venlafaksin: Venlafaksin er en potent hæmmer af serotonin reuptake; ved højere doser, det er en hæmmer af noradrenalin reuptake.3 mens de mest almindelige bivirkninger er kvalme, svimmelhed, søvnløshed, sedation og forstoppelse, kan Høje doser forårsage en stigning i blodtrykket; vedvarende stigning i blodtryk eller takykardi kan ses.3,10 der er potentiale for alvorlige reaktioner, når venlafaksin anvendes sammen med MAO-hæmmere, SSRI ‘er/SNRI’ er eller triptaner: myoklonus, diaforese, hypertermi, træk ved malignt neuroleptikasyndrom, krampeanfald og død. Ved nedsat nyre-og leverfunktion tilrådes forsigtighed, og dosisjusteringer anbefales.

konklusion

seniorer, især dem med en vis grad af neurologisk sygdom, er særligt modtagelige for virkningerne af medicin. Mens årsagerne til anfald hos ældre kan være multifaktorielle, er mange aldersrelaterede problemer potentielle bidragydere til risikoen for lægemiddelinducerede anfald i denne population. Apotekere bør bemærke de almindelige årsager til anfald hos seniorer og være i stand til at identificere de lægemidler, der placerer en senior i særlig risiko i lyset af individets historie, kliniske status og risiko for lægemiddelinteraktioner.

1. Ændringer i hjernen. Merck Manual for Geriatri. www.merck.com/mkgr/mmg/sec6/ch42/ch42a.jsp#ind06-042-2312. adgang til 15. December 2009.
2 . Tag mig. Årsager til anfald hos ældre. US Pharm. 2008;33(1):27-31.
3. Høland RD, Mycek MJ. Farmakologi. 3. udgave. Philadelphia, PA: Lippincott Vilhelms & Vilkins; 2006:139-148,170-171.
4. Ferrendelli AJ, Lim HL. Epilepsi hos ældre. In: Jørgensen, Jørgensen, JB, et al, eds. Principper for geriatrisk medicin og gerontologi. 5. udgave. Ny York, NY: Mcgrave-Hill, Inc; 2003: 1431-1441.
5. Gidal BE, Garnett. Epilepsi. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapi: En Patofysiologisk Tilgang. 6. udgave. Ny York, NY: Mcgrave-Hill Inc; 2005: 1023-1048.
6. Krampeanfald. Merck Manual. www.merck.com/mmpe/sec16/ch214/ch214a.html?qt=seizure%20disorders&alt=sh. Adgang Til 15. December 2009.
7. Øl MH, Jones TV, Berkvits M, et al, eds. Merck Manual of Health & aldring. Hvidhusstation, NJ: Merck Research Laboratories; 2004: 239.828.830.
8. Thundiyil JG, Kearney TE, Olson KR. Udviklende epidemiologi af lægemiddelinducerede anfald rapporteret til et giftkontrolcenter system. J Med Toksikol. 2007;3:15-19.
9. Rissmiller DJ, Campo TJ. Bupropion med forlænget frigivelse inducerede grand mal anfald. J Am Osteopat Assoc. 2007;107:441-442.
10. Semla TP, Beiser JL, Higbee MD. Geriatrisk Dosering Håndbog. 14. udgave. Hudson, OH: , Inc; 2009.
11. Pesola GR, Avasarala J. Bupropion beslaglæggelse andel blandt nye generaliserede anfald og narkotikarelaterede anfald, der præsenteres for en akutafdeling. J Emerg Med. 2002;22:235-239.
12. Spiller HA, Ramoska EA, Krenselok EP, et al. Bupropion overdosis: en 3-årig multi-center retrospektiv analyse . Am J Emerg Med. 1994;12:43-45.
13. T, Klucha K, et al. Bupropion-inducerede kramper: præklinisk evaluering af antiepileptika. Epilepsi Res. 2005; 64: 13-22.
14. Jepsen F, Mattheus J, Andreas FJ. Vedvarende frigivelse bupropion overdosis: en vigtig årsag til langvarige symptomer efter en overdosis. Emerg Med J. 2003; 20: 560-561.
15. Ni JS, Rund CR. Dødsfald fra diphenhy-dramine monoforgiftning: en case rapport og gennemgang af spædbarn, pædiatrisk, og voksen litteratur. Am J Forensic Med Pathol. 2006;27:36-41.
16. Sansone RA, Sansone LA. Tramadol: krampeanfald, serotoninsyndrom og samtidig administrerede antidepressiva. Psykiatri (Edgmont). 2009;6:17-21.
17. Hersh EV, Pinto a, Moore PA. Bivirkninger, der involverer almindelige receptpligtige og over-the-counter smertestillende midler. Clin Ther. 2007; 29 (suppl): 2477-2497.
for at kommentere denne artikel, kontakt [email protected].