bedre forståelse af AGEP og Ten

både AGEP og TEN klassificeres som lægemiddelreaktioner. Hver klinisk enhed er resultatet af en indviklet forbindelse mellem genetiske, immunologiske og miljømæssige faktorer. Deres immunologiske mekanismer forstås ikke fuldstændigt, men det er veldefineret, at hey begge er T-celle-medierede type IV overfølsomhedsreaktioner som portrætteret af Gell og Coombs. Med øget forståelse af forskellen mellem overfølsomhedsreaktionerne inkluderet i denne gruppe blev en underklassificering beskrevet i henhold til mønsteret af cytokinproduktion af forskellige T-celler og bidraget fra visse typer leukocytter. Ten er således en type IVc cytotoksisk reaktion, der involverer CD8+ cytotoksiske dræberceller, og AGEP er en type IVd-reaktion, der hovedsageligt er kendetegnet ved produktion af neutrofil-tiltrækkende kemokin . Forskning pågår for at karakterisere specifikke cytokiner, der kan spille en afgørende rolle i patofysiologien hos AGEP og TEN.

disse tilstande har meget forskellige kliniske egenskaber. Til at begynde med er perioden fra start af det skyldige stof og begyndelsen af hududbruddet omkring 2 til 3 uger i ti, mens nogle AGEP-udbrud kan begynde efter en 24-timers latensperiode. Den morfologiske beskrivelse varierer markant, idet AGEP karakteriseres af små pustler på en erythematøs baggrund, og TEN genkendes af tilstedeværelsen af mållæsioner, vesikler, bullae, hudafvikling med et positivt Nikolsky-tegn og slimhindeinddragelse. Hos AGEP-patienter har nogle forfattere beskrevet et pseudopositivt Nikolsky-tegn, der kunne repræsentere sammensmeltningen af flere pustler.

i atypiske tilfælde er biopsien afgørende for at formulere den rigtige diagnose. I vores tilfælde beskrev patologen subcorneale pustler og ødem i papillær dermis, i overensstemmelse med AGEP. Der har været tilfælde af histologisk overlapning med specifikke markører for hver tilstand beskrevet i litteraturen . Dette er ikke tilfældet med vores patient, da de patologiske træk var diskriminerende for AGEP.

forløbet af AGEP er normalt godartet, og denne tilstand forbedres normalt efter ophør af det skyldige lægemiddel. Vi ved, at dette ikke er tilfældet for TEN, som betragtes som livstruende og kan fremkalde flere langsigtede komplikationer. Disse forskelle og mange andre er opsummeret i tabel 2.

en interessant observation blev formuleret af Meiss et al. at forholde sig til, at lignende tilfælde af overlapning faktisk kan være et tofaset klinisk reaktionsmønster, således en progression fra en AGEP med klassiske pustler til systemiske kliniske manifestationer, der er karakteristiske for ten. Desværre blev vores patient indlagt på et andet center før hendes hæmodynamiske ustabilitet og dermed en komplet fysisk eksamen før indlæggelse mangler.

en meget interessant nylig artikel undersøgte retrospektivt Steven-Johnsons syndrom/ti efterlignere fra fire akademiske hospitaler inklusive 208 patienter . Ud af disse patienter havde 13 (6,2%) en revideret diagnose af AGEP. Forfatterne konkluderede, at tilstedeværelsen af en atypisk mållæsion, et positivt Nikolsky-tegn, feber og lymfopeni hjælper med at forudsige SJS/ten.

som beskrevet havde vores patient et positivt Nikolsky-tegn og var subfebril. Imidlertid blev der ikke beskrevet nogen atypiske mållæsioner, og lymfopeni var fraværende.

AGEP og TEN overlap—litteraturgennemgang

som nævnt er både AGEP og TEN sjældne hudsygdomme. Kombination af begge tilstande hos en patient, enten på grund af de kliniske manifestationer eller de histopatologiske træk, er endnu mere sjælden, og vi fandt 21 tilfælde beskrevet i litteraturen. I tabel 3 opsummerer vi disse forskellige tilfælde. Det kan bemærkes, at der ikke er nogen tendens til en bestemt aldersgruppe, da de portrætterede patienter enten er unge voksne, middelaldrende eller geriatriske patienter. Der er en lille kvindelig overvejelse i de beskrevne tilfælde (14 kvinder og syv mænd).

hvad angår de skyldige lægemidler, der er stillet spørgsmålstegn ved, er der flere klasser af medicin, men antibiotika har tendens til at blive mistænkt oftere med listen. Med hensyn til klinisk præsentation viste nogle tilfælde oprindeligt pustler, der var karakteristiske for AGEP, men disse hudlæsioner udviklede sig mod vesikler, bullae og hudafvikling med et positivt Nikolski-tegn i de fleste tilfælde. Patienterne præsenterede således kliniske manifestationer af TEN, men den histopatologiske undersøgelse favoriserede AGEP med subkorneale spongiforme pustler. Den kliniske udvikling og prognose var mere konsistent med en AGEP, hvor patienter for det meste kom sig i de første 2 uger uden resterende ardannelse.

den hæmodynamiske ustabilitet er en funktion, der sjældent er beskrevet i AGEP. Ikke desto mindre har nogle forfattere detaljerede alvorlige atypiske former for AGEP, der præsenteres med systemiske inflammatoriske reaktioner og omfattende organinddragelse. Denne form for AGEP kan være hyppigere hos ældre patienter med comorbiditeter. Selvom en vis systemisk involvering blev beskrevet i både AGEP og TEN, er tilstedeværelsen af omfattende hudafvikling, der kræver intensiv pleje og supportpleje, mere typisk for ten.

undersøgelser

Test af årsagsmidlet i alvorlige lægemiddelreaktioner er fortsat et område med kontrovers, og ledelsen adskiller sig stort set mellem forskellige regioner i verden. Intradermal eller patch test varierer med hensyn til tilgængelighed, lægemiddelkoncentrationer og brugen af orale udfordringer . Imidlertid, den nuværende litteratur understøtter anvendelse af patch-test i visse specifikke fænotyper. Metoden betragtes som sikker med minimal risiko for systemiske reaktioner, og dens følsomhed afhænger af det skyldige lægemiddel og typen af ikke-øjeblikkelig reaktion. På trods af fordelene ved patch-test ved identifikation af årsagsmedicin giver kun få artikler en beskrivelse af denne undersøgelse i tilfælde af overlapning . Dermed, det kan antages, at selvom læger måske overvejer patch-test hos klassiske AGEP-patienter, sværhedsgraden af en overlapning med kliniske træk ved TEN kan afskrække det medicinske team til at bruge dette undersøgelsesværktøj. Desuden er resultaterne fra patch-test beregnet til at hjælpe klinikeren med at udføre lægemiddeludfordringer til de negative hudtestresultater. Dette er næppe portrætteret.

Dette ville have været vores tilgang til denne patient, hvis hun ville have accepteret allergiundersøgelserne.

imidlertid er nye undersøgelsesmetoder på vej. En undersøgelse fra Thailand understregede vigtigheden af at detektere lægemiddelspecifikke IFN-y-frigivende celler, der kunne hjælpe med at identificere op til 46% af de forårsagende stoffer til SJS/TEN og op til 31,3% for AGEP.

Ledelse

på grund af sjældenheden ved disse svære hudtilstande er ledelse stadig en kilde til diskussioner og forskning. Forfattere er enige om, at det første vigtigste skridt er tilbagetrækning af det mistænkte lægemiddel og korrekt identifikation af bivirkningen. Hos patienter diagnosticeret med AGEP forventes en opløsning af hududbruddet inden for flere dage efter seponering af lægemidlet.

hos ti patienter er et andet kritisk styringstrin den understøttende pleje, der er grundlæggende for enhver patient med forbrænding eller intensivafdeling, der har alvorlige hudsår, hæmodynamisk ustabilitet og / eller organsvigt. Hudpleje er i øjeblikket centerafhængig, og der er ingen beviser for at favorisere brugen af debridement, en dressing over en anden eller den korrekte metode til at opretholde væskebalance .

en anden begunstiget behandling er brugen af kortikosteroider, som det kan observeres i tilfælde af overlapning beskrevet i litteraturen. Imidlertid er deres anvendelse stadig kontroversiel for TEN, og data om overlevelsesfordel er modstridende. Hvad angår AGEP, selvom der er behov for yderligere forskning, var brugen af kortikosteroider korreleret med et fald i indlæggelsestiden.

intravenøse immunoglobuliner viste ingen klar fordel i undersøgelserne, men heller ingen alvorlige bivirkninger, så klinikere teltede for at bruge dem ganske ofte i ti. Dette er ikke en del af ledelsen for AGEP.

andre sagsrapporter nævner et godt klinisk respons på cyclosporin med hurtig opløsning af hududslæt.

Meiss har beskrevet tre tilfælde, der tyder på en overlapning eller en tofaset klinisk reaktion af AGEP og TEN. Disse patienter havde høje niveauer af serumtumornekrosefaktor (TNF), og de reagerede med succes på en TNF-hæmmer. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte, at denne succeshistorie indikerer lignende fysiopatologi under disse to forhold.

en anden TNF-hæmmer, Etanercept, blev anvendt af Sadighha i et overlappende tilfælde med bemærkelsesværdige resultater observeret kun timer efter den indledende dosis samt hurtig ophør af progression af de kutane læsioner. Denne forfatter understreger de immunologiske fordele ved at bruge dette middel, da det reducerer et antal celler og cytokiner, der kan spille en afgørende rolle under disse forhold.

konklusion

den første diagnose af disse hudforhold er baseret på den kliniske præsentation. At skelne AGEP fra TEN tillader hurtig evaluering og nøjagtig behandling. Vores patient præsenterede med alvorlig hudafvikling og et positivt Nikolsky-tegn, kendetegnende for SJS-ten. Yderligere patologiske undersøgelser og den overordnede kliniske udvikling orienterede os mod en AGEP-diagnose.

Vi må spørge os selv, om disse forhold faktisk skal beskrives som en overlapningspræsentation eller som manifestationen af en alvorlig, aggressiv AGEP på grund af den overbevisende biopsi?

yderligere sagsbeskrivelser og systematisk forskning er nødt til at hjælpe os med at belyse, hvis disse atypiske tilfælde er en overlapning af de to tilstande, en tofaset klinisk sygdomsenhed med en manifestation af svær AGEP efterligner TEN. Vi opfordrer således klinikere til at beskrive disse tilfælde, og vi mener, at et internationalt register over disse forhold samt udvikling af nye undersøgelsesværktøjer såsom blistervæskeanalyse kan hjælpe os med at evaluere denne co-præsentation af to forskellige immunologiske processer.