perforering kan udvikle sig tidligt i løbet af akut cholecystitis (en eller to dage), eller det kan endda forekomme flere uger efter indtræden. Det mest almindelige sted for perforering er fundus, formodentlig på grund af dets dårlige blodforsyning (60% af tilfældene i undersøgelsen af Derici et al. ). Hvis perforeringen lokaliseres ved fundus, er det mindre sandsynligt, at den er dækket af omentumet, således at galde og sten sandsynligvis vil dræne ind i peritonealrummet, som det skete i dette tilfælde. Hvis perforeringen forekommer ved isthmus eller ductus, forsegles den lettere af omentum eller tarmene, og tilstanden forbliver begrænset til højre øvre kvadrant med dannelse af lokal betændelse og pericholecystisk væske.

da der ikke er nogen klassiske symptomer, og tegn på perforeringsdiagnose er udfordrende. Smerter i højre øvre kvadrant, håndgribelig ømhed i højre øvre kvadrant eller høj feber kan indikere en akut begyndelse. På den anden side kan patienter også vise svaghed, utilpashed og en håndgribelig højre øvre kvadrantmasse, der efterligner en malignitet. Da de fleste af disse funktioner også er til stede i akut cholecystitis, er det vanskeligt at skelne klinisk mellem patienter med perforeret galdeblære og dem med ukompliceret akut cholecystitis. Et pludseligt fald i smerteintensitet forårsaget af lindring af højt intracholecystisk tryk kan indvarsle perforeringen ifølge Chen et al. . Gore et al antyder, at perforering og abscessdannelse bør mistænkes hos de patienter med akut cholecystitis, der pludselig bliver giftige, og hvis kliniske tilstand viser sig at forværres hurtigt. Tsai et al. foreslå at overveje galdeblæreperforering især hos patienter, der er ældre end 70 år og har et højt segmenteret neutrofiltal (>80%).

også de sonografiske optrædener af galdeblæreperforering er forskellige og uspecifikke. De inkluderer vægtykkelse (>3 mm), distension (største diameter>3,5-4,0 cm), galdesten, groft intracholecystisk ekkogent affald og dilatation af galdekanaler. Fjernelse af galdeblæren og ødem i væggen kan være de tidligste påviselige tegn på forestående perforering. ‘Hultegnet’ (en defekt i galdeblærevæggen) er det mest specifikke fund . En intrahepatisk perforering foreslås ved tilstedeværelsen af en leverabces med direkte kontinuitet i galdeblæren eller indeholdende ekkogene sten i fravær af en pericholecystisk abscess. Også umuligheden af at visualisere galdeblæren i nærvær af en leverabces tyder meget på en intrahepatisk perforering.

selvom ultralyd fortsat er den foretrukne indledende undersøgelse til evaluering af mistænkt galdeblæreperforering, viser det desværre ofte ikke perforeringen på grund af øget tarmgas og smerte. I det aktuelle tilfælde førte blodet i og omkring galdeblæren til en fejlagtig fortolkning af det sonografiske billede. I modsætning hertil er CT-billeddannelse det mest følsomme værktøj til at diagnosticere perforering af galdeblæren . CT-scanningsresultater kan opdeles i primære galdeblæreændringer, pericholecystiske ændringer og fund af ekstra galdeblæreorganer. Primære galdeblæreændringer inkluderer vægtykkelse, vægforbedring, vægdefekt, intramural abscess, intramural gas, vægmaleriblødning, tilstedeværelse af galdesten, almindelige galdekanalsten eller cystiske kanalsten, intraluminal membran og intraluminal gas. Pericholecystiske ændringer inkluderer pericholecystisk fedtstranding, pericholecystisk væskeopsamling, pericholecystisk abscess eller bilomdannelse og tilstedeværelse af ekstraluminale sten. Fund i andre organer end galdeblæren består af pericholecystisk leverforbedring, leverabces, portalvenetrombose, reaktiv vægmalerifortykning af tilstødende hult organ (leverbøjning af tyktarm og tolvfingertarm), tilstedeværelse af lymfeknuder, intraperitoneal fri luft, ascites, ileus og Mirivi syndrom . Galdeblærens perforeringstegn kan opdeles i direkte og indirekte tegn: demonstrationen af enten beregninger uden for galdeblæren eller et brudt segment af galdeblærevæggen er direkte indikatorer ifølge Pedrosa et al . Indirekte indikatorer omfatter tilstedeværelsen af en abscess uden for galdeblæren og tilstedeværelsen af gallesten sammen med fortykkelse af galdeblærevæggen. I det aktuelle tilfælde var den bedste diagnostiske ledetråd ved den første CT-scanning den fejlfortolkede hyperdense-væske, der omgiver galdeblæren, leveren og milten. Måling af dæmpningsværdierne skulle have ført til diagnose af blod i såvel som omkring galdeblæren, hvilket understøtter den korrekte diagnose.

tidlig diagnose og kirurgisk indgreb er nøglefaktorerne for at mindske dødelighed og sygelighed i håndteringen af akut cholecystitis med perforering af galdeblæren. Begge er forbedret betydeligt i løbet af de sidste par årtier. Dette skyldes dels skiftende behandlingsparadigmer i de senere år med et større antal kolecystektomier, der udføres for symptomatisk kolelithiasis sammenlignet med fortiden, men også resultatet af bedre diagnostiske muligheder ved brug af CT-scanninger.

På trods af denne udvikling er håndteringen af cirrotiske patienter med galdeblæreperforering – som i dette tilfælde – fortsat en større udfordring. Ødem i galdeblærevæggen, leukopeni forårsaget af hypersplenisme og tilstedeværelsen af ascites, der disponerer for spontan bakteriel peritonitis, gør diagnosen galdeblæreperforering vanskeligere end i den generelle befolkning . Derudover har cirrotiske patienter en højere grad af intraoperative og postoperative komplikationer. Hos Child-Pugh A og B cirrotiske patienter, der gennemgår laparoskopisk kolecystektomi, adskiller den samlede dødelighed sig ikke statistisk fra den generelle befolkning. På den anden side viste den samlede sygelighed sig at være 21% sammenlignet med 8% for den generelle befolkning i metaanalysen af Silva et al. . Hos patienter med Child-Pugh C cirrhose er dødeligheden efter cholecystektomi for akut cholecystitis så høj som 17% -25% . Af denne grund er mindre invasive behandlinger såsom perkutan galdeblæreaspiration og cholecystostomidræning blevet anbefalet til avanceret levercirrhose . Den 49-årige mand i den aktuelle sag havde Child-Pugh en alkoholisk levercirrhose. Han gennemgik åben kolecystektomi og havde ingen postoperative komplikationer.

afslutningsvis er perforering af galdeblæren en sjælden, men meget alvorlig tilstand og bør diagnosticeres og behandles så hurtigt som muligt for at mindske sygelighed og dødelighed. Det vigtigste diagnostiske værktøj er en tidlig CT-scanning efterfulgt af cholecystektomi i nødstilfælde.