II. pericardiocentese

I. introduktion og indikationer
pericardialrummet indeholder normalt 15-50 ml væske, der tjener som smøremiddel mellem pericardiumets viscerale og parietale lag. Flere systemiske tilstande kan forårsage en øget mængde væske i dette rum. Blod kan også samle sig i dette rum efter traumer. Kliniske manifestationer er stærkt afhængige af mængden og akkumuleringshastigheden af denne væske eller blod. Det værste resultat er ventrikulær sammenbrud, der forårsager et brat fald i hjerteudgang, hypotension og mulig hjertestop. Brug af ekkokardiografi ved sengen gør det muligt for akutlægen hurtigt at evaluere perikardiet og identificere tilstedeværelsen af en perikardieudstrømning. Identifikation af en perikardieeffusion, der forårsager sammenbrud i højre ventrikel, er diagnosticering af perikardial tamponade og mandater øjeblikkelig perikardiocentese.(1-3)

indikationer:
Emergent påvisning af perikardial effusion og visuel vejledning under dræning.

II. Anatomi
Se hjerte kapitel for anatomi detaljer.

III. scanningsteknik og sonografiske Fund
almindeligt forsøgte ultralydvisninger til denne procedure er subksifoid (S) og parasternal langakse (PSLA) visning. Imidlertid afhænger sondens optimale position af flere faktorer, herunder patientposition og kropshabitus, og ofte kan der opnås gode resultater med en apikal eller apikal/PSLA-tilgang.
(Se også hjertekapitel for flere detaljer.

Subksifoid
sonden placeres på tværs af venstre kystmargen på niveauet af subksifoidprocessen med ultralydstrålen rettet mod patientens venstre skulder.

• de strukturer, der er tættest på sonden, vises oven på skærmen, hvor leveren er et vartegn.
• leveren grænser op til hjerteets højre ventrikel.
• en perikardial effusion vil fremstå som et anekoisk område omkring hjertet.

Figur 1: Subksifoid visning af hjertet med perikardial effusion.

Parastern
transduceren er placeret i det venstre parasternale område mellem 2.og 4. interkostale rum.

• indikatoren skal vende mod patientens højre skulder
• giver gode billeder af venstre atrium, mitralventil, venstre ventrikel, proksimal stigende aorta.
• Kig efter anechoic område omkring hjertet.
• en apikal fire-kammer visning kan udnyttes så godt.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Parasternal visning af perikardial effusion

IV. patologi
Procedure teknik
brystvæggen er prepped og draperet på standard kirurgisk måde. Det ideelle sted for hudpunktering er, hvor væskeakkumuleringen er tættest på hudoverfladen (brystvæggen). En krøllet eller faset array transducer dækket af en steril kappe med frekvens fra 2,5 – 3,5 MHG er placeret på venstre forreste brystvæg i den parasternale langakse. Se efter det anekoiske område øverst på skærmen over højre ventrikel. Afstanden fra transduceren til midten af effusionen kan måles ved hjælp af måleværktøjet på maskinen (se video 5). En 16-18 gauge nål fastgjort til en sprøjte indsættes ved siden af transduceren gennem brystvæggen og ind i perikardiet. Til placeringsbekræftelse anbefales det også at bruge ‘aktiveret saltvandsteknik’. Her bekræftes nålens position ved at injicere omrørt saltvand gennem nålen, hvilket skaber et ‘bobleudseende’ i den perikardielle effusion og bekræfter placering i den væskefyldte perikardiesæk.

figur 3: Placering af ultralydssonden til parastern ultralydstyret perikardiocentese.

Illustration 1: skematisk billede af perikardiocentese.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(høflighed af B. Hoffmann, M. D.) videoklip 3: agiteret saltvand injiceret i perikardial effusion. (Med tilladelse fra B. Hoffmann, M. D.)

der er flere fordele ved at udføre denne procedure med transduceren på det forreste bryst ved siden af nålen i modsætning til transduceren placeret i subksifoidpositionen fjernt fra nålens indgangspunkt. I subksifoidvisningen er hjertet og dermed det effusion, du forsøger at dræne, placeret vinkelret på ultralydstrålen, hvilket gør det vanskeligt at visualisere nålen. Placering af transduceren på brystvæggen i den parasternale lange akse justerer strålen i samme plan som strukturen af interesse tæt på nålen, hvilket giver dig fremragende visualisering. Ud over at være tættere på hudoverfladen og dermed effusionen, styrer den parasternale tilgang fri for andre vitale strukturer såsom lever og lunge. (1-3)

• forvirrende epicardial fedtpude med perikardial effusion. Husk, at fedtpuden er en forreste struktur, og effusioner er normalt perifere.
• med udsigt over store perikardiale effusioner, fordi de er koaguleret. Husk, at koaguleret blod forekommer mindre anekoisk end frisk blod.
• Normal perikardium vises som en enkelt, lyst ekkogen stribe ved siden af myokardiet.
• Tilføj en fleksibel kappe for at tillade gentagen dræning.

VI. referencer

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   hjerte. In: Ma J OJ, Mateer JR, eds. Nød Ultralyd. 1. udgave, 89-127. Mcgrave-Hill, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro H.
   proceduremæssige anvendelser af ultralyd. Emerg Med Clin North Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   Emergency ekkokardiografi til at detektere perikardial effusion hos patienter i PEA og near-PEA stater. Genoplivning.2003;59(3):315-8.