denne undersøgelse tog ikke dosis af acetaminophen indtaget i betragtning på grund af flere grunde. Nøjagtige dosisoverslag kunne ikke foretages i den utilsigtede gruppe, fordi mange af disse patienter utilsigtet havde indtaget acetaminophen i mere end en form over flere dage. Det andet problem, vi stod overfor, var, at nogle patienter i den utilsigtede gruppe ikke var opmærksomme på tilstedeværelsen af acetaminophen i nogle receptpligtige lægemidler. Cirka 40% af patienterne i selvmordsgruppen kunne ikke give en nøjagtig historie om den indtagne dosis acetaminophen. Et betydeligt antal patienter i selvmordsgruppen var døsige og bedøvede på grund af anden samtidig indtagelse. Desuden viser de fleste af undersøgelserne i litteraturen ikke nogen klar, direkte sammenhæng mellem acetaminophendosis og hepatotoksicitet . Lave acetaminophenniveauer (<10 mg/l) blev fundet hos 38% patienter i den utilsigtede gruppe sammenlignet med 10% i selvmordsoverdosegruppen. Dette skyldes sandsynligvis, at disse patienter præsenterede sent, og de havde indtaget små doser over en længere periode.

overraskende var morbiditeten og dødeligheden højere i den utilsigtede overdoseringsgruppe end selvmordsgruppen (15% mod 0%, P < 0,05). Der er to grunde til dette. For det første præsenterer disse patienter sent, og nogle gange er diagnosen forsinket, som begge hindrer optimal antidotal behandling. Den anden grund kan være den øgede kroniske alkoholbrug blandt den utilsigtede gruppe (39% mod 12%, P < 0,05). Imidlertid er dataene om mængden af alkohol, indtagelsens varighed eller intervallet mellem indtagelse af alkohol og acetaminophen underlagt tilbagekaldelse af bias, tilbageholdelse af information fra patienten eller patientens ikke-responsive tilstand ved præsentation.

det formodede grundlag for potentiering af acetaminophen-induceret hepatotoksicitet ved kronisk ethanolindtagelse er blevet diskuteret rigeligt . Elegante undersøgelser udført i begyndelsen af 1970 ‘ erne viste, at acetaminophen, taget i terapeutiske doser, metaboliseres af leveren gennem to veje. Det meste af lægemidlet (80-90%) konjugeres med enten glucuronsyre eller sulfater, hvilket giver de ikke-toksiske konjugater, der udskilles af nyrerne. En lille andel (5%) metaboliseres til et reaktivt elektrofilt mellemprodukt af cytochrom P-450-systemet. Denne metabo-lite gøres ugiftig ved konjugation med glutathion til dannelse af mercapturinsyre og beslægtede konjugater, der også udskilles i urinen. Hvis lægemidlet tages i overdrevne doser, omdannes en forstærket mængde af cytokrom P-450 til den stærkt reaktive, toksiske mellemmetabolit . Derefter kan det nå et niveau, der overvælder beskyttelsesmekanismen for glutathionkonjugering og i sidste ende fører gennem kovalent binding til hepatocytproteiner til hepatocellulær nekrose .

terapeutiske doser af acetaminophen har potentialet til at producere leverskader, hvis de er forbundet med omstændigheder, der forbedrer aktiviteten af P-450-systemet, hvilket fører til øget produktion af toksisk metabolit, eller som forstyrrer beskyttelsesmekanismen ved at udtømme den tilgængelige glu-tathion. Ethanol kan forstærke skader på grund af begge disse grunde .

i denne undersøgelse præsenterede 6/9 (66%) patienter i gruppen med utilsigtet overdosering og 7/55 (13%) i gruppen med selvmordsdoser på skadestuen mere end 24 timer efter overdoseringen. N-acetylcysteinbehandling blev givet til 62% af patienterne i den utilsigtede gruppe sammenlignet med 73% patienter i selvmordsgruppen. Behandling med N-acetylcystein har været meget vellykket med at forebygge eller forbedre leverskade efter selvmordsacetaminophen overdosis. Fordelen ved N-acetylcystein i syndromet af acetaminophenskade som en terapeutisk misadventure er imidlertid ikke klart defineret. Det endelige resultat i tilfælde af utilsigtet overdosering er afhængig af en lang række faktorer, og der kræves således et stort antal tilfælde til multivariat analyse for at identificere rollen som n-acetylcys-teine. Da effekten af N-acetylcystein som modgift falder efter otte timer, skal behandlingen påbegyndes umiddelbart efter alle potentielt toksiske doser af acetaminophen (>10 g). Et stort retrospektivt forsøg indikerede imidlertid, at n-acetylcysteinbehandling nedsatte forekomsten af hepatotoksicitet, når den blev administreret op til 24 timer efter overdosering . Patienter, der har en øget modtagelighed for acetaminophen-toksicitet, især alkoholikere, bør overvejes til N-acetylcysteinbehandling ved plasmaniveauer, der er halvdelen af dem, der er angivet i standardgrafen . Derudover bør patienter med utilsigtet overdosering erhvervet over et antal timer stadig overvejes til behandling, fordi plasmaniveauer i disse tilfælde er upålidelige til at forudsige hepatotoksicitet.

vores undersøgelse viste også, at selvom patienter med selvmordsoverdosering havde højere maksimale acetaminophenniveauer end den utilsigtede overdoseringsgruppe, blev det maksimale aminotransferaseniveau (> 1000 IE/L) oftere set i den utilsigtede overdoseringsgruppe (39% mod 12%, P< 0,05). Selvmordsoverdoseringspatienter med høje niveauer af levertal havde oftere en historie med kronisk alkoholmisbrug, og de præsenterede sent. Lignende resultater er blevet rapporteret i en australsk undersøgelse . Selv når akut leversvigt udvikler sig på grund af selvmordsdosering af acetaminophen, har disse patienter en god prognose med hensyn til levertransplantation og død. . Faktisk døde ingen af vores patienter i selvmordsoverdosegruppen eller måtte henvises til transplantation. I modsætning hertil udviklede 2/13 patienter i den utilsigtede overdoseringsgruppe fulminant leversvigt, der førte til leverkoma og i sidste ende til døden. Således maksimale acetaminophen niveauer korrelerer dårligt med leverdysfunktion, sygelighed og dødelighed.

antallet af indlæggelsesdage var højere i den utilsigtede gruppe. Der er adskillige undersøgelser, der har vist, at de samlede omkostninger ved behandling af en patient på intensivafdelingen i USA er cirka $25.000–35.000 pr . Det er en tradition på mange hospitaler i landet at optage patienter med overdosering af acetaminophen til kritiske plejeenheder. I vores undersøgelse, ud af de 80 patienter i selvmordsgruppen, blev 75 indlagt på intensivafdelingen, mens alle de 13 patienter i den utilsigtede overdoseringsgruppe blev indlagt på denne enhed. På grund af deres godartede kliniske forløb anbefaler vi, at patienter med selvmordsacetaminophen overdosis kan håndteres sikkert på de medicinske gulve, medmindre der er en historie med kronisk alkoholmisbrug eller andre samtidige forgiftninger. På vores hospital ville dette betyde en omkostningsbesparelse på mindst $500.000 om året.