nøgle grillbarer

• aborter ved eller efter 21 uger er ualmindelige og repræsenterer 1% af alle aborter i USA. Disse procedurer koster typisk godt over $1.000, eksklusive rejseomkostninger og tabte lønninger. De kræver normalt behandling over flere dage og udføres kun af en delmængde af alle abortudbydere.
• årsager til, at enkeltpersoner søger aborter senere i graviditeten, inkluderer medicinske bekymringer såsom føtale anomalier eller fare for moderens liv, samt barrierer for pleje, der forårsager forsinkelser i at få en abort.
• Roe v. vade gjorde begrebet levedygtighed kritisk for reguleringen af abort, især når det kommer til aborter senere i graviditeten. Levedygtighed er ikke indstillet til en bestemt dato i graviditeten, snarere spiller flere faktorer ind i bestemmelsen af levedygtighed, inklusive svangerskabsalder, føtal vægt og køn, og tilgængelige medicinske indgreb.
• mange stater har vedtaget en række love, der begrænser adgangen til aborter senere i graviditeten ved enten at placere svangerskabsaldergrænser for abort og/eller ved at forbyde klinikere at udføre visse procedurer.

introduktion

aborter, der forekommer ved eller efter 21 ugers svangerskabsalder, er sjældne. De er ofte vanskelige at opnå, da de typisk er dyre, tidskrævende og kun udføres af en lille delmængde af abortudbydere. Alligevel får disse aborter en uforholdsmæssig stor opmærksomhed i nyhederne, politik og lov, og diskussioner om dette emne er ofte fyldt med forkert information; for eksempel, intense offentlige diskussioner er blevet udløst, efter at flere politikere har teoretiseret om aborter, der forekommer “øjeblikke før fødslen” eller endda “efter fødslen.”I virkeligheden forekommer disse scenarier ikke, Og de er heller ikke lovlige, i den amerikanske diskussion af dette emne er yderligere skjult på grund af de udtryk, der undertiden bruges til at beskrive aborter senere i graviditeten– herunder “sene sigt”, “post-levedygtighed”, “delvis fødsel”, “nedbrydning” og “fødte levende” aborter-på trods af at mange medicinske fagfolk kritiserer og modsætter sig deres anvendelse. Dette faktablad forklarer, hvorfor enkeltpersoner kan søge aborter senere i graviditeten, hvor ofte disse procedurer forekommer, hvordan begreberne levedygtighed og føtal smerte spiller ind i dette emne, og de forskellige love, der regulerer adgangen til aborter senere i graviditeten.

Hvad er en såkaldt” senfristet ” abort?

“sen sigt” abort refererer typisk til aborter opnået ved eller efter 21 uger, men det er ikke et accepteret medicinsk udtryk, og der er heller ikke enighed om, hvilke svangerskabsalder det refererer til. Medlemmer af det medicinske samfund har kritiseret udtrykket “sen sigt” abort, da det indebærer, at aborter finder sted, efter at en graviditet har nået “term” (37 uger) eller “sen sigt” (>41 uger), hvilket er falsk. Faktisk har American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) skrevet, at “sen abort” ikke har nogen medicinsk betydning og ikke bør bruges i kliniske eller juridiske omgivelser. Som sådan, vi vil henvise til aborter, der forekommer kl 21 ugers drægtighed som aborter senere i graviditeten, men det skal bemærkes, at 21 uger er en stort set vilkårlig afbrydelse baseret på, hvordan CDC indsamler data om aborter. Aborter på dette stadium i graviditeten kaldes undertiden også “senere aborter” af det medicinske samfund.

hvad er levedygtighed? Hvorfor betyder det noget for aborter senere i graviditeten?

aborter senere i graviditeten har været meget debatteret, dels fordi nogle mennesker tror, at denne fase af graviditeten støder op til tiden omkring levedygtighed. I 1973 legaliserede Roe v. vade abort i USA og gjorde i processen “levedygtighed” den afgrænsende faktor i abortdebatten; før levedygtighed har en person ret til at få abort, mens staten efter levedygtighed kan begrænse adgangen til abort for at beskytte potentialet for menneskeliv, undtagen i tilfælde af helbred eller livsfare for den gravide.Højesteret gjorde det klart i Roe v. vade, at domstolene ikke er i stand til at vurdere, hvornår livet begynder, og når levedygtigheden er nået, og skriver: “vi behøver ikke løse det vanskelige spørgsmål om, hvornår livet begynder. Når de, der er uddannet i de respektive discipliner medicin, filosofi og teologi, ikke er i stand til at nå til enighed, er retsvæsenet på dette tidspunkt i udviklingen af menneskets viden ikke i stand til at spekulere i svaret.”Givet levedygtighed er sagsafhængig og er kun en mulighed eller Sandsynlighed for overlevelse, snarere end en garanti for overlevelse, forlod beslutningen i Roe v. vade retten til en abort efter levedygtighed op til de enkelte stater at bestemme.

i en efterfølgende Højesteretssag om abort definerede retten levedygtigheden som følger:

“levedygtighed opnås, når der efter den behandlende læges vurdering af de særlige forhold i sagen for ham er en rimelig sandsynlighed for fostrets vedvarende overlevelse uden for livmoderen, med eller uden kunstig støtte. Fordi dette punkt kan variere med hver graviditet, hverken lovgiver eller domstole kan erklære et af de elementer, der indgår i konstateringen af levedygtighed – det være sig uger med drægtighed eller fostervægt eller nogen anden enkelt faktor – som determinant for, hvornår staten har en overbevisende interesse i fostrets liv eller helbred.”Colautti v. Franklin (1979)

levedygtighed afhænger af mange faktorer, herunder svangerskabsalder, fostervægt og køn og tilgængelige medicinske indgreb. Mens levedygtighed ikke henviser til en bestemt svangerskabsalder, antages det ofte ved 24 ugers drægtighed, hvor “periviability” henviser til tiden omkring levedygtighed (20 Til 26 ugers drægtighed). For periviable fødsler kan det hospital, hvor spædbarnet leveres, i høj grad påvirke levedygtigheden, og patientens forsikringsdækning kan diktere, hvor de kan søge pleje. Spædbørn født i ressourcerige omgivelser har en højere sandsynlighed for overlevelse end dem, der er født i ressourcefattige omgivelser. Dette skyldes delvis adgang til neonatologer og læger fra moder-Foster-medicin, men også på grund af hospitalsspecifikke politikker; i en undersøgelse af 24 akademiske hospitaler varierede aktiv behandling af spædbørn født efter 22 uger fra 0% til 100% afhængigt af hospitalet, hvilket viser, at kriterierne, der bruges til at bestemme levedygtighed på et hospital, muligvis ikke er de samme på et andet. Hvis tiden tillader det, og hvis den gravide person er klinisk stabil, kan de overføres til et anlæg, der er bedre udstyret til neonatal genoplivning inden fødslen, men dette er ikke altid muligt. Yderligere, forsikringsdækning og refusion for overførsler i pleje varierer efter stat og forsikringsplan.på tidspunktet for Roe v. vade skrev Højesteret, at levedygtighed “normalt placeres omkring syv måneder (28 uger), men kan forekomme tidligere, selv efter 24 uger.”Med medicinske fremskridt kan ekstremt premature spædbørn nu overleve i lavere svangerskabsalder end tidligere antaget muligt, især på hospitaler med niveau IV neonatale intensivafdelinger (NICU’ er). Det spørgsmål, vi møder, er dette: med levedygtighed mulig ved lavere svangerskabsalder, vil aborter også være forbudt i lavere svangerskabsalder? Mange foretrækker at overlade denne beslutning til patienten og deres udbyder, da levedygtigheden afhænger af den enkelte graviditet. Andre, herunder nogle politikere, ønsker tidlige svangerskabsalderbegrænsninger for abort, længe før muligheden for levedygtighed. I efterfølgende afsnit, vi skitserer politikker, der regulerer levering af aborter senere i graviditeten, inklusive svangerskabsalderbegrænsninger.

hvor almindelige er aborter senere i graviditeten?

aborter, der forekommer ved eller efter 21 ugers svangerskab, er sjældne. Ifølge CDC ‘ s Abortovervågningsdata forekommer langt størstedelen af aborter (91%) ved eller før 13 ugers drægtighed, mens 7,7% forekommer fra uge 14 til 20 drægtighed, og kun 1,2% af aborterne udføres ved eller efter 21 uger (Figur 1). 5.200 aborter om året, der forekommer ved eller efter 21 uger, men dette er en undervurdering, da kun 33 rapporteringsområder rapporterer aborter til CDC efter svangerskabsalder. Procentdelen af aborter, der forekommer ved eller før 13 ugers svangerskab, har været stabil i de sidste par årtier på 91-92%, men inden for denne tidsramme forekommer flere aborter Tidligere i graviditeten, ved eller før 8 uger. Dette skyldes sandsynligvis delvis den større tilgængelighed af medicinaborter i løbet af de sidste to årtier.

Figur 1: Langt størstedelen af aborter forekommer tidligt i graviditeten

CDC uddyber ikke fordelingen efter svangerskabsalder for aborter, der forekommer i løbet af 21 uger, men det er sandsynligt, at langt de fleste forekommer kort efter 21 uger snarere end senere i graviditeten. Mens der findes meget begrænsede data om dette spørgsmål, anslog en undersøgelse fra 1992, at 0, 02% af alle aborter forekom efter 26 ugers drægtighed (320 til 600 tilfælde om året). Dette kan overvurdere de nuværende dagstal, da abortfrekvensen i øjeblikket er på et historisk lavt niveau, og begrænsningerne for aborter senere i graviditeten er steget.

Hvorfor har folk abort senere i graviditeten?

ikke-medicinske årsager: personer søger abort senere i graviditeten af en række årsager. Som en del af Drejebaneundersøgelsen fra University of California San Francisco blev der fra 2008-2010 spurgt over 440 kvinder om, hvorfor de oplevede forsinkelser med at få abortpleje, hvis nogen (figur 2). Næsten halvdelen af personer, der fik en abort efter 20 uger, mistænkte ikke, at de var gravide før senere i graviditeten, og andre barrierer for pleje omfattede manglende information om, hvor man kunne få adgang til en abort, transportvanskeligheder, manglende forsikringsdækning og manglende evne til at betale for proceduren. Dette er ikke overraskende, da aborter kan være omkostningsbegrænsende for mange; i en undersøgelse fra 2011-2012 var medianomkostningerne ved en kirurgisk abort efter 10 uger $495 og sprang til $1.350 efter 20 uger (interval $750-$5.000) eksklusive rejseomkostninger og tabte lønninger. Men Federal Reserve Board fandt, at 40% af amerikanske voksne ikke har nok besparelser til at betale for en nødudgift på $400, hvilket betyder, at mange personer muligvis skal forsinke en abort, indtil de kan skaffe de nødvendige midler.

figur 2: Mange faktorer bidrager til forsinkelser i at opnå abortpleje

derudover tilbyder kun 34% aborter efter 20 uger og kun 16% efter 24 uger, hvilket betyder, at enkeltpersoner muligvis skal rejse en betydelig afstand for at finde en tilgængelig, uddannet udbyder. Aborter på dette stadium kræver også typisk to dage at fuldføre med indlæggelsespleje, i modsætning til ambulant eller hjemme ledelse, der er mulig tidligere i graviditeten.1 i årene siden disse data blev indsamlet, snesevis af abortbegrænsninger er vedtaget i hele amtet, inklusive mandaterede ventetider; det er derfor muligt, at personer, der søger abort i dag, kan have endnu flere forsinkelser i plejen, end disse data afspejler.Fosteranomalier: personer søger også aborter senere i graviditeten på grund af medicinske årsager. Med medicinske fremskridt, mange genetiske føtale anomalier kan påvises tidligt i graviditeten; for eksempel, chorionisk villusprøvetagning kan diagnosticere Nedsyndrom eller cystisk fibrose så tidligere som 10 ugers drægtighed. Strukturelle føtale anomalier opdages imidlertid ofte meget senere i graviditeten. Som en del af rutinemæssig pleje udføres en føtal anatomiscanning omkring 20 uger, hvilket indebærer ultralydsbilleddannelse af alle de udviklende organer. Mange strukturelle anomalier opdages på dette tidspunkt, som ikke tidligere ville have været tydelige. En del af disse er dødelige føtale anomalier, hvilket betyder, at fosteret næsten helt sikkert vil dø før eller kort efter fødslen, hvilket betyder, at fosteret kan være ikke-levedygtigt.2 i disse tilfælde ønsker mange personer at afslutte deres graviditeter i stedet for at bære graviditeten, indtil fosteret eller nyfødte går væk. Meget ofte ønskes disse graviditeter, hvilket gør denne beslutning meget vanskelig for forældrene. Der findes utilstrækkelige data til at vide, hvor mange aborter senere i graviditeten der opstår på grund af føtale anomalier, men en undersøgelse fra University Hospital viste, at næsten alle kvinder, hvis fostre havde dødelige føtale anomalier, valgte at afslutte deres graviditeter.

en undersøgelse af maternal fetal medicine (MFM) læger—specialister, der administrerer graviditeter med føtale anomalier— fandt mest enige om, at ophør af graviditet på grund af en dødelig føtal anomali bør tillades under alle omstændigheder (76%). Flertallet (75%) diskuterer abort som en styringsmulighed kort efter diagnosticering af en dødelig føtal anomali, men tjenester til afslutning af graviditeter i disse scenarier er begrænsede. Kun 40% af MFM ‘ erne arbejdede på sundhedscentre, der tilbyder aborter i løbet af 24 uger for dødelige føtale anomalier. Yderligere 12% vidste om tilgængelige tjenester <50 miles væk.

sundhedsrisiko for den gravide: livstruende tilstande kan også udvikle sig senere i graviditeten. Disse inkluderer tilstande som tidlig svær præeklampsi, nydiagnosticeret kræft, der kræver hurtig behandling, og intrauterin infektion (chorioamnionitis) ofte i forbindelse med for tidlig brud på fostervandssækken (PPROM). Hvis disse forhold opstår, før fosteret er levedygtigt, kan den gravide person forfølge ophør af graviditet for at bevare deres eget helbred. Hvis disse tilstande opstår, efter at fosteret betragtes som levedygtigt, Roe v. Vade beskytter stadig disse personers ret til at få abort i tilfælde af sundheds-eller livsfare, men det kan være svært at finde en udbyder til denne service som tidligere nævnt. Typisk gøres alt for at redde livet for både den gravide person og fosteret, forfølger levering snarere end abort.

hvordan regulerer stater aborter senere i graviditeten?

et par stater har forsøgt at udvide adgangen til aborter senere i graviditeten. Den nye reproduktive sundhedslov, der blev vedtaget i januar 2019, udvider beskyttelsen for abortudbydere og gravide personer, der har aborter efter 24 uger i tilfælde af sundheds-eller livsfare eller dødelige føtale anomalier. Virginia foreslog ligeledes at løsne begrænsningerne for aborter senere i graviditeten ved at reducere antallet af læger, der skulle godkende en abort efter 28 ugers drægtighed fra tre til en, og ved at udvide moderens undtagelser til at omfatte mere generelle trusler mod mental og fysisk sundhed. Dette lovforslag kunne ikke vedtages, men udløste national diskussion om regulering af aborter senere i graviditeten.

mange stater har rettet deres indsats i den modsatte retning med det formål at øge begrænsningerne for aborter senere i graviditeten. Stater gør det oftest ved (1) at placere svangerskabsalderbegrænsninger for abort og/eller (2) begrænse de metoder, som udbydere kan bruge til at udføre aborter senere i graviditeten. I diskussionen af disse love er det vigtigt at bemærke, at de fleste politikere ikke er klinikere, derfor er mange af de udtryk, der bruges til at diskutere aborter senere i graviditeten, designet til at kommunikere et politisk budskab, ikke et præcist medicinsk koncept. I tillægget nævner vi flere udtryk skrevet i politik og loven, så læserne kan være bekendt med deres betydning, men de er ikke medicinske udtryk.

abortforbud efter svangerskabsalder

43 stater forbyder aborter efter et bestemt tidspunkt i graviditeten, hvor næsten halvdelen af staterne forbyder abort ved “levedygtighed” eller når levedygtighed ofte antages, ved 24 uger. Andre stater søger tidligere svangerskabsaldergrænser for abort. For eksempel foreslår såkaldte” hjerteslag ” forbud at forbyde abort efter den påviselige tilstedeværelse af hjerteaktivitet så tidligt som 6 ugers svangerskab, måneder før levedygtighed. Til dato er alle sådanne “hjerteslag” – forbud sammen med andre, der søger at forbyde aborter inden 20 uger, ikke i kraft på grund af igangværende eller løst retssager. Imidlertid har nogle stater vedtaget abortforbud fra 20-22 ugers svangerskabsalder ved hjælp af begrundelsen for føtal smerte.

Fostersmerter

mange stater begrænser aborter ved 22 ugers svangerskabsalder eller 20 uger efter befrugtning, idet de argumenterer for, at fosteret har evnen til at føle smerte på dette tidspunkt i udvikling, i modsætning til medicinsk bevis. En systematisk gennemgang af litteratur om føtal smerte fandt, at smerteopfattelse er usandsynlig inden uge 29 eller 30 svangerskabsalder. ACOG har fundet “ingen legitime videnskabelige data eller oplysninger”, der understøtter påstanden om, at fostre føler smerte 20 uger efter befrugtning, og Royal College of Obstetricians and Gynecologists har også konkluderet, at fostersmerter ikke er mulige før 24 uger, givet umoden hjerneudvikling og neurale netværk.

På trods af de medicinske beviser har politikere vedtaget svangerskabsgrænser ved hjælp af begrundelsen for, at et foster kan føle smerte på tidligere stadier i graviditeten. Mississippi forbyder abort ved 20 ugers svangerskab, mens abort ved 22 ugers svangerskab er forbudt af 17 andre stater (AL, AR, GA, i, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, okay, SC, SD, TK, VV, vi). Derudover giver 13 stater mundtlig eller skriftlig rådgivning om fostersmerter som en del af rådgivning før abort (AK, AR, GA, in, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TKS, ut, U) (figur 3). Nogle stater mandat disse oplysninger gives til dem, der søger abort senere i graviditeten, mens i andre, denne rådgivning er påkrævet på ethvert stadium af graviditeten. I Utah lovgivning blev indført, men ikke bestået, der ville have krævet udbydere til at administrere “føtal anæstesi” under aborter senere i graviditeten. Der er dog ingen standardpraksis for, hvordan man giver fosterbedøvelse under aborter, og der er heller ikke tilstrækkelige sikkerhedsdata om, hvordan dette vil påvirke gravide personer.

figur 3: Begrebet Fostersmerter spiller en rolle i mange Abortbestemmelser

forbud mod abortmetoder, der anvendes senere i graviditeten

næsten alle aborter, der udføres ved 21 uger, udføres ved en udvidelse og evakuering (D&E) procedure (93-95% pr. Dette indebærer udvidelse af livmoderhalsen og evakuering af graviditetsvævet ved hjælp af pincet, med eller uden sugning. D&Es kan udføres sikkert op til mindst 28 ugers svangerskabsalder, og sammenlignet med deres alternativ til induktion af arbejdskraft har det vist sig at være hurtigere og resultere i færre komplikationer; yderligere foretrækker mange kvinder kirurgisk behandling, da de vil blive bedøvet og ikke behøver at gennemgå fødsel og fødsel af fosteret.

flere stater har forsøgt at forbyde d&e-procedurer, hvilket ville begrænse, hvordan udbydere er i stand til at udføre aborter senere i graviditeten. I øjeblikket har Mississippi og vest Virginia vedtaget d&e forbud, mens forbud midlertidigt pålægges i 6 stater, og over 25 stater har forsøgt at vedtage sådan lovgivning. 20 stater forbyder udvidelse og ekstraktioner (D&HS), en sjældent anvendt abortprocedure, også kaldet en intakt D&E eller en “delvis fødselsabort” af politikere (Appendiks). I alt har 21 stater vedtaget forbud mod abortmetoder, der anvendes senere i graviditeten (figur 4).

figur 4: Mange stater forbyder visse abortprocedurer, der anvendes senere i graviditeten

ud over svangerskabsaldergrænser og metodeforbud, der anvendes til aborter senere i graviditeten, er det vigtigt at huske, at disse aborter også er underlagt de samme regler, der gælder for aborter Tidligere i graviditeten, herunder obligatoriske ventetider og læge-og hospitalskrav.

forfatterne vil gerne anerkende Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) for hendes gennemgang af et tidligere udkast til dette faktaark.

Appendiks