hvad anæstesiologen skal vide før den Operative Procedure?

en åben klode opstår, når der er et brud i sclera eller hornhinde, normalt som et resultat af enten stump eller gennemtrængende traume. De største bekymringer i dette tilfælde inkluderer infektion af intraokulært indhold (endophthalmitis) og mulig udvisning af intraokulært indhold, hvilket kan forårsage forvrængning af okulær anatomi og synstab. Skaden fra stump krafttraume opstår normalt, hvor sclera er svagest: ved øjets limbus, indsættelsen af ekstraokulære muskler eller på tidligere steder af kirurgi/ skade. Penetrerende traumer kan være forbundet med højere endophthalmitis og kan være forbundet med et intraokulært fremmedlegeme (iofb). Afhængig af arten af IOFB kan fjernelse være nødvendig for at forhindre endophthalmitis, retinal detatchment og metallose.

åben globusskader kan også være forbundet med traumer til andre områder af kroppen. Sådanne tilknyttede traumer kan komplicere anæstetisk styring af åben klods reparation, og er nogle tilfælde, skal muligvis løses inden reparationen. Pædiatriske patienter med åben globusskader er muligvis ikke samarbejdsvillige eller kommunikative, således at en historie med skade og fysisk eksamen er ekstremt begrænset. Voksne patienter med åben globusskader kan have tilstande, der fører til traumer, der vanskeliggør kommunikation/ samarbejde, såsom stofforgiftning, delirium eller demens. Endelig bør øjenskader, der er uforenelige med påstået mekanisme, rejse mistanke om misbrug.

hvad er risikoen for forsinkelse for at få yderligere præoperative oplysninger?

risiko for forsinkelse er relateret til udviklingen af endophthalmitis og risiko for ekstrudering (eller hvis ekstrudering allerede er til stede, yderligere ekstrudering) af intraokulært indhold. Stigninger i intraokulært tryk (IOP) øger risikoen for udvisning af intraokulært indhold; disse stigninger kan forekomme ved hoste, anstrengelse, hypoksi, hypercarbia, acidose og klemning af lukkede øjne (såsom under gråd). Risici for endophthalmitis øges >24 timer efter skade.

Emergent: fuld mave-og / eller medikamentforgiftning, hvis den allerede findes, sandsynligvis stadig til stede.

haster: fuld mave og/eller stofforgiftning, hvis den eksisterer, kan stadig være til stede.

Valgfrit: N/A

præoperativ evaluering

medicinske tilstande, der er almindelige for traumer, såsom medikamentforgiftning, kan komplicere anæstetisk behandling. Tidspunkt for præsentation tillader muligvis ikke opløsning af akut forgiftning. Patienter med sameksisterende medicinske tilstande, der sætter dem i fare for fald, såsom cerebrovaskulær sygdom, diabetes, demens og gigt, kan have åben klode fra traumer.

forsinkelse af operationen kan indikeres, hvis andre livstruende tilstande eksisterer sammen og kræver prioritet i ledelsen. Dette kan ændres baseret på sandsynligheden for at genoprette nyttigt syn i det skadede øje.

hvad er konsekvenserne af co-eksisterende sygdom på perioperativ pleje?

perioperativ evaluering

håndtering af sameksisterende tilstande skal håndteres på en måde, der ligner enhver anden akut operation.

Perioperative risikoreduktionsstrategier

håndtering af sameksisterende tilstande skal håndteres på en måde, der ligner enhver anden akut operation. Forsinkelse bør drøftes med øjenlægen, da det kan øge risikoen for skade på øjet.

A. kardiovaskulær system

akutte/ustabile tilstande

sådanne tilstande kan udelukke styring af den åbne klode, indtil de ikke længere er livstruende for patienten.

baseline koronararteriesygdom eller hjertedysfunktion

mål for ledelse skal være i overensstemmelse med tidligere offentliggjorte retningslinjer vedrørende perioperativ pleje af patienten med hjertesygdom.

b. pulmonal

kronisk obstruktiv lungesygdom

undgåelse af hoste er vigtig for at undgå udvisning af okulært indhold inden lukning. Forebyggelse af hypoksi og hypercarbia er vigtig, da begge kan øge IOP sekundært til retinal venodilation.

reaktiv luftvejssygdom (astma)

undgåelse af hoste er vigtig for at undgå udvisning af okulært indhold inden lukning.

c. nyre-GI

håndtering af nyre-og leverinsufficiens bør være i overensstemmelse med tidligere offentliggjorte retningslinjer.

D. neurologisk

demens og / eller delirium kan være en risikofaktor for Fald, der fører til okulært traume. Dette kan gøre det vanskeligt at få en historie, fysisk eksamen eller patientsamarbejde. Ellers bør håndtering af neurologisk sygdom være i overensstemmelse med tidligere offentliggjorte retningslinjer.

e. Endokrine

håndtering af endokrine sygdomme bør være i overensstemmelse med tidligere offentliggjorte retningslinjer.

f. yderligere systemer / tilstande kan være bekymrende hos en patient, der gennemgår denne procedure, og er relevante for bedøvelsesplanen (f. eks. muskuloskeletale i ortopædiske procedurer, hæmatologisk hos en kræftpatient)

N/A

Hvad er patientens medicin, og hvordan skal de håndteres i den perioperative periode?

patienten kan muligvis ikke give en historie med alle medicin, der er taget, sekundært til allerede eksisterende tilstande (ekstremer i alder) eller forgiftning.

A. er der medicin, der ofte ses hos patienter, der gennemgår denne procedure, og for hvilke skal der være større bekymring?

dette kan omfatte medicin, der er specifikke for sygdomme forbundet med kirurgi. Patienter på antikoagulantia kan have livstruende blødning sekundært til deres traume; dette skal muligvis løses inden deres øjenskader. Patienter, hvis traume er et resultat af forgiftning, kan stadig være under påvirkning af eller trække sig tilbage fra deres rusmidler. En skærm for misbrugsmedicin kan være nødvendig, hvis patienten ikke er i stand til at samarbejde.

b. Hvad skal anbefales med hensyn til fortsættelse af medicin, der tages kronisk?

fortsættelse af præoperativ medicin vil være betinget af sameksisterende tilstande såsom andet traume.

C. lateks allergi – hvis patienten har en følsomhed over for lateks (f.eks udslæt fra handsker, undertøj, etc.) versus anafylaktisk reaktion, forberede operationsstuen med lateks-fri produkter.

N / A

d. har patienten nogen antibiotiske allergier?

N / A

e. har patienten en historie med allergi over for anæstesi?

malign hypertermi

dokumenteret: undgå alle udløsningsmidler inklusive succinylcholin og inhalationsmidler:

• foreslået generel bedøvelsesplan

• sørg for, at MH-vogn er tilgængelig:

• familiehistorie eller risikofaktorer for MH

hvilke laboratorietests der skal opnås, og er alt blevet gennemgået?

laboratorieundersøgelser skal styres af patientens underliggende tilstand (såsom sameksisterende traumer til andre områder af kroppen) og eventuelle akutte forværringer af kroniske medicinske tilstande. Ud over en undersøgelse foretaget af øjenlægen kan andre billeddannelsesundersøgelser bruges til at bestemme omfanget af skade på øjet. Almindelige film kan afsløre iofb, mens CT-scanninger giver flere detaljer om iofb og deres placering, samt identificere andre skader på øjet. Ideelt opnås aksiale og koronale synspunkter, selv om dette vil kræve patientens evne til at samarbejde med omplacering og nakkefleksion. MR kræver ikke omplacering af patienten eller eksponering for ioniserende stråling og kan detektere radiolucent iofb; MR er kontraindiceret til jern iofb.

intraoperativ styring: Hvad er mulighederne for anæstetisk styring og hvordan man bestemmer den bedste teknik?

generel anæstesi til denne procedure giver kirurgen de mest ønskelige driftsbetingelser, da patientangst, manglende evne til at ligge fladt, Rus og ekstrem alder kan udelukke samarbejde. Bekymringen for patientens hoste eller opkastning under induktion/fremkomst samt tilstedeværelsen af alvorlige sameksisterende kroniske medicinske tilstande repræsenterer udfordringerne forbundet med denne teknik. Omvendt kan tilstrækkelig regionalbedøvelse være vanskelig at opnå og er ikke uden risiko. Tab af patientsamarbejde under proceduren kan udgøre en risiko for yderligere skade på øjet, herunder ekstrudering af okulært indhold. Typisk er MAC mere passende i mindre mere anterior globusskader, fordi disse reparationer er kortere, involverer mindre ubehag og kræver mindre manipulation af øjet. Men hos spædbørn og børn er generel anæstesi nødvendig for at sikre ideelle driftsforhold.

regionalbedøvelse

topisk anæstesi til kloden såvel som retrobulbar / peribulbar blok er blevet brugt sammen med MAC i nogle små serier som et alternativ til generel anæstesi. Topisk anæstesi giver ikke akinesis, og det er heller ikke tilstrækkeligt at stumpe alle kirurgiske stimuli. Bekymringen med regionalbedøvelse er en stigning i IOP, der fører til ekstrudering af intraokulært indhold sekundært til enten volumenet af lokalbedøvelse eller fra retrobulbar blødning efter injektion. Derudover kan traumatisk forvrængning af kloden og omgivende væv ændre anatomiske landemærker og ikke kun mindske chancen for en vellykket blok, men også øge risikoen for yderligere skade.

optimale driftsforhold, uanset tilfælde varighed og placering af kloden skade.

ulemper

induktion af generel anæstesi kan være mere kompliceret hos patienter med flere medicinske tilstande, hvor den største bekymring er en stigning i IOP. En sådan stigning kan skyldes hypoksi, hypercarbia, acidose, succinylcholin og laryngoskopi, som alle kan føre til udvisning af okulært indhold. Som et resultat skal man være meget opmærksom på at minimere disse triggere under anæstetisk induktion, vedligeholdelse og fremkomst. Derudover skal risiko-fordel-forholdet overvejes hos traumepatienten med fuld mave og mulig vanskelig luftvej.

hvilke smertestillende modaliteter kan udstede

Der er skrevet meget om brugen af succinylcholin som et muskelafslappende middel til hurtig sekvensinduktion. Stigningen i IOP efter administration af succinylcholin er typisk mild (6-9 mm Hg i 5-10 min) og synes ikke at være relateret til fascikulationer af ekstraokulære muskler. Derfor bør anvendelsen af succinylcholin til induktion baseres på et risk-benefit-forhold, der er specifikt for hver enkelt patientpræsentation. Den øgede IOP sekundær til laryngoskopi og intubation er imidlertid signifikant højere (selv ved brug af ikke-depolariserende muskelafslappende midler). Administration af medicin såsom deksmedetomidin, remifentanil eller alfentanil før intubation tjener til at sløve ikke kun denne effekt, men også sløve stigninger i hjertefrekvens og blodtryk som reaktion på intubation (hvilket kan være ønskeligt hos patienter med sameksisterende koronar eller cerebrovaskulær sygdom). Disse kortvirkende medicin har tendens til at være godt tolereret hæmodynamisk. Hvis der i stedet vælges et hurtigtvirkende ikke-depolariserende muskelafslappende middel, skal der stadig foretages indkvartering for stigningen i IOP sekundært til laryngoskopi og intubation. Med tilgængeligheden af Sugammadeks har brugen af rocuronium, selv i tilfælde af kort varighed (EUA i øjet for mistanke om åben globusskade), undgået behovet for succinylcholin, da reversering fra en tæt nondepolariserende blok kan opnås på 3-5 minutter. Remifentanil (4 mcg/kg) kan anvendes sammen med propofol for at opnå en hurtig sekvensinduktion af kort varighed.

luftvejsproblemer

en patient med fuld mave kræver et endotrakealt rør for at sikre luftvejen. I fravær af en fuld mave a laryngeal-maske luftvej kan anvendes, men kontrolleret ventilation kan stadig være nødvendig på grund af dybden af anæstesi/muskelafslapning, der kræves for et akinetisk øje. Under induktion skal der udvises ekstrem forsigtighed for at undgå at udøve tryk på øjet med masken, hvilket kan føre til ekstrudering af okulært indhold. En hurtig sekvensinduktion kan undgå denne risiko. Hoste og belastning bør undgås under fremkomsten; hos patienter uden fuld mave kan en dyb ekstubation være gavnlig.

Overvåget anæstesipleje

fordele

induktion og fremkomst er kortere, forudsat at der ikke er nogen komplikationer.

ulemper

kræver patientsamarbejde og tilstrækkelig lokalbedøvelse. Patienter kan stadig opleve mildt ubehag, hvilket gør et ubevægeligt kirurgisk felt vanskeligt at opnå. Forkert vurdering af dybden af anæstesi og tab af patientsamarbejde er blandt de mest bekymrende risici, da luftvejsadgang kan være vanskelig at opnå hurtigt. Utilstrækkelig sedation samt redningsluftvejsmanøvrer (maskeventilation) kan forårsage hoste/belastning, hvilket igen kan forårsage udvisning af okulært indhold.

andre problemer

brugen af MAC til den åbne klode er kontroversiel; der findes små case-serier i litteraturen. Nogle af disse serier udelukker patienter med sameksisterende medicinske tilstande, fuld mave og angst. Ingen plan for MAC bør mangle en plan for konvertering til generel anæstesi; patientvalg er ekstremt vigtigt. MAC er bedst egnet til korte procedurer og enkle, små, forreste okulære sår.

hvad er forfatterens foretrukne metode til anæstesi teknik og hvorfor?

da stort set alle spædbørn og små børn vil give udfordringer med at holde stille, er generel anæstesi den foretrukne metode. Induktion er med en hurtig sekvensintubation, der involverer lidokain (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) og rocuronium (1 mg/kg). Vedligeholdelse af anæstesi er med luft, ilt og sevofluran. Analgetika såsom acetaminophen og opioider administreres både til intraoperativ og postoperativ smerte. Ondansetron (0.1 mg/kg) og deksamethason (8 mg) administreres til profylaktisk PONV. Hvis der er 3 ud af 4 ryk, er reversering af neuromuskulær blokade med neostigmin og atropin, eller hvis proceduren er af kort varighed, og den neuromuskulære blok er tæt (fravær af et tog på 4), administreres sugammadeks. Når patienten er tilstrækkeligt vendt fra den neuromuskulære blokade, og patienten trækker vejret spontant, suges patientens mave og oropharynks, og patienten ekstruberes dybt og vendes på deres side. Hvis Sugammadeks ikke er tilgængelig, kan en hurtig sekvensinduktion af kort varighed opnås med propofol (2-4 mg/kg) og remifentanil (4 mcg/kg).

hvilke profylaktiske antibiotika skal administreres?

profylaktiske antibiotika bør dække et bredt spektrum af bakterier og give tilstrækkelig okulær penetration. Dækningen skal omfatte Bacillus sp., koagulase – negativ stafylokokker og streptokokker. Blandt de mest almindelige behandlinger er vancomycin og ceftasidim (eller ciprofloksin hos penicillinallergiske patienter). Yderligere dækning kan afhænge af mekanismen for skade (dvs., landlige omgivelser).

Hvad skal jeg vide om den kirurgiske teknik for at optimere min bedøvelsespleje?

nogle komplicerede øjenskader kan først repareres med en primær lukning efterfulgt af en forsinket omfattende reparation. I nogle tilfælde kan der foretages en omfattende reparation på skadetidspunktet. Sådanne tilfælde omfatter fjernelse af en traumatisk grå stær, vitrektomi og/eller scleral buckling. For at bestemme omfanget af patientens reparation ved indledende præsentation og forventet længde af proceduren er kommunikation med kirurgen vigtig. I nogle tilfælde, indledende eksamen afslører muligvis ikke omfanget af skade, og beslutningstagning skal ske intraoperativt.

Hvad kan jeg gøre intraoperativt for at hjælpe kirurgen og optimere patientplejen?

for patienten under generel anæstesi kan dyb anæstesi og / eller muskelafslapning være påkrævet for et ubevægeligt felt. For patienten under sedation er patientsamarbejde afgørende for at nå dette mål.

hvad er de mest almindelige intraoperative komplikationer, og hvordan kan de undgås/behandles?

enhver patientreaktion, der øger IOP, kan risikere udvisning af okulært indhold i en åben klode. Af denne grund er det vigtigt at undgå intraoperativ hoste eller anstrengelse, uanset om der anvendes generel anæstesi eller sedation.

hjertekomplikationer

den okulære-kardiale refleks kan forekomme med tryk på eller manipulation af øjet (især trækkraft på de ekstraokulære muskler). En retrobulbar blok kan også udløse denne refleks. Den mest almindelige manifestation af denne refleks er bradykardi medieret af vagusnerven. Imidlertid kan junctionelle rytmer, bigeminy eller endda sinusarrest ses. Hvis refleksen opstår som reaktion på en kirurgisk stimulus, skal kirurgen straks underrettes, da ophør af stimulus kan lindre dysrytmi. Hvis det ikke lykkes, skal en vagolytisk medicin, såsom atropin (10-20 mcg/kg IV) eller glycopyrrolat (10 mcg/kg) administreres.

a. hvis patienten er intuberet, er der særlige kriterier for ekstubation?

Nej.

b. postoperativ ledelse

hvilke smertestillende modaliteter kan jeg implementere?

postoperativ smerte bør være minimal til reparation af åbne klods skader. Multimodale analgetika, der involverer acetaminophen og NSAID ‘ er, hvis der ikke er kontraindikationer, kan anvendes.

hvilket niveau seng skarphed er passende?

sameksisterende akutte og kroniske tilstande vil bestemme skarpheden af postoperativ overvågning.

hvad er almindelige postoperative komplikationer og måder at forebygge og behandle dem på?

Endophthalmitis er den mest almindelige komplikation med lukning>24 timer efter skade, rettidig administration af antibiotika og fjernelse af intraokulære fremmedlegemer er vigtige for forebyggelse.

Hvad er beviset?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser DK. Anæstesi til oftalmisk kirurgi. I Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: Smiths anæstesi til spædbørn og børn. 8. udgave. Philadelpha: Elsevier Mosby; 2011.

(Dette er en god samlet gennemgang.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Open globe management. Comp Ofthal Opdatering 2007; 8: 111-24.

(god gennemgang af præoperativ vurdering og kirurgisk styring.)

regionalbedøvelse

Scott IU, McCabe CM, Flynn HV, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Lokalbedøvelse med intravenøs sedation til kirurgisk reparation af udvalgte åbne klods skader. Am J Ophthalmol 2002; 134: 707-11.

(undersøgelse af 218 patienter. I en retrospektiv undersøgelse havde 80 patienter generel anæstesi, og 140 patienter havde MAC. Patienter med MAC modtog enten en retrobulbar eller peribulbar blok. Patienter med MAC havde tendens til at have mindre, mere forreste okkulære sår.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. kombineret topisk anæstesi og sedation til åben globusskader hos udvalgte patienter. Oftalmologi 2003; 110:1555-9.

(en serie på 10 patienter. Kirurgens og patientens tilstand var let suboptimal. Patienter med skader mere end 5 mm posterior af limbus, fuld mave, angst/usamarbejdsevne og ASA 3 eller derover blev udelukket.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Foreløbig erfaring med kombineret Per-og retrobulbar blok i kirurgi for gennemtrængende øjenskader. EUR J Anaesth 2003;20: 478.

(tyve patienter i en prospektiv undersøgelse. Patienterne var NPO uden øjenskader >8 mm eller >4 mm bagud fra limbus.)

generel anæstesi

Chidiac EJ, Raiskin AO. Succinylcholin og det åbne øje. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(god gennemgang vedrørende fysiologi og behandling.)

J. Virkning af præmedicinering af deksmedetomidin på det intraokulære tryk ændres efter succinylcholin og intubation. Br J Anaesth 2008; 100: 485-9.

(fyrre patienter fik 0,6 mcg/kg over 10 minutters præmedicinering.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Vong E, tygge P. effekt af remifentanil sammenlignet med fentanyl på intraokulært tryk efter succinylcholin og trakeal intubation. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(hos 45 patienter blev remifentanil 1 mcg/kg sammenlignet med placebo og fentanyl 2 mcg/kg. Fentanyl viste sig ikke at være effektivt.)